post traumatic epilepsy

Laporan kasus : posttraumatic epilepsy Handedi 1

Laporan Kasus

POST TRAUMATIC EPILEPSY

Oleh:

Handedi

SUPERVISOR :

Dr. Susi Aulina, Sp.S (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS WAWASAN MANDIRI II PPDS BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2012


LAPORAN KASUS DARI RS DR WAHIDIN SUDIROHUSODO Oleh : Handedi

Pembimbing : dr. Susi Aulina, Sp. S(K)Selasa, 18 Desember 2012

I. Identitas PasienNama : Ny. MUmur : 45 tahunAlamat : MarosNo .RM : 551443Tanggal Masuk : 29 September 2012Pekerjaan : Apoteker

II. Anamnesa

Keluhan utama : kejangKejang terjadi sejak 4 jam SMRS diikuti dengan sakit kepala dan bicara tidak

nyambung. Kejang dimulai dari tangan kanan diikuti dengan tungkai kanan, bersifat tonik sebanyak 3-4 kali dan berlangsung selama kira-kira 12 menit. Awal kejang kadang dipicu oleh kelelahan. Tidak ada trauma kepala ataupun penurunan kesadaran pada saat kejang. Riwayat kejang sudah berulang kali dialami osi dengan pola yang sama selama 7 bulan terakhir. Kejang pertama kali pada bulan Februari2012 dan diikuti 4 bulan berikutnya. Pada bulan Juli 2012 kejang pada tangan dan tungkai kanan diikuti kelojotan pada seluruh tubuh dan penurunan kesadaran. Riwayat trauma kepala (Perdarahan Subdural) dan sudah dioperasi pada bulan Desember 2011. Cranioplasty dilakukan pada bulan Juni 2012. Riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun terakhir . Riwayat Diabetes Melitus dan penyakit jantung disangkal. Osi berobat teratur untuk penyakit kejang dan hipertensi yang dideritanya ( obat terakhir: phenytoin 2x 100 mg, Depakote 2x250 mg dan amlodipine 1x 5 mg)

III. Pemeriksaan FisikStatus Generalisata : penyakit sedang , gizi cukup, kesadaran compos mentis

Status vitalisTD : 120/80 mmHgFrek. nadi : 80 /mnt teraturFrek. nafas: 20/min, thoracoabdominalSuhu axila : 36,7 C

Status internalKepala : anemia (-), icterus (-)

Scar (+) temporal kiriThorax : dalam batas normalAbdomen : hati, ginjal dan limpa tidak teraba


Status Neurologis GCS : E4M6V4Fungsi kortikal luhur : terganggu (MMSE : 13)Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Tanda Kernig (-)Nervi Craniales : pupil bulat isokor, 2,5 mm

RCL +/+ , RCTL +/+ normalNervi Craniales lain : dalam batas normal Fungsi motorik : pergerakan dan kekuatan : tanpa lateralisasi

Tonus ototN N

N N

KPR N NAPR N N

Fungsi sensorik : sulit dinilaiFungsi otonom : Bak : Normal

Bab : NormalIV. Diagnosa Kerja

Klinis : kejang tonik fokal ekstremitas kanan + gangguan FKLTopis : korteks hemisfer serebri kiriEtiologis : post traumatic epilepsy

V. Terapi 1. IVFD Ringer Laktat 20 tetes / mnt2. Antikonvulsan :

a) diazepam 10 mg iv bolus pelan dan dapat diulang maksimal 3 kali pemberian dalam interval 15 menit bila masih kejang

b) phenytoin 200 mg per 12 jam dilarutkan dalam 10 ml NaCl 0,9% iv pelan habis dalam 5 menit

3. Antiedema : dexamethasone 10 mg iv bolus kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/6 jam iv

4. H2RA : ranitidine 150 mg /12 jam

VI. Anjuran 1. Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah2. EKG

VII. Pemeriksaan Penunjang

BPR N N

TPR N N

Reflex patologis

+ +- -

WBC 11,66x 103/ul Ureum 15 mg/dlRBC 4,50 x 106 Creatinine 0,7 mg/dlHGB 13,7 g/dl Total Chol 159 mg/dlHCT 42,4 % HDL Chol 46 mg/dlPLT 213 x 103 LDL Chol 91 mg/dlNa 141 mmol/l SGOT 24 mg/dl


VIII. Follow Up 30 September 2012 ( O2)S : kejang (-)O: TD : 120/80 mmHgFrek. nadi : 88 /mnt teraturFrek. nafas: 18/minSuhu axila : 36,5 CStatus Neurologis : dalam batas normal

