PANDUAN PRAKTEK KLINIS“BEDAH”

APENDISITIS AKUT

Definisi :Proses keradangan akut pada usus buntu.

Patofisiologi :Ada 2 hepotesa yang diajukan :

a. Adanya kotoran (tinja-fekolit), biji-bijian lain yang terperangkap dalam lumen dan

kemudian menimbulkan keradangan. (obstruksi apendikuler).

b. Hematogen dari proses infeksi di luar usu buntu (tampak serosa lebih merah dari pada

mukosa).

Gejala Klinis :1. Sering dimulai dengan nyeri di daerah epigastrium. Setelah beberapa jam, nyeri

berpindah dan menetap di fosa iliaka kanan.

2. Gejala ini disusul dengan anoreksia, mual dan muntah – muntah.

3. Suhu badan sub febril 37.5 – 38.5C, sampai terjadi penyulit dimana suhu badan akan

meningkat sampai 40C.

Diagnosis:Diagnosis ditegakkan berdsarkan klinis, rasa tidak nyaman seluruh perut terutama di

epigastrum yang kemudian menjadi nyeri menetap di titik Mc Burney, panas badan

meningkat kadang disertai muntah (+).

Colok dubur nyeri jam 9-11.

Indikasi Operasi :

Apendisitis akut

Periapendikuler infiltrat

Apendisitis perforate

Diagnosis Banding : Batu ureter kanan.

Kelainan ginekologik.

Tumor sekum.

Crohn’s disease.

Kehamilan ektopik terganggu.

Colitis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG :Laboratorium rutin dan urine lengkap (untuk wanita ditambahkan PPT)

USG abdomen (tidak rutin)

Algoritma :

Tehnik Operasi :Apendektomi :

1. Penderita dalam posisi terlentang, ahli bedah dalam general anestesi. Dilakukan tindakan

aseptik dan antiseptik pada seluruh abdomen dan dada bagian bawah, kemudian lapangan

operasi dipersempit dengan doek steril.

2. Dilakukan insisi dengan darah oblik melalui titik Mc.Burney tegak lurus antara SIAS dan

umbilikus (irisan Gridiron), irisan lain yang dapat dilakukan adalah insisi traversal dan

paramedian.

3. Irisan diperdalam dengmemotong lemak mencapai aponeurosis muskulus oblikus

abdominis Ekternus (MOE)

4. MOE dibuka sedikit dengan skalpel searah dengan seratnya, kemudian diperlebar ke

lateral dan ke medial dengan pertolongan pinset anatomi. Pengait luka tumpul dipasang di

bawah MOE, tampak di bawah MOE muskulus Oblikus Internus (MOI)

5. MOI, kemudian dibuka secara tumpul dengan gunting atau klem arteri searah dengan

seratnya sampai tampak lemak peritoneum, dengan haak LangenBack otot dipisahkan.

Pengait dipasang di bawah muskulus tranversus abdominis.

6. Peritoneum yang berwarna putih dipegang dengan menggunakan 2 pinset bedah dan

dibuka dengan gunting, perhatikan apa yang keluar pus, udara atau cairan lain (darah,

feses dll) periksa kultur dan tes kepekaan kuman dari cairan yang keluar tsb. Kemudian

pengait luka diletakkan di bawah peritonium.

7. Kemudian sekum (yang berwarna putih, memilikitanca koli dan haustra) dicari dan

diluksir. Apendiks yang basisnya terletak pada pertemuan tiga taenia mempunyai

bermacam – macam posisi antara lain antesekal, retrosekal, anteileal dan pelvinal.

8. Setelah ditemukan sekum dipegang dengan darm pinset dan ditarik keluar, dengan kassa

basah sekum dikeluarkan kearah mediokaudal, sekum yang telah keluar dipegang oleh

asisten dengan ibu jari berada di atas.

9. Mesenterium dengan ujung spendiks di pegang dengan klem Kocher kemudian

mesoapendiks di klem potong dan diligasi berturut – turut sampai pada basis apendiks

dengan menggunakan benang suter 3/0.

10. Pangkal apendiks di crush dengan apendiks klem kocher dan pada bekas crush tersebut

diikat dengan sutera No. 00 – 2 ikatan

11. Dibagian distal dari ikatan diklem dengan kocher dan diantara klem kocher dan ikatan

tersebut apendiks dipotong dengan pisau yang telah diolesi betadine, ujung sisa apendiks

digosok betadine.

12. Sekum dimasukkan ke dalam rongga perut.13. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Pada kasus perforasi dapat dipasang drain sub

facial.

Komplikasi Operasi :Durante operasi : perdarahan intra peritoneal, dinding perut, robekan sekum atau usus lain.

Pasca bedah dini : perdarahan, infeksi, hematom, parlitik ileus, peritonitis, fistel usus, abses

intraperitoneal.

Pasca bedah lanjut : obstruksi usus jeratan, hernia sikatrikalis.

Mortalitas :0.1 % jika apendiks tidak perforasi.

15 % jika telah terjadi perforasi.

Kematian tersaring karena sepsis, emboli paru atau aspirasi.

