PORTOFOLIO UJIAN

KASUS ANAK

Disusun Oleh:

Shabrina Narasati

0906639934

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KEGAWATDARURATAN

RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

2013

The Pediatric Assessment Triangle (PAT)

o Appearance: tampak sakit berat, status gizi buruk

tone : anak tidak aktif bergerak

interactibility : interaksi pasien dengan dokter/lingkungan

buruk

consolability : pasien mudah ditenangkan oleh dokter dan

ibunya

look: pasien dapat memfokuskan penglihatannya ketika

diberikan benda yang bergerak di depannya

speech/cry: pasien tidak menangis

o Work of Breathing: Pernapasan spontan, cepat, dan dangkal; tidak

terlihat penggunaan otot bantu napas, tidak terdengar suara nafas

tambahan, tidak tampak adanya flaring pada hidung, tidak terdapat

posisi abnormal

o Circulation: Tidak tampak pucat ataupun kebiruan, tidak terdapat

mottled skin

Primary Survey

a. Airway : bebas, tidak terdapat bunyi nafas tambahan

b. Breathing : spontan, cepat dan dangkal, frekuensi pernapasan 24

x/menit, Tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak ada penggunaan

otot bantu pernafasan.

c. Circulation : nadi cepat, 144 x/menit, reguler , isi cukup. Pucat (-),

sianosis (-) , turgor kulit tidak cepat kembali, akral hangat, CRT < 2 s.

Mata cekung (+)

d. Disability :apatis, 39.0 0C

e. Exposure : tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat luka, tidak

tampak deformitas pada seluruh tubuh.

Tanda Vital

TD : tidak diukur

Nadi : 144 x./menit

Pernapasan : 40x/menit, dalam, teratur, abdominal, tanpa bunyi

napas tambahan dan napas cuping hidung

Suhu : 38,1oC (aksila)

EVALUASI MASALAH

Penurunan kesadaran, mata cekung dan ubun-ubung cekung (dehidrasi),

demam.

TATALAKSANA AWAL

- Pasang IV line

- IVFD Ringer Laktat 30 cc/kgBB/1jam pertama = 96 cc;

70 cc/kgBB/5jam berikutnya = 224 cc; observasi dalam 15-30 menit

- Paracetamol 10 mg/kgBB

- Periksa DPL dan elektrolit

SECONDARY SURVEY

Identitas

Nama : An. S

Usia : 2 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Rawamangun

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Pendidikan orang tua: SMA

Data Antropometri : BB= 3200 gram, PB= 53cm, Lingkar Kepala=

35cm, Lingkar Dada= 33 cm

Anamnesis : Ibu pasien (Alloanamnesis)

Keluhan Utama : BAB cair sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dikatakan mengalami BAB cair lebih

dari 4 kali/hari sejak 3 hari SMRS. BAB berbentuk cair, berwarna kuning,

tidak terdapat darah, lender ataupun ampas dan berbau asam. Banyaknya BAB

sekitar 2 sendok makan setiap kali BAB. Setiap kali diberi makan, anak

muntah dengan isi makanan, tidak ada darah. Sebelumnya anak tampak rewel

dan menangis tanpa mengeluarkan air mata. Anak malas makan dan minum.

BAK cair terakhir kira-kira 3 jam SMRS. Selain itu, anak mengalami demam

naik turun sejak 3 hari SMRS dan biasanya dirasakan tinggi saat malam hari.

Pasien tidak menggigil, tidak keringat dingin, tidak terdapat bintik-bintik

merah pada kulit, serta tidak terdapat riwayat bepergian. Sebelumnya anak

belum dibawa ke RS dan belum mendapat pengobatan apapun.

Riwayat Kehamilan Ibu : G3P3A0. Ibu periksa kehamilan ke bidan selama

hamil sebanyak 2 kali. Ibu tidak sakit saelama hamil. Konsumsi jamu dan obat

obatan disangakal.

Riwayat Kelahiran : Pasien lahir kurang bulan (32 minggu) ditolong oleh

bidan, lahir spontan. Saat lahir anak langsung menangis, anak tidak tampak

biru ataupun kuning. Berat badan waktu lahir 2500 gram.

