BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari , telah dipresentasikan portofolio oleh:Nama Peserta : dr. NurhidayatiDengan judul/topik : Sindrom Koroner AkutNama Pendamping : dr. Ferry FadillahNama Wahana : RSUD Malingping Banten

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan1 dr.Dessyta SN Aziz 1

2 dr.Lydia Amalia 2

3 dr.Meri Novita 3

4 dr.Rani Budiwidyaningrum 4

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( )

BORANG PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta: dr. Nurhidayati

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Malingping

Topik: Sindrom Koroner Akut

Tanggal (kasus): 24 Agustus 2013

Tanggal Presentasi: 14 September 2013 Pendamping: dr. Ferry Fadillah

Tempat Presentasi: RSUD Malingping

Objektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien wanita, usia 55 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam

yang lalu.

Tujuan: Mendiagnosis dan menatalaksana pasien

Bahan Bahasan: TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasidan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Ny. M Nomor registrasi: 050922

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis:

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1 jam SMRS. Nyeri dada dirasa- kan

timbul tiba-tiba saat sedang tidur. Nyeri dada dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan

menjalar sampai ke punggung. Nyeri dirasakan terus-terusan. Nyeri dirasakan lebih dari

20 menit. Pasien mengaku nyeri tidak dipengaruhi perubahan posisi. Nyeri tidak

bertambah berat ketika menarik napas maupun batuk. Sesak nafas, sakit kepala dan

berkeringat juga dirasakan pasien bersamaan dengan timbulnya nyeri dada. Pasien

menyangkal adanya mual, muntah, nyeri perut, dan demam. Pasien menyangkal adanya

bagian tubuh yang pernah bengkak.

Pasien pernah mengalami keluhan serupa sejak 2 tahun yang lalu. Pasien langsung

dibawa ke RS dan dikatakan memiliki penyakit jantung. Pasien rutin 1 bulan sekali

kontrol ke dokter spesialis jantung. Sejak saat itu pasien rutin mengkonsumsi obat

jantung dari dokter. Pasien tidak membawa obatnya dan tidak tahu nama obat yang

diminumnya. Dikatakan ada obat darah tinggi yang di minum 1 kali sehari. Hari ini

pasien masih minum obat.

2. Riwayat Penyakit dahulu:

Riwayat asma disangkal.

Riwayat penyakit TB disangkal

Riwayat hipertensi ± 10 tahun yang lalu, terkontrol.

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat merokok disangkal

Riwayat minum alkohol disangkal.

Riwayat alergi makanan, debu, obat, dll disangkal

3. Riwayat keluarga: Riwayat keluarga dengan keluhan sama disangkal

Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

4. Riwayat kebiasaan dan pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, pasien mengaku tidak

pernah pantang makan apapun, pasien sering makan jeroan dan santan, namun sudah

jarang sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku rutin melakukan olahraga ringan seperti

jalan kaki keliling. Pasien mengaku adanya masalah yang membuat stress.

5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: pasien berasal dari keluarga cukup, lingkungan

rumah bersih, ventilasi baik.

DaftarPustaka:

1. Coven, L.D. 2011. Acute Coronary Syndrome. Medscape Reference.

2. Antman, E.M.,et al. 2008. ACC/AHA Guideline for the Management of Patient

With ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 117:296-329.

3. Santoso, K., et al.2010. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut

ACLS (Advanced Cardiac Life Support) Indonesia. Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskuler Indonesia, Jakarta.

Hasil Pembelajaran:

1. Diagnosis Sindrom Koroner Akut

2. Tatalaksana Sindrom Koroner Akut

3. Mampu melakukan tindakan pertolongan pertama pada kasus sindrom koroner akut

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif:

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1 jam SMRS. Nyeri dada dirasa- kan

timbul tiba-tiba saat sedang tidur. Nyeri dada dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menjalar

sampai ke punggung. Nyeri dirasakan terus-terusan. Nyeri dirasakan lebih dari 20 menit.