Perawatan Pasca Bedah :Pada hari operasi penderita diberi infus menurut kebutuhan sehari kurang lebih 2 sampai 3

liter cairan Ringer laktat dan dekstrosa.

Pada apendisitis tanpa perforasi : Antibiotika diberikan hanya 1x24 jam.

Pada apendisitis dengan perforasi : Antibiotika diberikan hingga jika gejala klinis infeksi reda

dan laboratorium normal. (sesuai kultur kuman). Mobilisasi secepatnya setelah penderita

sadar dengan menggerakkan kaki, miring kekiri dan kanan bergantian dan duduk. Penderita

boleh jalan pada hari pertama pasca bedah. Pemberian makanan peroral dimulai dengan

memberi minum sedikit – sedikit (50cc) tiap jam apabila sudah ada aktivitas usus yaitu

adanya flatdan bising usus. Bilamana dengan pemberian minum bebas penderita tidak

kembung maka pemberian makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima

sampai hari ketujuh paca bedah.

Follow-UpKondisi luka, kondisi abdomen, berta kondisi klinis penderita secara keseluruhan.

HERNIA INGUALIS

Definisi :Benjolan di daerah inguinal dan dinding depan abdomen yang masih bisa dimasukkan

kedalam cavum abdomen.

Kadang benjolan tidak bisa dimasukkan ke cavum abdomen disertai tanda – tanda obstruksi

seperti muntah, tidak bisa BAB, serta nyeri.

Batasan :Penonjolan abnormal dari jaringan atau organ intra abdominal (sebagian atau seluruhnya)

melalui lubang atau defek dinding abdomen.

Hernia inguinalis lateralis (=indirekta) keluar melalui anulus internus menunju ke kanalis

inguinalis – anulus eksternus dan keluar ke dalam kantong zakar (ICD 550)

Hasselbach menuju anulus eksternus; sedang hernia femoralis, kantong melalui anulus

femoralis menuju fossa ovalis.

Patofisiologi :Hernia inguinalis indirekta sebagian besar mempunyai dasar kongenital karena penonjolan

dari prosesus vaginalis peritonei.

Hernia inguinalis direkta dan hernia femoralis merupakan hernia didapat (acquisita).

Hernia femoralis lebih banyak dijumpai pada wanita karena perubahan fisik dan biokemis

yang terjadi waktu hamil.

Setiap kondisi yang menyebabkan kenaikan tekanan intra abdominal memegang peranan

untuk timbulnya dan membesarnya hernia.

Gejala Klinis :Benjolan daerah inguinal yang timbul bila penderita berdiri atau mengejan dan dapat masuk

kembali bila penderita berbaring.

Sebagian besar tidak memberikan keluhan

Bila isi hernia tidak dapat masuk kembali disebut hernia irreponibilis

Bila terjadi penjepitan isi hernia oleh anulus dan timbul gangguan pasase isi usus dan atau

gangguan veskularisasi disebut hernia inkaserata.

Indikasi Banding :

Hidrokel testis

Tumor testis

Orchitis

Tarsio testis

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan punjang diperlukan untuk faktor penentu terjadinya hernia RO-thorax : COPD –

USG : adalah BPH

Tehnik operasi Herniotomi – Herniorafi LinchtensteinHernia inguinalis lateralis dan medialis :

1. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal anestesi atau anestesi

lokal.

2. Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum

3. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus Abdominis

Eksternus)

4. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam

5. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita dan kantong

hernia diidentifikasi.

6. Isi hernia dimasukkan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara tajam dan tumpul

sampai anulus internus.

7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium, dilanjutkan dengn herniotomi.

8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengernioplasty dengan mesh.

9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Komplikasi operasi :

Perdarahan

Infeksi luka operasi

Cedera usus

Cedera kantong kemih

Cedera vesdeferen

Cedera testis,orra sarchitis, atropi testis

Cedera saraf intra inguinal, ilia hipogastrik atau genota femral

Mortalitas :Tergantung keadaan hernia : repombilis atau strangulata, kondisi dan penyakit penyerta

Perawatan Pasca Operasi :Paska bedah penderita dirawat dan diobservasi kemungkinan komplikasi berupa perdarahan

dan hematoma pada daerah operasi.

Follow-up :Pasien disarankan tidak berolah raga berat atau mengangkat benda berat selama 6 – 8 minggu

untuk mencegah kekambuhan.

BATU EMPEDU

Difinisi :Terdapatnya batu dalam kantung empedu dan atau dalam saluran empedu.

Patofisiologi :80% batu empedu terdiri dari kolesterol. Kolesterol tidak larut dalam air. Kelarutan kolesterol

dalam cairan empedu dipengaruhi asam empedu dan fosfolipid. bilamana karena suatu hal

terjadi gangguan keseimbangan (empedu litogenik) dan terbentuk batu empedu (segitiga

“SMALL”).