A : Post traumatic epilepsy P :

1. IVFD Ringer Laktat 20 tetes / mnt2. Antikonvulsan :

a.diazepam 10 mg iv bolus pelan bila timbul kejangb. phenytoin 200 mg per 12 jam dilarutkan dalam 10 ml NaCl 0,9% iv pelan

habis dalam 5 menit3. Antiedema : dexamethasone 5 mg/8 jam iv4. H2RA : ranitidine 150 mg /12 jam

Follow up 1 Oktober 2012 ( O3)S : kejang (-)O: TD : 130/80 mmHgFrek. Nadi : 82/mnt regularFrek. nafas: 20/mntSuhu axila : 36,9 CStatus Neurologis : dalam batas normal

A : post traumatic epilepsy P :1. Antikonvulsan

a. phenytoin 2x100 mg b. Depakote 500 mg ER 1x1c. Clobazam 1x5 mg

2. Antiedema : dexamethasone 3x 10 mg , kemudian tapering off3. H2RA : ranitidine 2x150 mg

IX. Diagnosa AkhirKlinis : kejang tonik fokal extremitas kanan + gangguan FKLTopis : korteks hemisfer serebri sinistraEtiologis : post traumatic epilepsy

K 4,2 mmol/l SGPT 18 mg/dlCl 112 mmol/l TG 69 mg/dlUric acid 5,0 mg/ml Neutrophil 74%Glucose ad R 143 mg/dl BSR 1 h/ 2 h 10/20 mm


X. DiskusiNy. M, 45 tahun, seorang apoteker, MRS dengan kejang fokal pada ekstremitaskanan, frekwensi 3-4 kali, durasi 1-2 menit diikuti sakit kepala dan gangguan FKL. Selama dan sesudah kejang pasien tetap sadar. Riwayat kejang fokal berulangdengan pola sama sudah dialami 2 kali yaitu bulan Februari 2012 dan Juni 2012, dan kejang fokal yang menjadi kejang umum sekunder pada Juli 2012. Riwayat trauma kepala (hematoma subdural kiri) dan dilakukan trepanasi pada bulan Desember 2011. Status internal dalam batas normal. Laboratorium dan EKG dalam batas normal. Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan temuan klinis kami menegakkan diagnosa post traumatic epilepsy.

Post traumatic epilepsy (PTE) adalah dua atau lebih berulangnya bangkitan tak terprovokasi setelah alami cedera kepala (CK). Bangkitan tak terprovokasi didefinisikan sebagai bangkitan yang terjadi setelah satu minggu CK. Sedangkan bangkitan yang terjadi dalam 7 hari pertama CK didefinisikan sebagai bangkitan terprovokasi (1). Sedangkan cedera kepala (CK) atau cedera kranioserebral adalah cedera yang mengenai kepala dan otak, baik yang terjadi secara langsung (kerusakan primer) maupun tidak langsung (kerusakan sekunder). CK primer terjadi pada saat rudapaksa, termasuk akibat prosedur pembedahan kepala, sedang CK sekunder terjadi setelah rudapaksa seperti edema serebri, rusaknya sawar darah otak, nekrosis jaringan, hipertermi dan lain-lain (11).

Istilah PTE perlu dibedakan dengan post traumatic seizure (PTS), yaitu setiap bangkitan yang terjadi setelah sekuele cedera otak. Dari segi waktunya PTS dapat dibagi menjadi ; (1) immediate PTS, yang terjadi dalam 24 jam pasca CK ; (2) earlyPTS, terjadi dalam minggu pertama pasca CK; dan (3) late PTS, terjadi setelah minggu pertama pasca CK (2,3,4,10). Pada pasien kami, kejang berulang dialami setelah 2 bulan pasca CK (recurrent late PTS / PTE).

PTE merupakan kasus epilepsi terbanyak dengan onset dewasa muda dan merupakan penyebab epilepsi dapatan (acquired) terbanyak (3). Bangkitan pasca CKberhubungan dengan beratnya CK yang dialami (2,6). Secara klinis, CK dapat dibagi tiga grup berdasarkan beratnya cedera yaitu: (1) CK ringan: GCS 14-15, Loss of consciousness (LOC) < 10 menit, posttraumatic amnesia (PTA) < 24 jam dan tidak ada defisit neurologis; (2) CK sedang: GCS 9-13, LOC 30 menit sd.


