Download - PPT ARDS
Kelomok 3Jurnal ARDS Erik Dwi Yantari (2011.02.013)
Fendi Valentine F.A. (2011.02.015)
Galih Aji Zakaria (2011.02.016)
Grenda Aprilyawan (2011.02.017)
Hadi Nur Effendi (2011.02.018)
Nita Aprilia (2011.02.026)
Riyan Dwi P.(2011.02.033)
Saeful Bahri (2011.02.034)
Sandra Sari A. (2011.02.035)
Sheilla Citra Olivia P. (2011.02.036)
Penggunaan Ventilasi Mekanis Invasif Pada Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Yusup Subagio Susanto, Fitrie Rahayu SariDepartemen Pulmonologi danIlmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret,Rumah Sakit Moewardi, Surakarta.
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah salah satu penyakit paru akut yang memerlukan perawatan di intensive care unit (ICU) dengan angka kematian yang tinggi yaitu mencapai 60%. Tidak ada tindakan yang spesifik untuk mencegah kejadian ALI (Acute Lung Injury)/ARDS meskipun faktor risiko sudah diidentifikasi sebelumnya, yang harus diperhatikan faktor risiko berkembang menjadi ARDS antara lain mencegah kejadian trauma, pencegahan infeksi nosokomial, aspirasi, dan terapi anti mikroba yang adekuat terhadapinfeksi. Pendekatan penggunaan ventilasi mekanis pasien ARDS masih kontroversial. American European ConcencusConference Committee (AECC) merekomendasikanpembatasan volume tidal, positive end expiratory pressur (PEEP) dan hiperkapnea.
Abstrak
Estimasi insidensi ARDS di Amerika Serikatsebesar 100.000-150.000 jumlah pendudukper tahun (1996). Dahulu ARDS memiliki banyak nama lain seperti wet lung, shock lung, leaky-capillary pulmonary edemadan adult respiratory distress syndrome.Tidak ada tindakan yang spesifik untukmencegah kejadian ARDS meskipun faktorrisiko sudah diidentifikasi sebelumnya.
Pendahuluan
ARDS pertama kali dikemukakan olehAsbaugh dkk (1967) sebagai hipoksemia berat yangonsetnya akut, infiltrat bilateral yang difus pada fototoraks dan penurunan compliance atau daya regangparu.3,4
American European Concencus Conference Committee (AECC)pada tahun 1994 merekomendasikan definisi ARDS, yaitu sekumpulan gejala dan tanda yang terdiri dari empat komponen pada tabel (1)
definisi
Faktor resiko
Pendekatan dalam penggunaan model ventilasimekanis pada pasien ARDS masih kontroversial.Penggunaan ventilator mekanis pada ARDS perludiketahui aspek fisiologi ventilasi mekanis, kapasitasresidu fungsional, gerakan diapragma, resistensi paru,pengaruh intermittent positif pressure ventilation (IPPV)terhadap hemodinamik, pengaruh IPPV terhadaphubungan ventilasi-perfusi dan pertukaran gas.
Penggunaan Ventilasi Mekanis Invasif pada ARDS
Aspek fisiologis ventilasi mekanis Tindakan dalam mempertahankan ventilasi padakeadaan pernapasan tidak adekuat yaitu denganmenimbulkan suatu peninggian perbedaan tekanansecara intermiten maka diperlukan pemakaian ventilasimekanis yang disetting pada intermittent positifpressure ventilation (IPPV).10-12 Pernapasan spontannormal, kontraksi otot pernapasan menimbulkanperbedaan tekanan antara ruang pleura dan jalannapas, perbedaan ini cukup untuk mengatasi elasticrecoil paru, resistensi gesekan dan elastisitas dindingdada dan memberikan sejumlah volume yang sama.