Penyakit batu empedu dipengaruhi beberapa faktor :

- Hormon, terutama estrogen dan progesteron

- Nutrisi dan obat-obatan

- Kehamilan

- Adipositas

Epidemiologi :- Lebih banyak dijumpai pada wanita dengan perbandingan 2:1 dengan pria (Female)

- Lebih sering pada orang yang gemuk (Fat)

- Bertambah dengan tambahnya usia (Forty)

- Lebih banyak pada multipara (fertile)

- Lebih banyak pada orang – orang dengan diet tinggi kalori dan obat – obatan tetentu

(Food)

- Sering memberi gejala – gejala saluran cerna (Flatulen)

Gejala Klinis :Kurang lebih 10% penderita batu empedu bersifat asimtomatik.

Gejala – gejala yang dapat timbul :

- Nyeri (60%)

Bersifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium kanan menjalar ke bahu

kanan.

Nyeri ini sering timbul karena rangsangan makanan berlemak.

Nyeri dapat terus, bila terjadi penyumbatan atau keradangan.

- Demam

Timbul bila terjadi keradangan. Sering disertai menggigil- Ikterus

Ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat saluran empedu utama (duktus

hepatikus/koledokus)

- Pemeriksaan fisik :

- Bila terjadi penyumbatan duktus sistikuitus atau kolesistitis dijumpai nyeri tekan

hipokondrium kanan, terutama pada waktu penderita menarik napas dalam (MURPHY’S

SIGN)

Pemeriksaan dan diagnosis :1. Laboratorium

2. Ultrasonografi

3. Kolesistografi oral

4. Pemeriksaan khusus pada ikterus obstruksi :

- Kolangiografi perkutan transhepatik (PTC)

- “Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography” (ERCP)

- Computerized Tomography Scanning (CT Scan)

Diagnosis banding :- Gastritis

- Tukak peptik

- Pankreatitis

Pada ikterus obstruksi

- Kolangio karsinoma

- Karsinoma pankreas (sindroma Courvoisier)

Algoritma :cg

Penata Laksanaan :

- Batu kantong empedu : kolesistektomi (ICOPIM 5.511)- Disertai batu saluran empedu : kolesistektomi + koledokolitotomi (ICOPIM 5.513)

+ antibiotika profilaksis :

Ampisilin 1g.i.v. + aminoglikosida 60 mg. i.v.(1x) atau sefalosporin generasi III 1g

i.v.(1x), kombinasi dengan metronidazol 0,5 gr i.v (drip dalam 30 menit)

- Disertai keradangan (kolesistitis/kolangitis)

+ antibiotika terapi : kombinasi tripel antibiotika

o Ampisilin 3x1g/hari i.v

o Aminoglikosida 3x60 mg/hari i.v

o Metronidazol 3x0.5 gi.v (drip dalam 30 menit) atau antibiotika ganda

o Sefalosporin gen.III 3x1 gm/hari i.v. + metronidazol 3x1g/hari i.v

Tehnik Operasi :1. Insisi dinding anterior abdomen subcostal kanan, dapat juga insisi paramedian kanan.

2. Dilakukan eksplorasi untuk melihat adanya kelainan lain.

3. Klem fundus kantong dan didorong ke atas Hartmann-klem pouch dan ditarik ke bawah.

4. Dilakukan identifikasi dan isolasi arteri sistika dan duktus sistikus

5. Setelah dibebaskan dari jaringan sekitarnya diikat dengan sutera 00 dan dipotong

6. Kantong empedu dibebaskan dari hepar secara tajam dengan gunting dengan merawat

perdarahan secara cermat.

7. Evaluasi duktus koledokus – tak ada kelainan

8. Luka laparotomi ditutup.

Dapat juga dilakukan kolesistektomi secara retrograde, dimulai dari fundus ke arah Calot.

Perdarahan biasanya lebih banyak.

Komplikasi Operasi :

Cedera duktus koledokus

Cidera duodenum atau colon transversum

Fistel biliaris

Abses susdiafragma

Batu residual duktus biliaris

Mortalitas :Kurang dari 1%

Perawatan Pasca Operasi :Pasca operasi penderita dirawat di ruangan 3-4 hari, diobservasi komplikasi seperti nyeri

pasca operasi, gangguan motilitas usus. Setelah pasase usus baik penderita bisa mulai diet

per oral.

TUMOR JINAK PAYUDARA

Definisi :Tumor jinak ialah lesi jinak yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma.

Termasuk : Tumor jinak jaringan lunak mamma, lipoma, hemangioma mamma. Untuk

Mudahnya disini dimasukkan pula displasia mamma.

Tidak termasuk : Tumor jinak kulit mamma

Manifestasi Klinis :Tumor jinak mamma maupun tumor non neoplasma bemanifestasi sebagi :

1. Tumor pada mamma

2. Jaringn mamma yang padat dan noduler

3. Nyeri pada mamma.

Gambaran Klinis Khas :1. FIBROADENOMA MAMMA (ICD D24)

Tumor pada mamma yang

Timbul pada wanita muda, 15 – 30 tahun

Membesar sangat pelan, dalam tahunan

Bentuk bulat dan oral

Batas tegas

Tidak besar, 2-5 cm

Permukaan rata

Konsistensi padat kenyal

Sangat mobil dalam korpus mamma

Tidak ada tanda invasi atau metastase

Dapat single atau multiple

>4 cm diperlukan FNA untuk menyingkirkan kemungkinan tumor filodes

2. TUMOR FILODES (ICD D24)Tumor pada mamma yang

Bentuk bulat atau oval

Batas tegas

Besar > 5cm

Permukaan dapat berbenjol – benjol Tidak melekat dengan kulit

mammaatau m.pektoral sangat mobil dalam korpus

Tidak ada tanda invasi atau metastase

Vena subkutan melebar

3. DISPLASIA MAMMA (ICD N23) ada 3 varian :1) Tanpa tumor yang jelas

Keluhan nyeri pada mamma yang siklus sesuai dengan siklus menstruasinyeri pada mamma pra menstrusai dan menghilang setelah menstruasi.

