potofolio appendisitis
DESCRIPTION
bedahTRANSCRIPT
Portofolio
APPENDISITIS AKUT
Disusun Oleh :
dr. Apriliza Ralasati
Pembimbing :
dr. Sartika Sadikin
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUPITSUMATERA SELATAN
PROGRAM DOKTER INTERNSIP KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2015
Kasus 1
Nama Peserta : dr. Apriliza Ralasati
Nama Wahana : RSUD RUPIT
Topik : Appendisitis Akut
Tanggal Kasus : 10/08/2015
Nama Pasien : Tn.M No. Rekam Medis : 254526
Tanggal Presentasi :11/08/2015 Nama Pendamping : dr. Sartika Sadikin
Tempat Presentasi : RSUD RUPIT
Obyektif Presentasi :
☐Keilmuan ☐Keterampilan ☐Penyegaran☐Tinjauan
pustaka
☐Diagnostik ☐Manajemen ☐Masalah ☐Istimewa
☐Neonatus ☐Bayi ☐Anak☐
Remaja☐Dewasa ☐Lansia ☐Bumil
Deskripsi : membahas kasus Appendisitis Akut
Tujuan : mengetahui kasus Appendisitis Akut
Bahan
bahasan :
☐Tinjauan
pustaka☐Riset ☐Kasus ☐Audit
Cara
Membahas :☐Diskusi ☐Presentasi ☐E-mail ☐Pos
DATA PASIEN
Nama : Tn.M Umur: 26 tahun No. RM: 254526
Nama Klinik : RSUD OKU TIMUR Telp: Terdaftar Sejak : 08/06/2015
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Appendisitis akut, nyeri perut kanan bawah terus menerus, demam dan mual.
2. Riwayat pengobatan:
Parasetamol, asam mefenamat, sohobion keluhan tidak berkurang.
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Pasien belum pernah mengeluhkan hal sakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga:
Keluarga dengan riwayat keluhan seperti penyakit seperti ini disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai petani karet.
Daftar Pustaka:
1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.
2. Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah Mada
University Press. Yogyakarta.
3. Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15.
4. Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa Appendisitis
Akut. Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:
1. Subyektif:
A. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
± 3 hari SMRS penderita mengeluh nyeri di ulu hati yang beberapa jam
kemudian menjalar dan menetap di perut kanan bawah, nyeri dirasakan terus-
menerus. Demam (+), mual (+), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan
± 1 hari SMRS penderita mengeluh nyeri di seluruh perut, nyeri terus-menerus.
Demam (+), mual (+), muntah (+) (frekuensi 1 kali, konsistensi apa yang
dimakan dan diminum, jumlah ±1/2 gelas setiap kali muntah). BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Pasien sudah berobat ke klinik dokter umum namun demam dan nyeri perut
tidak kunjung hilang.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa disangkal.
Riwayat sakit nyeri ulu hati (maag) sebelumnya disangkal.
Riwayat sering minum jamu atau obat penghilang rasa nyeri disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa disangkal.
Kelainan jantung pada keluarga disangkal.
2. Objektif:
Status generalis
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 50 kg
Body mass index = 20.02 kg/m2 (normal)
Keadaan gizi : baik
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi : 96 x/ menit, reguler, isi cukup.
Frekuensi nafas : 21 x/menit, torakoabdominal, kedalaman cukup
Suhu : 39,2 oC
Kepala : CA -/- SI -/-
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba.
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga 5, linea midklavicula.
Perkusi : batas jantung kanan di sela iga 5, 2 jari lateral linea
sternalis dekstra,
batas jantung kiri di sela iga 5, 3 jari lateral linea
midklavikula sinistra,
pinggang jantung di sela iga 3 linea parasternal kiri.
Auskultasi : BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : hemitoraks simetris statis dinamis.
Palpasi : ekspansi dada simetris, fremitus kanan = kiri.
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi :vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing –/–.
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : defans muskular (+) regio kanan bawah, NT (+) titik Mc
Burney, nyeri lepas kuadran kanan bawah/Blumberg sign
(+), Rovsing sign (-), Psoas sign (+)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema –/–, CRT < 2”
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 13,8 g/dL 13,0 – 16.0
Hematokrit 42 % 40 – 48
Trombosit 241.000 /mm3 150.000 – 400.000
Leukosit
GDS
10.250 /uL
85 mg/dL
5.000 – 10.000
<200
3. Assesment:
Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-laki mempunyai
diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan pada saluran
pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan. Demam pada
pasien ini didahului oleh nyeri sehingga kemungkinan typhoid dapat disingkirkan.
Gejala buang air kecil dan besar tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih,
divertikulitis, ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskular pada region abdomen kanan
bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif, maka kemungkinan letak
apendiks di daerah retrosekal. Nilai Modified Alvarado Scoring System adalah 9 dari
10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan apendektomi.
Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis akut melihat onset nyeri perut kanan
yang baru berlangsung 2 hari.
4. Plan:
Terapi :
▪ IVFD RL:D5 1:1 gtt 20/m
▪ Inj. Cefotaxime 2x1 gr IVI
▪ Inj. Ranitidin 2x150 mg IV
▪ PCT 3x1 tab PO
▪ Diet lunak
▪ R/ Appendectomy Konsul Sp.B
Pemeriksaan penunjang :
▪ Faal ginjal (ureum-creatinin), faal hati (SGOT/SGPT)
▪ Elektrolit darah
▪ Masa pendarahan, pembekuan, golongan darah
▪ HbsAg, anti-HIV
▪ Urine rutin
Dokter Pendamping
dr. Sartika Sadikin