Kapasitas residu fungsional (KRF)Kapasitas residual fungsional (KRF) adalah volumeudara yang tetap berada di dalam paru pada akhir ekspirasi tidal normal karena tidak ada otot pernapasan yang berkontraksi pada saat ekspirasi. Kapasitas residu fungsional (KRF) mencerminkan titik keseimbangan antara daya rekoil elastis paru yangmenarik ke arah dalam dan rekoil elastis dinding dadayang menarik keluar. Kegagalan ventilasi biasanya disertai penurunanKRF seperti pada atelektasis, konsolidasi yang dapatmenyebabkan penurunan complience paru dan dindingdada dimana tindakannya adalah denganmengembangkan alveoli.14,15 Kapasitas residufungsional berisi 1/3 cadangan total O2 (1-2,3 liter)dan merupakan penyangga ventilasi alveolar dalampertukaran gas sehingga memperkecil fluktuasikomposisi gas alveolar yang terjadi selamapernapasan
Gerakan DiagframaPasien dengan posisi telentang (supine), organdi dalam rongga abdomen akan merata seperti sifatdari air, sehingga tekanan pada diafragma posteriorlebih besar. Ventilasi mekanis dengan tekanan positifyang besar ini akan melawan tekanan intratoraks,sehingga pada awal inspirasi udara akan lebih banyakke anterior dan pada akhir inspirasi, bagian posterior juga akan mengembang
sehingga distribusi udara lebih merata
Resistensi paruVolume paru penting pada resistensi jalan napas,volume paru akan menurun bila resistensi meningkat.pada volume paru yang rendah, jalan napas kecil akantertutup total, terutama di basal paru karenapengembangan paru kurang baik.14 Pasien denganresistensi jalan napas meningkat akan bernapasdengan volume napas cukup besar.14Kontraksi otot polos bronkial akan memendekkanjalan napas tetapi meningkatkan resistensi. Ventilasimekanis IPPV pada resistensi paru di setting padaflow rate yang cepat akan dapat mempercepat waktuinspirasi sehingga akan mempengaruhi resistensi aliranudara.9,12,13
Pengaruh Intermittent Positive Pressure Ventilation(IPPV) terhadap hemodinamikPemberian IPPV saat inspirasi timbul tekananpositif pada jalan napas sedangkan pada pernapasanspontan terjadi tekanan negatif di ruang pleura makatekanan intratorakal pada IPPV akan lebih besardibandingkan pernapasan spontan.9,12 Penderitadengan paru normal, peninggian tekanan intratorakalakan menimbulkan penurunan pengisian curah jantungkiri dan kanan, tergantung pada volume darah danvenous return.9 Jantung kiri terjadi perbedaan tekananaorta intratorakal dan ekstratorakal menyebabkanpenurunan afterload sehingga pada keadaanhiperdinamik bila terdapat gagal jantung pemberianIPPV sangat bermanfaat
Pengaruh Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) terhadap hubungan ventilasi-perfusi (V/Q) dan pertukaran gas
Pertukaran gas yang normal tergantung pada hubungan antara udara (ventilasi-alveolar/VA) dan aliran darah (perfusi/Q). Rasio ventilasi perfusi yang ideal (V/Q) adalah 1:1, keadaan normal, tekanan arteri pulmonalis akan menjadi rendah akibat pengaruh gravitasi sehingga menyebabkan aliran darah paru bagian atas sedikit (V/Q tinggi), sedangkan aliran darah paru bagian basal lebih banyak (V/Q rendah). Metode IPPV pada pasien posisi terlentang, distribusi udara inspirasi lebih merata dibandingkan dengan pernapasan spontan.9,12,13,15
Ventilasi volume tidal rendah
Volume tidal merupakan volume udara yangdihantarkan oleh ventilasi mekanis setiap sekalibernapas. Umumnya diatur antara 5-15 ml/kgBB,tergantung compliance, resistensi dan jenis kelainanparu. Pemakaian volume tidal rendah pada pasienARDS mentoleransi terjadinya hiperkapnea denganmembiarkan PaCO2 tinggi > 45 mmHg, tetapi PaO2normal dengan cara menurunkan volume tidal yaitu 4-6 mL/kgBB yang ini bertujuan menghindari terjadinyabarotrauma.18
Positive End Expiratory Pressure (PEEP) tinggi
Asbaugh dkk (1967) memperkenalkanpenggunaan Positive end expiratory pressure (PEEP)sebagai model ventilasi mekanis untuk mengatasihipoksemia refrakter pada pasien ARDS dan mencegahkerusakan paru akibat pembukaan dan penutupanbronkiolus dan alveolus yang berulang sehinggamencegah kolaps paru saat akhir ekspirasi.21-24 Positiveend expiratory pressure (PEEP) merupakan komponenpenting ventilasi mekanis pada ARDS yang di settingpada 5-12 cm H2O.12,18
PENDEKATAN TERAPI TERKINI UNTUK ARDS
Pendekatan terapi terkini untuk ARDS adalah meliputi perawatan suportif, bantuan ventilator dan terapi farmakologis.21 Prinsip umum perawatan suportif bagi pasien ARDS dengan atau tanpa multiple organ dysfungsi syndrome (MODS) meliputi:21- Pengidentifikasian dan terapi penyebab dasarARDS.- Menghindari cedera paru sekunder misalnyaaspirasi, barotrauma, infeksi nosokomial atautoksisitas oksigen.- Mempertahankan penghantaran oksigen yangadekuat ke end-organ dengan cara meminimalkanangka metabolik.- Mengoptimalkan fungsi kardiovaskuler sertakeseimbangan cairan tubuh.- Dukungan nutrisi.
KESIMPULAN
1. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah sekumpulan gejala dan tanda yang terdiri dariempat komponen yaitu: gagal napas akut,perbandingan antara PaO2/FiO2 <300 mmHg untukALI dan <200 mmHg untuk ARDS, terdapat gambaran infiltrat alveolar bilateral yang sesuai dengan gambaran edema paru pada foto toraks dan tidak ada hipertensi atrium kiri serta tekanan kapiler wedge paru <18 mmHg.2. Prinsip pengaturan ventilator untuk pasien ARDS
meliputi:-Volume tidal rendah (4-6 mL/kgBB).-Positive end expiratory pressure (PEEP)yang adekuat, untuk memberikan oksigenasiadekuat (PaO2 > 60 mmHg) dengan tingkatFiO2 aman.-Menghindari barotrauma (tekanan salurannapas <35cmH2O atau di bawah titik refleksidari kurva pressure-volume).-Menyesuaikan rasio I:E (lebih tinggi ataukebalikan rasio waktu inspirasi terhadapekspirasi dan hiperkapniayang diperbolehkan).
SEKIAN TERIMAKASIH