Jaringan mamma padat, menyeluruh atau segmental, uni atau bilateral,noduler (Fibrosklerosis, ICD 610.2) mengeras (Fibrosklerosis, ICD 610.3)

2) Berbentuk tumor

a. Kista : dapat uni atau bilateral

Kista berisi cairan serous atau keruh

Singel (Kista mamma singel, ICD N.60.0)

Multiple (Kista mamma multipel, ICD N.60.3)

b. Tumor padat

Bentuk tidak teratur

Bentuk tidak tegas

Sering multipel dan bilateral

Tumor padat ini sering sukar dibedakan dengan kanker mamma

c. Bentuk campuran padat

Mamma padat noduler disertai tumor baik yang kistus maupun yang padat.

4. HIPERTROFI MAMMA (ICD N62).a. Mamma membesar jauh melebihi ukuran normal untuk orang lain.

b. Kelainan dapat uni atau bilateral

c. Dapat ditemukan pada :

1)

2)

Bayi : disebut Hipertrofi mamma neonatorium

Anak – anak : disebut Hipertrofi mamma pre-pubertal

3) Laki – laki : disebut Ginekomasti

5. CAIRAN PUTTING SUSU (NIPPLE DISCHARGE).Cairan yang keluar spontan dari uting susu diluar laktasi dapat disebabkan oelh :

1. Intraduktal papilloma

2. Displasia mamma

3. Mastitis

4. Kanker mamma

5. Galaktore

6. Trauma,dll

Indikasi Operasi :Lesi jinak yang memberikan keluhan atau tidak berhasil dengan terapi konservasi

Diagnosis Banding Tumor Jinak Payudara :

Karsinoma payudara

Displasis mamma

Hipertrofi mamma

Pemeriksaan Penunjang :Bila pemeriksaan klinis jelas suatu tumor jinak, pemeriksaan penunjang klinis (triple

diagnostic) dikerjakan bila diperlukan, tergantung kepada ada atau tidaknya faktor resiko

pada penderita (usia, riwayat keluarga, tumor payudara multipel atau residif)

Imaging : USG mamma, mammografi kdang – kadang MRI payudara

Sitologi atau histopatlogi ; FNA, imprint sitologi dari cairan putting susu, core biopsyatau open biops.

Algoritma dan Prosedur :

Tehnik Operasi :1. Dengan pembiusan general, punggung penderita diganjal bantal tipis, sendi bahu

diabduksikan ke arah kranial.

2. Lokasi tumor ditandai dengan spidol/tinta.

3. Desinfeksi lapangan operasi (dibawah klavikula), midsternal, linea aksilaris posterior,

sela iga ke ‘/clan 8, dengan larutan desinfektan povidone iodine 105.

4. Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril. Bila memungkinkan insisi dikerjakan

sirkumareolar, tetapi bila lokasi tumor cukup jauh dari areola(>4cm), maka insisi

dikerjakan diatas tumor sesuai dengan garis Langer atau diletakkan pada daerah – daerah

yang tersembunyi.

5. Untuk isisi sirkumareolar maka putting susu dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari,

dilakukan marker insisi. Dengan pisau dilakukan insisi periareolar sampai fasia

superfisialis subkutan.

6. Flap kulit diangkat keatas dengan bantuan hak tajam, dengan gunting dilakukan

undermining sepanjang fasia superfisial kearah lokasi tumor.

7. Rawat perdarahan, lalu indentifikasi tumor

8. Jepit jaringan sekitar tumor pada 3 tempat dengn kocher, lalu dilakukan eksisi tumor

sesuai tuntunan kocher

9. Rawat perdarahan lagi, orientasi selururuh bed tumor lalu dipasang redon drain dengan

lubang di kuadran lateral bawah (bila menggunakan penrose drain, darin dikeluarkan di

garis insisi).

10. Jahit subkutan fat dengan plaint cat gut 3.0

11. Jahit luka dengan prolene 4.0

12. Luka operasi ditutup dengan kasa betadine

13. Dilakukan nggdressing luka operasi dengan tehnik suspensi payudara (BH buatan) tanpa

menggangg grakan sendi bahu.