Pasien mengaku nyeri tidak dipengaruhi perubahan posisi. Nyeri tidak bertambah berat

ketika menarik napas maupun batuk. Sesak nafas, sakit kepala dan berkeringat juga

dirasakan pasien bersamaan dengan timbulnya nyeri dada.

Objektif:

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Kesadaran: Compos mentis

Keadaan gizi : BB : 55 kg ; TB : 165 cm

Tanda-tanda vital:

o Tekanan darah : 170/100 mmHg

o Nadi: 100x/menit

o Respirasi: 24x/menit

o Suhu : 38 , 9 C

Kepala : normochepali, simetris

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+)

Hidung : Lapang, sekret -/-, darah (-/-)

Bibir : Mukosa bibir lembab

Gigi geligi : Baik, karies tidak ada.

Lidah : Tidak kotor, tremor (-)

Tonsil : T1 – T1, tidak hiperemis

Faring : Tidak hiperemis

Telinga : darah (-/-), secret (-/-)

Leher : JVP (5-1) cmH2O, KGB tidak membesar

Thorax : jejas (-)

Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : Stem fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-

Jantung

Inpeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar

Palpasi : Lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrium (+).

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Genitalia : Tidak diperiksa

Ekstrimitas : Akral hangat, sianosis tidak ada, cappilary reffil < 2 detik.

Pemeriksaan EKG:

Sinus rhytem, HR 100x/m, Gelombang QRS normal, Gelombang P normal, T inverted di

lead I, II, aVF, ST depresi di lead I, II, III, aVF, V4-V6.

Kesan: Old Infark Miokard Inferolateral.

Assessment:

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan istilah terhadap sekumpulan penyakit arteri

koroner bersifat trombotik. Kelainan dasarnya adalah aterosklerosis yang akan

menyebabkan terjadinya plaque aterom. Pecahnya plaque aterom ini akan menimbulkan

trombus yang nantinya dapat menyebabkan iskemia sampai nekrosis miokar. Keadaan klinis

dari SKA meliputi angina tidak stabil, infark miokar akut ST elevasi (STEMI), infark

miokar akut non ST elevasi (NSTEMI) dan mati mendadak koroner. Infark miokar akut

merupakan salah satu bentuk dari sindrom koroner / iskemik miokardium akut, walaupun

demikian IMA memiliki karakteristik tertentu sebagai akibat dari proses patobiologi yang

mendasarinya.

Tabel 1. Spektrum Klinis Sindrom Koroner

Gejala Klinis

Berikut merupakan gejala yang mengarah pada SKA:1. Nyeri dada bagian tengah atau kiri, seperti ditekan, diremas, dibakar, terasa penuh yang

terjadi dalam beberapa menit2. Nyeri tersebut dapat menjalar ke dagu, leher, bahu, punggung, atau kedua lengan3. Dapat disertai rasa mual, sempoyongan, berkeringat, berdebar-debar atau pun sesak

nafasHasil dari pemeriksaan fisik pasien dengan SKA dapat normal. Namun dapat pula ditemukan berbagai tanda berikut :1. Hipotensi, menunjukkan disfungsi ventrikuler2. Hipertensi, menunjukkan adanya respon katekolamin3. Diaphoresis, menunjukkan adanya respon katekolamin4. Edema, peningkatan tekanan vena jugularis, yang menunjukkan adanya gagal jantung5. HipoksemiaPemeriksaan kadar enzim:

Pada pemeriksaan laboratorium, peningkatan enzim atau isoenzim merupakan tanda

yang sensitif untuk kerusakan miokar, namun tidak ada yang betul-betul spesifik. Enzim–

enzim terpenting adalah creatine fosfokinase (CPK atau CK), serum glutamic oxaloacetic

transaminase (SGOT), lactic dehydrogenase (LDH) dan isoenzim creatine kinase

myocardial band (CK-MB) dan troponin .