dibanding populasi umum); pasca CK berat : sekitar 6% (tetapi 100 kali dibanding populasi umum) (14). Secara kumulatif dalam 5 tahun, angka probabilitas untuk mengalami PTS pada CK berat adalah 10% (7). Namun pada CK ringan yang mengalami early PTS mengindikasikan ada penyebab lain atau sistemik yang memerlukan evaluasi lebih lanjut (2). Risiko epilepsi paling tinggi adalah dalam 2 tahun pertama pasca CK (4). Dari seluruh pasien epilepsi parsial, lebih dari 50% bangkitannya berasal dari lobus temporal. Tingginya insidensi fokus di lobus temporal disebabkan oleh rendahnya ambang bangkitan di struktur lobus temporal, terutama di struktur limbik di lobus temporal bagian mesial (17)

Beberapa faktor risiko yang secara signifikan menimbulkan late PTS pasca CK yaitu early PTS, perdarahan intraserebri akut terutama hematoma subdural, kontusio serebri, CK berat , usia diatas 65 tahun saat CK dan riwayat alkoholisme kronik. Beberapa faktor lain turut mempengaruhi adalah retensi fragmen logam, fraktur tengkorak, defisit neurologis menetap, lesi pada regio temporal atau frontal pada CT scan, dan abnormalitas fokal persisten pada EEG setelah 1 bulan pasca CK (6).

Cedera kepala menyebabkan banyak perubahan baik secara struktural, fisiologis dan biokimia pada otak (3). Cedera kepala menginisiasi respon yang berturutan berupa gangguan aliran darah dan vasoregulasi, rusaknya sawar darah otak, peningkatan tekanan intrakranial, perdarahan fokal atau difus, inflamasi, nekrosis, dan rusaknya jaras-jaras dan pembuluh darah (10). Mekanisme terjadinya PTS pada tingkat sel belum banyak dimengerti. PTE diyakini sebagai hasil dari proses yang progresif yang terjadi antara waktu trauma otak dan timbulnya kejang berulang spontan (silent periode). Studi pada hewan dengan menggunakan fluid percussion model, menunjukkan kehilangan selektif interneuron hilar pada gyrus dentata atau adanya serabut-serabut halus (mossy fibers) yang mudah dirangsang yang survive sehingga dapat menyebabkan hipereksitabilitas sel. (2)

Ada 2 mekanisme epileptogenesis pada pasien dengan CK yaitu adanya disinhibisi dan timbulnya hubungan fungsional baru yang bersifat eksitatorik (8). Teori lain mengatakan, setelah terjadi perdarahan intrakranial, sel darah merah akan lisis menjadi besi dan hemoglobin yang akan menghasilkan radikal bebas (ROS). Radikal bebas ini akan memulai suatu reaksi kimia di membran sel saraf dengan hasil akhir berupa rusaknya aktivitas Na+-K+ ATPase yang akan menurunkan ambang rangsang kejang, pada saat yang sama juga meningkatkan produksi neurotransmiter eksitasi asam aspartat dan glutamat dan menurunkan produksi neurotransmiter inhibisi GABA(10). Asam-asam amino eksitatorik ini juga akan menyebabkan keluarnya kalium ke ekstrasel (meningkatkan eksitabilitas neuron) (10) dan masuknya kalsium ke dalam sel (menghasilkan radikal bebas) (9). Dengan demikian, PTE ini lebih dipengaruhi oleh terbentuknya glial scars, produk pemecahan hemoglobin, kematian interneuron inhibisi, atau terganggunya koneksi neuronal melalui terbentuknya neosinapsis yang abnormal yang berpotensi besar bersifat eksitatorik (4,9).


Semiology PTS sama dengan bangkitan oleh penyebab seizure lainnya, yang dapat meliputi bangkitan sederhana, bangkitan parsial kompleks, sampai bangkitanumum tonik klonik, kecuali bangkitan umum absans (3). Early PTS pasca CK lebih sering sebagai bangkitan umum tonik klonik walaupun hanya ada lesi fokal kerusakan otak. Late PTS lebih bermanifestasi sebagai bangkitan fokal dan dapat menjadi bangkitan umum tonik klonik (2), seperti pada kasus ini. Mayoritas pasien dengan late PTS pasca CK mengalami paling tidak satu kali bangkitan umum tonik klonik(3).