Komplikasi operasi :a. Perdarahan : hemostasis y ang

terjadi

hematom.

b. Infeksi

kurang baik akan menyebabkan perdarahan dan

Mortalitas :Tidak ada

Perawatan Pasca Bedah :

Drain handschoen/penrose di angkat hari ke -2, drain continous dilepas bila produksi <10cc/24 jam

Jahitan diangkat pada hari ke 7-10 dilakukan aspirasi

Bila masih ada seroma dapat dilakukan aspirasi

Follow-Up :Pemeriksaan klinis 3-6 bulan pasca bedah, imaging kadang – kadang dilakukan terutama bila

ada tumor yang residif.

TUMOR GANAS PAYUDARA

Ruang Lingkup :Payudara adalah masa stroma dan perenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior

antara ICS II dan VI dan paresternal sampai dengan garis axilaris medius. Payudara mendapat

vaskularisasi utama dari cabang Mammaria interna, a. Torakoakromi a. Intalis dan cabang a.

Interkostalis 3,4,5.

KGB regional pad payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria

interna KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III. Level I adalah KGB yang

terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, Level II adalah KGB yang terletak

dibelakang m.pektoralis minor dan Level III adalah KGB yang terletak medial dari m.

pektoralis minor.

Disamping itu juga ada KGB interpektoral atau disebut Rotter.

Tumor pada payudara dibagi atas :

Tumor jinak : fibroadenoma, kista

Tumor ganas : invasif duktal, invasif lobular dan varian lainnya (mukoid, papiler,meduler, kribriform dll)

Keganasan insitu : insitu lobular, insitu duktal dan mikroinvasifSampai saat ini penyebab pasti kanker payudara, belum diketahui karena bersifat

multifaktoral.

Faktor resiko kanker payudara : Usia > 35 tahun

Menarche < 12 tahun menapouse > 55 tahun

Nullipara

Riwayat keluarga (orang tua, saudara kandung) dengan kanker payudara

Diagnosa kanker payudara ditegakkan dengan :

Diagnosa konfirmasi keganasan : pemeriksaan klinis, FNA & pencitraan (mamografi

dan/atau USG payudara. (triple diagnostic)

Diagnosa stadium kanker payudara : pemeriksaan klinis-laboratorium dan pencitraan

(foto toraks/paru – USG liver/abdomen – k/p bone scanning).

Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnostic mengalami ketidak sesuaianinterpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksan potong beku (bila ada fasilitas) atau

biopsi saja dulu untuk mengatasi jenis histopatologinya. Terapi berikutnya tergantung dari

hasil histopatologinya.

Indikasi Operasi :

Kanker payudara stadium dini (I,II)

Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan peryaratan tertentu

Keganasan jaringan lunak pada payudara.

Kontra Indikasi Operasi :

Tumor melekat dinding dada

Edema tangan

Nodul satelit yang luas

Mastitis inflamatoar

Diagnosa Banding :

Keganasan lainnya dari payudara (sarkoma-limfoma dll)

Tumor phylodes (ganas dan jinak)

Mastitis yang luas (terutama mastitis tuberkolusa)

Pemeriksaan Banding :

Mandatory.

- Mamografi dan/atau USG payudara

- Foto toraks

- FNAB tumor payudara

- USG liver/abdomen

- Pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi

Oprional.

- Bone scanning

- Pemeriksaan kimia darah/tumor marker : CEA,Ca 15-3, CA 125

Algoritma :Algoritma dan Prosedur

Faktor prognostik dan faktor prediktif tumor ganas payudara :Faktor prognostik : pengukuran klinis atau biologis yang berhubungan dengan disease free

survival atau overall survival tanpa pemberian adjuvant systemic therapy

Faktor diagnostik tersebut sanling memiliki keterkaitan yaitu :

- Yang berhubungan dengan penderita : usia, ras, status, menopouse

- Yang berhubungan dengan tumor : jenis histopatologi, grading, ukuran tumor, metastase,

KGB, angioinvasif, perinodal invasif, status reseptor hormonal (ER/PR) overekpresi gen

HER-2/ncu, status gen p53,cathepsin D

- Yang berhubungan dengan modalitas terapi.

Faktor prediktif adalah :Setiap pegukuran yang berhubungan dengan berespon atau kurang beresponnya terhadap

pengobatan tertentu.

Yang termasuk faktor prediktif adalah :

- Status reseptor hormonal (ER/PR)

- Over ekspresi gen HER-2/neu

- Over ekspresi gen Topoisomerase 2 alfa

Tehnik operasi :Secara singkat tehnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagi

berikut :

1. Penderita dalam general anesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan

abduksi 90, pundak ipsilateran dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.

2. Desinfiksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawahsampai dengan umbilikus , bagian medial sampai pertengahan mamma kontralateral,

bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar

sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan

mempersempit lapangan operasi dengan doek steril.

3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payuidak berjarak 2 cdara, maka ulkus harus ditutup

dengan kasa steril tebal (buic gaas) dan dijahit melingkar.

4. Dilakukan insisi (macam – macam insisi adalah stewart, rr, Willy Meyer, Halsted, insisi

S) dimana garis insisi paling tidak bejarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.

5. Flap atas sampai di bawah klavikula, flap medial samai parasternal ipsilateral, flap bawahsampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan

mengidentifikasi vasa dan N. Thoraclis dorsalis.