Diagnosis Banding

Berbagai diagnosa banding sindrom koroner akut antara lain:

a. Mengancam jiwa dan perlu penanganan segera: diseksi aorta, perforasi ulkus

peptikum atau saluran cerna, emboli paru, dan tension pneumothorax.

b. Non iskemik: miokarditis, perikarditis, kardiomyopati hipertropik, sindrom Brugada,

sindrom wolf-Parkinson-White.

c. Non kardiak: nyeri bilier, ulkus peptikum, ulkus duadenum, pleuritis, GERD, nyeri

otot dinding dada, serangan panik dan gangguan psikogenik.

Penatalaksanaan

1. Tindakan Umum

Prinsip penatalaksanaan SKA adalah mengembalikan aliran darah koroner dengan

trombolitik/ PTCA primer untuk menyelamatkan jantung dari infark miokard, membatasi

luasnya infark miokard, dan mempertahankan fungsi jantung. Penderita SKA perlu

penanganan segera mulai sejak di luar rumah sakit sampai di rumah sakit. Pengenalan SKA

dalam keadaan dini merupakan kemampuan yang harus dimiliki dokter/tenaga medis karena

akan memperbaiki prognosis pasien. Tenggang waktu antara mulai keluhan-diagnosis dini

sampai dengan mulai terapi reperfusi akan sangat mempengaruhi prognosis. Terapi IMA

harus dimulai sedini mungkin, reperfusi/rekanalisasi sudah harus terlaksana sebelum 4-6

jam.

Pasien yang telah ditetapkan sebagai penderita APTS/NSTEMI harus istirahat di ICCU

dengan pemantauan EKG kontinyu untuk mendeteksi iskemia dan aritmia. Oksigen

diberikan pada pasien dengan sianosis atau distres pernapasan. Perlu dilakukan pemasangan

oksimetri jari (finger pulse oximetry) atau evaluasi gas darah berkala untuk menetapkan

apakah oksigenisasi kurang (SaO2 <90%). Morfin sulfat diberikan bila keluhan pasien tidak

segera hilang dengan nitrat, bila terjadi edema paru dan atau bila pasien gelisah.

Penghambat ACE diberikan bila hipertensi menetap walaupun telah diberikan nitrat dan

penyekat-β pada pasien dengan disfungsi sistolik faal ventrikel kiri atau gagal jantung dan

pada pasien dengan diabetes. Dapat diperlukan intra-aortic ballon pump bila ditemukan

iskemia berat yang menetap atau berulang walaupun telah diberikan terapi medik atau bila

terdapat instabilitas hemodinamik berat.

2. Tata Laksana di Rumah Sakit

Instalasi Gawat Darurat

Pasien-pasien yang tiba di UGD, harus segera dievaluasi karena kita berpacu dengan waktu

dan bila makin cepat tindakan reperfusi dilakukan hasilnya akan lebih baik. Tujuannya

adalah mencegah terjadinya infark miokard ataupun membatasi luasnya infark dan

mempertahankan fungsi jantung. Manajemen yang dilakukan adalah sebagai berikut

1. Dalam 10 menit pertama harus selesai dilaksanakan adalah:

a. pemeriksaan klinis dan penilaian rekaman EKG 12 sadapan,

b. periksa enzim jantung CK/CKMB atau CKMB/cTnT,

c. berikan segera: 02, infus NaCl 0,9% atau dekstrosa 5%,

d. pasang monitoring EKG secara kontiniu,

e. pemberian obat:

nitrat sublingual/transdermal/nitrogliserin intravena titrasi (kontraindikasi bila TD

sistolik < 90 mmHg), bradikardia (< 50 kali/menit), takikardia,

aspirin 160-325 mg: bila alergi/tidak responsif diganti dengan dipiridamol,

tiklopidin atau klopidogrel, dan

mengatasi nyeri: morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5 menit

sampai dosis total 20 mg atau petidin 25-50 mg intravena atau tramadol 25-50 mg

intravena.