Untuk mendiagnosis PTE, penderita harus memiliki riwayat CK dalam 2 tahun terakhir, mempunyai faktor risiko untuk epilepsi dan tidak ada riwayat bangkitan sebelum CK. Menyaksikan bangkitan secara langsung (dengan video EEG monitoring), merupakan cara yang paling efektif dalam mendiagnosis PTE. EEG dapat digunakan untuk mendiagnosis kelainan bangkitan tetapi sebagian besar penderita PTE tidak memiliki kelainan EEG epileptiform yang indikatif untuk epilepsi, namun berguna dalam menentukan lokasi fokus epilepsi. EEG pada kasus ini hanya memperlihatkan adanya gelombang lambat delta yang isolated pada temporal kiri. Pemeriksaan MRI diindikasikan pada penderita PTE untuk mendeteksi adanya lesi otak dan CT-Scan dapat digunakan jika MRI tidak tersedia. Namun seperti pemeriksaan EEG, MRI tidak memiliki nilai yang spesifik untuk memprediksi timbulnya atau remisi pada PTE.(7)

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa 86% pasien yang mengalami satu kali bangkitan tanpa provokasi pasca CK akan mengalami kejang yang kedua dalam 2 tahun. Hal ini menunjukkan risiko untuk berkembangnya PTE cukup tinggi pada pasien yang mengalami bangkitan tanpa provokasi (1). Oleh karena itu, pengobatan antikonvulsan jangka panjang direkomendasikan pada pasien setelah mengalami late PTS yang pertama (7), dan diberikan minimal 2 tahun bebas bangkitan (2,3) . Karbamazepin, phenytoin dan asam valproate adalah beberapa obat anti epilepsi (OAE) pilihan yang efektif untuk penanganan pertama bangkitan umum sekunder. Obat-obat ini juga merupakan obat pilihan untuk bangkitan parsial. OAE pada mulanya diberikan tunggal dan dosis rendah kemudian dinaikkan dosisnya secara perlahan sampai dosis terapi atau timbul efek samping (ES), namun bila bangkitanterkontrol dan tidak ada ES yang muncul, maka dosis dipertahankan. Apabila bangkitan belum terkontrol walaupun sudah mencapai dosis terapi atau timbul ES, maka obat yang kedua harus ditambahkan. Apabila dengan obat yang kedua, bangkitan terkontrol, maka obat yang pertama dapat diturunkan perlahan sampai obat yang kedua dapat dijadikan obat tunggal.(18) Pemberian preparat glukokortikoid dalam 1 hari pasca CK, dapat meningkatkan risiko terjadinya late PTS(8). Menurut Watson et al., hal ini karena: (1) glukokortikoid mengeksaserbasi eksitotoksisitas dan oxidative injury pada neuron hipokampus, (2) glukokortikoid mempercepat proses epileptogenesis di amygdala pada kindling model, (3) glukokortikoid menginduksi perubahan atrofik dan menekan neurogenesis di hipokampus (19). Tseng et al., menyatakan bahwa glukokortikoid mempotensiasi kerusakan neuron ketika ada iskemia, dimana kortikosteroid membuat neuron lebih rentan terhadap metabolic insults , seperti iskemia-hipoksia otak dengan mengeksaserbasi kaskade eksitasi asam amino-kalsium (20). Pemberian


glukokortikoid pada kasus-kasus neurologi harus dibatasi untuk kondisi spesifik dimana manfaat melebihi risiko yang ditimbulkan (20), seperti pada edema otak karena tumor otak, dimana setelah pemberian glukokortikoid, terdapat perbaikan klinis yang bermakna. Hal ini oleh karena glukokortikoid memperbaiki permeabilitas vaskuler, mengurangi produksi CSF sehingga mengurangi peningkatan tekanan intracranial serta mengurangi pembentukan radikal bebas (20,21)

Riwayat pengobatan pada pasien kami adalah phenytoin 2x100 mg (bulan Februari 2012), kemudian ditambah asam valproate 1x250 mg saat kejang fokal kembali timbul bulan Juni 2012. Saat pasien mengalami kejang umum sekunder pada bulan Juli 2012, dosis asam valproate ditingkatkan menjadi 2x250 mg, sedangkan phenytoin masih dengan dosis sama. Saat pasien rawat jalan di bulan Oktober 2012, diberikan dosis asam valproate (Depakote ER 500 mg) 1x sehari. Selanjutnya kami merencanakan pengurangan dosis phenytoin, sehingga asam valproate dapat diberikan sebagai OAE tunggal. Hal ini dilakukan dengan pertimbangan bahwa asam valproate mempunyai dua efek terpisah dan saling berlawanan terhadap phenytoin;(1) melepaskan phenytoin dari tempat ikatan di plasma protein sehingga meningkatkan clearance sistemik obat dan (2) menghambat metabolism phenytoin, sehingga meningkatkan konsentrasi obat bebas di serum.(15)