6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan,

terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada

tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringaan mamma dilepaskan dari

m.Pektoralis minor dan seratus anterior (mastektomi simple). Pada mastektomi radikal

otot pektoralis sudah mulai.

7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila level I (lateral

m.pektoralis minor), level II (dibelakang m.Pektoralis minor) dan level III (medial

m.pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat

mengakibatkan edema lengan vena – vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi.

Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n.Thorachalis longus dam thoracalis dorsalis,

interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan

mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)

8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0.9%

9. Semua alat alat yang dipakai saat operasi diganti set baru, begitu juga dengan handscoen

operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.

10. Evaluasi ulang sumber perdarahan

11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon, no. 14) diletakkan dibawah vasa

aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.

12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Komplikasi operasi :Dini

Lambat

:

:

perdarahan

Lesi n. Thoracalis longus wing scapula

Lesi n. Thoracalis dorsalis

infeksiNekrosis flap

Wound dehiscene

Seroma

Edema lengan

Kekakuan sendi bahu kontraktur

Mortalitas :Hampir tak ada

Perawatan paca bedah :Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa

Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi

bahu. Drain dilepas bila produksi masing –masing drain < 20 cc / 24 jam. Umumnya drain

sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit. Jahitan dilepas

umumnya hari ke 10 s/d 14.

Follow Up :Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik

Thorak foto

Lab marker

: tiap 6 bulan

: tiap 6 bulan

: tiap 2 – 3 bulan

Mammografi kontralateral : tiap tahun aau ada indikasi

USG abdomen

Bone scanning

: tiap 6 bulan atau ada indikasi

: tiap 2 tahun atau ada indikasi.

LUKA BAKAR

Introduksi :Dalam dan Luas Luka Bakar :

Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, arus listrik atau bahan kimia yang mengenai kulit,

mukosa dan jaringan – jaringan yang lebih dalam. Dalam pengelolaan luka bakar perlu

diketahui baik luas maupun dalamnya luka bakar.

a. Dalam luka bakar

Tingkat IHanya mengenai epidermis

Tingkat IIDibagi manjadi :

1. Superfisial, mengenai epidermis dan lapisan atas dari corium. Elemen – elemen

epiteliat yaitu dinding dari kelenjar keringat, lemak dan folikel rambut masih

banyak. Karenanya penyembuhan/epitelialisasi akan mudah dalam 1 – 2 minggu

tanpa terbentuk cicatrix.

2. Dalam, sisa – sisa jaringan epitelial tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama 3 – 4

minggu dan disertai pembentukan parut hipertropi.

Tingkat IIIMengenai seluhur tebal kulit, tidak ada lagi sisa elemen epitelia. Luka bakar yang

lebih dalam dari kulit seperti sub kutan dan tulang dikelompokkan juga pada tingkat

III.

b. Luas luka bakar

Walce membagi tubuh atas bagian – bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan

nama Rule of Nine

Pengelolaan Luka Bakar :Prioritas pengelolaan penderita luka secara umum perlu diperhatikan seperti pengelolaan

penderita trauma pada umumnya yaitu : Airway, Breathing, dan Circulation.

Terapi cairanOrang dewasa dengan luka bakar tingkat II – III 20% atau lebih sudah ada indikasi

untuk pemberian infus karena kemungkinan timbulnya syok. Sedangkan pada orang

tua dan anak – anak batasnya 15%

Formula yang dipakai untuk pemberian cairan adalah formula menurut Bexter.

Formula Baxter terhitung dari saat kejadian maka (orang dewasa) :

8 jam pertama ½ (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer Lactat

16 jam perikutnya ½ (4cc x Kg x % luas luka bakar) Ringer Lactat ditambah 500

– 1000 cc koloid

Modifikasi Formula Bexter untuk anak – anak adalah :

Replacement : 2 cc/KgBB/% luas luka bakar

Kebutuhan faali : umur sampai 1 tahun 100cc/KgBB

Umur 1 – 5 tahun 75cc/KgBB

Umur 5 – 15 tahun 50cc/KgBB

: ……………….

: ………………. +

Total cairan : ……………….

Sesuai dengan anjuran Moncrief maka 17/20 bagian total cairan diberikan dalambentuk larutan Ringer Lactat dan 3/20 bagian diberikan dalam bentuk koloid. Ringer

lactat dan koloid dibeikan bersama dalam botol yang sama. Dalam 8 jam pertama

diberikan ½ jumlah total cairan dan dalam 16 jam berikutnya diberikan ½ jumlah totalcairan.

Formula tersebut hanyalah suati pedoman, suatu estimasi yang kasar. Jangan sekali –

kali fanatik terahadap formula tersebut melainkan selalu dikoreksi melalui

Tanda – tanda klinis penderita dan laboratorium apakah cairan yang diberikan sudah

memadai.

Pengelolaan nyeriNyeri yang hebat dapat menyebabkan neurogenik syok yang terjadi pada jam – jam

pertama setelah trauma. Morphin diberikan dalam dosis 0.05 mg/Kg (iv)

Perawatan Luka

o Perawatan pertama

- Segera setelah terbakar, dinginkan luka dengan air dingin, yang terbaik

dengan tempetur 20C selama 15 menit.