2. Hasil penilaian EKG, bila:

a. Elevasi segmen ST > 0,1 mV pada 2 atau lebih sadapan ekstremitas berdampingan atau >

0,2 mV pada dua atau lebih sadapan prekordial berdampingan atau blok berkas (BBB) dan

anamnesis dicurigai adanya IMA maka sikap yang diambil adalah dilakukan reperfusi

dengan :

- terapi trombolitik bila waktu mulai nyeri dada sampai terapi < 12 jam, usia < 75 tahun dan

tidak ada kontraindikasi.

- angioplasti koroner (PTCA) primer bila fasilitas alat dan tenaga memungkinkan. PTCA

primer sebagai terapi alternatif trombolitik atau bila syok kardiogenik atau bila ada

kontraindikasi terapi trombolitik

b. Bila sangat mencurigai ada iskemia (depresi segmen ST, insersi T), diberi terapi anti-

iskemia, maka segera dirawat di ICCU; dan

c. EKG normal atau nondiagnostik, maka pemantauan dilanjutkan di UGD. Perhatikan

monitoring EKG dan ulang secara serial dalam pemantauan 12 jam pemeriksaan enzim

jantung dari mulai nyeri dada dan bila pada evaluasi selama 12 jam, bila:

- EKG normal dan enzim jantung normal, pasien berobat jalan untuk evaluasi stress test

atau rawat inap di ruangan (bukan di ICCU), dan

- EKG ada perubahan bermakna atau enzim jantung meningkat, pasien dirawat di ICCU.

4. Manajemen pasien dengan NSTEMI atau UAP (Unstable Angina Pectoris)NSTEMI/UAP ditandai dengan adanya depresi segmen ST sebesar 1mm (0,1mV)

atau adanya inversi T yang simetris ≥ 1mm. Pasien NSTEMI dan UAP dapat dibedakan melalui pemeriksaan enzim jantung. Adanya kenaikan kadar, mengindikasikan adanya infark (NSTEMI). Namun penanganan keduanya mempunyai prinsip yang sama, yakni:1. Menilai status risiko

Pertama, kita nilai terlebih dahulu status risikonya. Apabila pasien masuk ke dalam kategori risiko tinggi, maka pilihan terapi adalah secara infasif dini. Pasien dalam risiko tinggi jika terdapat :- Nyeri dada iskemik berulang- Deviasi ST yang berulang- Ventrikel Takikardi- Hemodinamik tidak stabil- Adanya tanda gagal pompa

2. Tindakan invasif dini, yakni dengan melakukan angografi koroner dan revaskularisasi dalam 12 – 48 jam. Revaskularisasi dapat berupa PCI maupun CABG (Coronary Artery Bypass Grafting).

3. Sedangkan terapi konservatif pada pasien NSTEMI/UAP adalah dengan ONIMA + Heparin. Kemudian lakukuan EKG dan Cardiac Marker secara serial

Terapi tambahan pada pasien SKASelain terapi penanganan pertama yang telah dijelaskan sebelumnya dan reperfusi

dini, pasien dengan SKA perlu mendapatkan terapi tambahan sebagai berikut :1. ACE-Inhibitor / ARB

ACE-Inhibitor sebaiknya mulai diberikan pada 24 jam pertama dan dilanjutkan pada pasien paska-STEMI, yang bukan dengan risiko rendah. (Risiko rendah didefinisikan sebagai pasien dengan normal LVEF, risiko penyakit jantung yang terkontrol, atau yang telah menjalani terapi revaskularisasi, kecuali jika terdapat kontraindikasi. (Rekomendasi kelas I).