Beberapa pedoman untuk pengobatan dan pencegahan PTS (4):1. Antikonvulsan diberikan dalam 24 jam pertama pasca CK, mengurangi

terjadinya early PTS (Level 1)2. Antikonvulsan yang diberikan segera setelah CK tidak mengurangi angka

kematian atau persistent vegetative state atau terjadinya late PTS (> 1minggu pasca CK) (Level 1)

3. Obat lain yang seaman dan seefektif phenytoin dalam pengobatan dan pencegahan bangkitan pasca CK adalah levetiracetam (Level 1)

4. Phenytoin dan karbamazepin mempunyai efek negatif terhadap kemampuan kognitif, terutama pekerjaan dengan komponen motor dan kecepatan, yang secara teoritis mempunyai pengaruh negatif pada proses belajar selama rehabilitasi (Level 1)

5. Penggunaan glukokortikoid setelah CK tidak menurunkan kejadian late PTS, penggunaan dini (


dapat dipikirkan untuk pasien seperti itu, apabila diketahui fokus epilepsinya (7). Eksisi yang dilakukan pada fokus epileptogenik dapat menghilangkan epilepsi sebesar 50%-75% (16)

XI. Daftar Pustaka

1. Chen JWY, Ruff RL, Eavy R, Wasterlain CG. Posttraumatic epilepsy and treatment. Journal of Rehabilitation Research and Development (JRRD) Vol.46,No.6,2009 .pp.685-696

2. Elaine W, Cascino GD, Gidal BE, Goodkin HP. Post-Traumatic Epilepsy. Wyllies Treatment of Epilepsy: Principles and Practice, 5th Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2011. pp. 361-369

3. Frederick G, Langendorf, Pedley TA, Temkin NR. Posttraumatic Seizure in Epilepsy: A Comprehensive Textbook Vol.3 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2008. pp.2537-2541

4. Teasell R, Aubut J-A, Lippert C, et.all. Post-Traumatic Seizure Disorder Modul 10. ERABI Parkwood Hospital 2011. Available at http://www.abiebr.com

5. Khan AA, Banerjee A. Review Article: The role of prophylactic anticonvulsants in moderate to severe head injury. International Journal of Emergency Medicine(2010)3:187-191

6. Frey LC. Epidemiology of Posttraumatic Epilepsy : A Critical Review. Epilepsia 44 (suppl. 10):11-17,2003. Blackwell Publishing, Inc.

7. Evans RW, Schachter SC. Post-traumatic seizure and epilepsy 2011. Available atwww.uptodate.com

8. MEDMERITS. Posttraumatic Epilepsy. Available from www.medmerits.com9. Sahoo PK, Matahi KI, Ramdas GV, Swamy MN. The pathophysiology of post

traumatic epilepsy. Indian Journal of Neurotrauma (IJNT) 2007,Vol. 4, No.1, pp.11-14

10. Gupta YK, Gupta M. Review Article. Post Traumatic Epilepsy : A Review of Scientific Evidence. Indian Journal Physiology and Pharmacology 2006; 50(1): 7-16

11. ANCSS: Advanced Neuro Critical Care Support. Indonesian Neurological Association 2010 hal.87

12. Chang BS, Lowenstein DH. Practice parameter: Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003;60;10

13. Shorvon SD. Post-traumatic Epilepsy in Handbook of Epilepsy Treatment : Forms, Causes, and Therapy in Children and Adults, 2nd Ed., 2005.pp.44-45

14. Mayer SA, Badjatia N. Head Injury in Merritts Neurology, 12th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2010, pp. 429


15. Perucca E, Hebdige S, Frigo GM et al. Interaction between phenytoin and valproic acid: Plasma protein binding and metabolic effects. Clinical Pharmacology and Therapeutics (1980) 28, 779789

16. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Sequele of head injury in Principle of Neurology 8th Ed. 2005. Mc.Graw-Hill Prof.Div. pp. 762-3

17. Buku Induk Modul Epilepsi. Kolegium Neurologi Indonesia. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia 2008. Hal. 26

18. Pedoman Tata Laksana Epilepsi .Kelompok Studi Epilepsi Perhimpuna Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) 2012 hal. 16-17

19. Watson NF et al. Does glucocorticoid administration prevent late seizures after head injury? Epilepsia 45(6);690-694 . 2004

20. Payne RS, Tseng MT, Schurr A: The glucose paradox of cerebral ischemia: Evidence of corticosterone involvement. Brain Res 971(1):9-17,2003

21. Steroids in Journal of Neurotrauma Vol.24, Sup. 1, 2007 Pp. S-91 S-95


LAMPIRAN EEG AN. NY. M

post traumatic epilepsy

Documents