- Luka bakar tingkat II dan III, penderita dibersihkan seluruh tubuhnya,rambutnya dikeramas, kuku – kuku dipotong, lalu lukanya dibilas dengan

cairan yang mengandung desinfektan seperti sabun cetrimid 0.5% (savlon)

atau kalium permanganat. Kulit – kulit yang mati dibuang, bullae dibuka

karena kebanyakan cairan di dalamnya akan terinfeksi.

o Perawatan definitif

- Perawatan tertutup

Setelah luka bersih, ditutup dengan selapis kain steril berlubang – lubang

(tulle) yang mengandung vaselin dengan atau tanpa antibiotika lalu dibebat

tebal untuk mencegah evaporasi dan melindungi kulit dari trauma dan bakteri.

Sendi – sendi ditempatkan pada posisi full extension.

- Perawatan terbuka

Eksudat yang keluar dari luka beserta debris akan mengering akan menjadi

lapisan eschar. Penyembuhan akan berlangsung dibawah eschar. Penderita

dirawat di dalam ruangan isolasi. Setiap eschar yang pecah harus diberikan

obat – obatan lokal dan dikontrol bila ada penumpukan pus dibawah eschar

maka harus dilakukan pemupukan eschar (escharotomi).

- Perawatan semi terbuka

Sama seperti perawatan terbuka tetapi diberikan juga obat – obatan lokal. Obatlokal berbentuk krim yang akan melunakkan eschar dan memudahkan

perawatan untuk dibersihkan.

Obat – obatan lokalSilver sulfadiazin krim 1% diberikan sehari – hari sekali. Silver sulfadiazin bekerja

sebagai bakterisida yang efektif terhadap kuman gram positif.

MandiBadan penderita setiap 1-2 hari setelah resusitasi selesai harus dibersihkan dari

kototran yang melekat dengan memandikannya. Luka dibilas dengan cairan yang

mengandung desinfektan (savlon 1:30 atau kalium permanganat 1:10.000).

Escharotomi pada perawatan terbuka umumnya dikerjakan pada minggu kedua

dengan cara eksisi memakai pisau, dermatom, elektro eksisi atau enzimatik

(kolagenase).

Skin GraftingSkin grafting sangat penting untuk penderita utnuk mempercepat penyembuhan,

mengurangi kehilangan cairan.

Antibiotika SistemikBakteri yang berada pada luka umumnya gram positif dan hanya berkembang

stempat, tetapi bakteri gram negatif seperti pseudomonas sangat invasif dan banyak

menimbulkan sepsis. Karena banyaknya jaringan nekrotik pada luka bakar maka

penetrasi antibiotika sistemik ke luka tidaklah meyakinkan. Oleh karena itu

antibiotika sistemik digunakan bila timbul gejala sepsis. Macam antibiotika

ditentukan dari kultur dari bagian yang terinfeksi, baik luka, darah maupun urine.

NutrisiDukungan nutrisi yang baik sangat membantu penyembuhan luka bakar.

Komplikasi Luka Bakar : Fase akut : syok, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Fase subakut : infeksi dan sepsis

Fase Lanjut : parut hipertropik

Mortalitas :Mortalitas pada luka bakar disebabkan oleh :

Syok karena kehilangan cairan

Gagal jantung karena Myocardial Depressing Factor

Sepsis

Gagal ginjal akut

Komplikasi lain seperti pnemonia

Perawatan dan Follow Up :Rehabilitasi

Peletakan sendi harus dilakukan sedemikian rupa sehingga tidak menimbulkan kontraktur

Fisioterapi sangat diperlukan untuk mencegah kekakuan.

TRAUMA THORAKS (PNEMOTHORAKS & HEMATOTHORAKS)

Batasan :Semua keadaan rudapaksa pada thoraks dan dinding thoraks, baik trauma/rudapaksa tajam

maupun tumpul.

Patofisiologi :a. Perdarahan jaringan interstitium, perdarahan intra alveolar, diikuti kolaps kapiler –kapiler

kecil dan atelektasis, hingga tahanan perifer pembuluh paru naik, aliran darah turun

pertukaran gas berkurang

b. Sekret terkumpul karena batuk kurang

c. Terjadi kompresi dan dekompresi karena “coup en contre coup”

Gejala Klinis :1. Sesak nafas, pernafasan asimetri

2. Nyeri, nafas berkurang, ekskursi turun

3. Ada jejas atau trauma (luka)

4. Emfisema kutis

Pemeriksaan Klinis :1. X-Foto thoraks 2 arah (PA/AP & Lat)

2. Diagnosis fisik paru

Pemeriksaan Dan Diagnosis Banding :Sesak non trauma – asma

Tehnik operasi :Pemasangan SWD.