Pemberian ACE-Inhibitor pada pasien risiko rendah, dilakukan sesuai indikasi (Rekomendasi kelas IIa)

Dosis : - Lisinopril : 5mg segera, kemudian 5mg dalam 24 jam berikutnya,

dilanjutkan 10 mg/hari untuk 6 minggu paska STEMI- Captopril : dosis inisial 6,25mg, diikuti 12,5mg/dosis selama beberapa

hari berikutnya, kemudian ditingkatkan lagi 25mg/dosis, dan target yakni 50 mg/dosis. Masing-masing dosis tersebut diberikan 3x/hari.

2. β-blocker Penggunaan β-blocker pada setiap pasien dalam 24 jam pertama paska infark

miokardium, SKA, atau disfungsi ventrrikel kiri bermanfaat, kecuali jika terdapat kontraindikasi. (Rekomendasi kelas 1)

Berdasar penelitian, pemberian B-blocker paska SKA akan mereduksi risiko mortalitas dini (dalam 7 hari) sebesar 14 %, dan juga mereduksi risiko mortalitas jangka panjang sebesar 23 %. Penggunaan obat ini juga dapat menurunkan risiko progresifitas suatu NSTEMI/UAP menjadi STEMI sebesar 13 %.

Dosis :- Atenolol : angina : 50-100mg/hari dalam 1 atau 2x pemberian. Diberikan

selama 6-9 hari paska infark- Propanolol : dosis inisial 20-40 mg/dosis, pemeliharaan 120-320mg/hari.

Pemberian 2x/hari3. HMG CoA reductase Inhibitor

Pengobatan dengan golongan statin akan bermanfaat dalam mengahambat pembentukan plak atherosclerotik lebih lanjut, dan juga akan membuat plak yang telah terbentuk, menjadi lebih stabil, sehingga risiko tejadinya thrombus dapat diperkecil. Peran statin sebagai penstabil plak dijalankan dengan menghambat ekspresi enzim matriks metalloproteinase yang dihasilkan oleh makrofag, sel endotel, dan sel otot polos pembuluh darah, di mana enzim tersebut dapat memecah komposisi dari ‘fiber caps’ dari suatu plak, sehingga menjadikan suatu plak rentan untuk ruptur.

4. Angiotensin Receptor Blocker (ARB) Terdapat manfaat pada penggunaan ARB pada pasien dengan intoleransi ACE-I,

yang mengalami hipertensi (Rekomendasi Kelas 1)5. Clopidogrel

Pada pasien paska-PCI dengan stent ‘bare metal’, clopidogrel sebaiknya diberikan untuk jangka waktu minimal 1 bulan, dan idealnya hingga 12 bulan (kecuali hanya jika terdapat risiko perdarahan, pemberian diberikan minimal 2 minggu) (Rekomendasi Kelas 1)

Dosis : Inisial 300mg/hari, dosis pemeliharaan 75 mg/hari

Plan:

Diagnostik kerja :

Pasien didiagnosis dengan Sindrom Koroner Akut (N-STEMI/ UAP)

Hipertensi gr II

Pengobatan:

Penanganan awal pasien diberikan sebagai berikut : ONIMA

- O : Oksigen 4 lpm- Ni : ISDN sublingual 5mg/5menit, max 3x pemberian- M : Morfin 2-4mg i.v tidak diberikan karena nyeri dada pada pasien sudah mereda

dengan pemberian ISDN sublingual.- A : Aspirin 160-325 mg tab kunyah- Captopril 1x25 mg

Pendidikan:

• Tujuan edukasi pada pasien:

1. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan, serta komplikasi dari

penyakit yang diderita oleh pasien.

2. Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter

3. Diet Jantung sesuai AHA

• Asupan lemak maksimal < 25-35% total kalori/hari

• Asupan lemak jenuh maksimal < 7% dari total kalori

• Asupan cholesterol < 200mg/hari

• Asupan garam maksimal 2400mg/hari

4. Hindari Stres

Konsultasi dan Rujukan:

Pasien ini seharusnya dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas dokter penyakit

jantung dan ICCU, namun pasien menolak karena merasa sudah tidak nyeri dada.