1. Pasien dalam keadaan posisi ½ duduk (±45).

2. Dilakukan desinfeksi dan penutuban lapangan operasi dengan doek steril.3. Dilakukan anestesi setempat dengan lidocain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit

sampai pleura

4. Tempat yang akan dipasang drain adalah :

o Linea axillaris depan, pada ICS IX-X (Buelau)o Dapat lebih proximal, bila perlu. Terutama pada anak – anak karena letak

diafragma tinggi

o Linea medio-clavicularis (MCL) pada ICS II-III (Monaldi)

5. Dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai jaringan bawah kulit

6. Dipasang jahitan penahan secara matras vertikal miring dengan side 0.1

7. Dengan gunting berujung lengkung atau klem tumpul lengkung, jaringan bawah kulit

dibebaskan sampai pleura dengan secara pelan pleura ditembus hingga terdengar

suara hisapan, berarti pleura parictalis sudah terbuka.

Catatan : pada hematothoraks akan segera menyemprot darah keluar, pada

pnemothoraks, udara yang keluar.

8. Drain dengan trocarnya dimasukkan melalui lobang kulit tersebut kearah cranial lateral.

Bila memakai drain tanpa trocar, maka ujung drain dijepit dengan klaim tumpul, untuk

memudahkan mengarahkan drain.

9. Harus diperiksa terlebih dahulu, apakah pada drain sudah cukup dibuat atau terdapat

lobang – lobang samping yang panjangnya kira – kira dari jarak apex sampai lobang kulit

duapertiganya.

10. Drain kemudian didorong masuk sambil diputar sedikit kearah lateral sampai ujungnya

kira – kira ada dibawah apex paru (Bulleau)

11. Setelah drain pada posisi, maka diikat dengan benang pengikat berputar ganda, diakhiri

dengan simpul hidup.

12. Bila dipakai drainage menurut Monaldi, maka drain didorong ke bawah dan lateral

sampai ujungnya kira – ira dipertengahan rongga toraks.

13. Sebelum pipa drainage dihubungkan dengan sistem botol penampung, maka harus diklem

dahulu.

14. Pipa drainage ini kemudian dihubungkan dengan sistem botol penampung, yang akan

menjamin terjadinya kembali tekanan negatif pada rongga intrapleural, disamping juga

akan menampung sekrit yang keluar dari rongga toraks.

Komplikasi :Bila dilakukan secara benar, komplikasi dapat dihindari. Tetapi dapat juga terjadi emfisema

kutis. False route mengenai hepar bila memasang terlalu rendah disebelah kanan terututama

pada anak – anak karena letak diafragma masih tinggi.

Mortalitas :Morbiditas sangat rendah, mortalitas 0%.

Perawatan Pasca Pemasangan SWD :1. Penderita diletakkan pada posisi setengah duduk (±30)

2. Seluruh sistem drainage : pipa – pipa, botol, harus dalam keadaan rapi, tidak terdapatkericuhan susunan dan dapat segera dilihat.

3. Pipa yang keluar dari rongga thoraks harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar,

sehingga mencegah goyangan.

4. Dengan memakai pipa transparan, maka dapat dilihat keluarnya sekret. Harus dijaga

bahwa sekret keluar lancar. Bila terlihat gumpalan darah atau lainnya, harus segera

diperah hingga lancar kembali.

5. Setiap hari harus dilakukan konrol foto thoraks AP melihat :

Keadaan paru

Posisi drain

Lain kelainan (emphyema, bayangan mediastonim)6. Jumlah sekrit pada botol penampungan harus dihitung :

Banyaknya sekrit yang keluar (tiap jam – tiap hari)

Macamnya sekrit yang keluar (pus,darah, dan sebagainya)7. Pada penderita selalu dilakukan fisioterpi napas

8. Setiap kelainan pada drain harus segera dokreksi

Pedoman Pencabutan :1. Kriteria pencabutan

Sekrit serous, tidak hemorageDewasa : jumlah kurang dari 100cc/24 jam

Anak – anak : jumlah kurang dari 25 – 50 cc/24 jam

Paru mengembangKlinis : suara paru mengembang kanan = kiri

Evaluasi foto toraks

2. Kondisi

Pada trauma

Hemato/pneumothorak yang sudah memenuhi kedua kriteria, langsung dicabutdengan cara air-tight (kedap udara)

Pada thoracotomia. Infeksi : klem dahulu 24 jam untuk mencegah resufflasi, bila baik cabut

b. Post operatif : bila memenuhi kedua kriteria, langsung dicabut (air-tight)

c. Post pneumonektomi : hari ke – 3 bila mediastinum stabil (tak perlu air-tight)

3. Alternatif

1)

2)

Paru tetap kolaps, hisap sampai 25cmH20 :

- Bila kedua kriteria dipenuhi, klem dahulu 24 jam, tetap baik cabut

- Bila tidak berhasil, tunggu sampai 2 minggu dekortikasi

sekrit lebih dari 200cc/24 jam : curiga adanya Chylo thoraks (pastikan dengan

pemeriksaan laboratorium), pertahankan sampai dengan 4 minggu.

- Bila tidak berhasilToracotomi

- Bila sekrit kurang 100 cc/24 jam, klem kemudian dicabut.

Follow-Up :Ditujukan pada timbulnya komplikasi lanjut seperti empiema, schwarte, gangguan fungsi

pernapasan.