Riwayat Nutrisi : Sejak lahir anak tidak mau minum ASI, hanya

mengonsumsi susu SGM 3-4 botol/hari. Sejak usia 1 bulan anak diberi makan

bubur 2 sendok makan 2x/hari dan pisang yang dihaluskan. Berat badan

sebelum sakit 3400 gram.

Riwayat Perkembangan : Pasien saat ini sudah dapat merespon terhadap

suara, tersenyum dan tertawa, serta melihat dan mengikuti gerak benda.

Riwayat Imunisasi : Hanya imunisasi sewaktu lahir

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan :

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, sehari-hari dirawat oleh

ibunya, tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan kedua kakaknya. Pekerjaan

orang tua pasien adalah pedangan dengan sosio-ekonomi menengah ke bawah.

Tidak ada kebiasaan merokok di dalam keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan umum : Lethargy, tampak sakit berat, status gizi buruk

2) Kepala : Normocephal, tidak ada deformitas, ubun-ubun cekung

3) Mata : Mata cekung, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor,

refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

4) Hidung : Tidak tampak deformitas, tidak keluar sekret, tidak ada

penggunaan napas cuping hidung

5) Mulut : lidah, bibir, mukosa mulut kering

6) Leher : Pembesaran KGB (-), tidak terdapat penggunaan otot bantu napas

7) Jantung

Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis teraba ICS 4 midklavikula sinistra,

bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop

8) Paru

Dada simetris saat statis dan dinamis, trakea di tengah, tidak tampak

penggunaan otot bantu pernapasan dinding dada, bunyi napas vesikuler

(+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

9) Abdomen

Abdomen cembung, hati dan limpa tidak teraba, bising usus meningkat

10) Ekstremitas

Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik

11) Kulit

Tidak tampak pucat, sianosis (-), kuning (-), ptekie (-), turgor kulit

kembali dengan sangat lambat (menurun)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb = 12,7 g/dL (N: 12 – 16 g/dL)

Ht = 37 % (N: 40 – 54%)

Leukosit = 16700/mm3 (N: 5000 – 18000/mm3)

Trombosit = 703000/mm3 (N: 150000 – 450000/mm3)

Natrium 139 mmol/L (N: 137 – 150 mmol/L)

Kalium = 5,99 mmol/L (N: 3,5 – 5,5 mEq/L)

Clorida = 120 mmol/L (N: 99 – 111 mmol/L)

DAFTAR MASALAH

Dehidrasi Berat, Diare Akut, Demam

PENGKAJIAN

Pasien seorang anak perempuan usia 2 bulan datang dengan keluhan BAB cair

lebih dari 4 kali per hari dengan konsistensi cair warna kuning tidak terdapat

lender, ampas, ataupun darah. Sehingga dapat dikatan diare. Pada pasien, diare

berlangsung kurang dari 14 hari sehingga dapat diklasifikasikan sebagai diare

akut. Setiap pasien diare perlu diperiksa apakah terdapat dehidrasi sehingga

dapat diklasifikasikan status dehidrasinya dan mendapatkan penanganan yang

sesuai.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan keadaan

umum apatis, lesu, malas minum, mata yang cekung, ubun-ubun yang cekung,

turgor kulit yang kembali sangat lambat, bibir kering, nadi 144 x/menit. Sesuai

dengan diagnosis dehidrasi, pasien diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat.

Derajat beratnya dehidrasi ditentukan dengan menggunakan scoring seperti

dibawah ini

SCORE 0 1 2

Kondisi umum sehat Iritabilitas,

mengantuk,

apatis

Delirium,

koma, atau

syok

Elastisitas

kulit

Normal Menurun Sangat

menurun

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Fontanel Normal Cekung Sangat cekung

Bibir Normal Kering Kering dan

sianotik

Nadi Normal 120-140 >140

0-2 : dehidrasi ringan

3-6 : dehidrasi sedang

7-12 : dehidrasi berat

Skor pasien adalah 8 sehingga dikategorikan sebagai dehidrasi berat.

Pasien memerlukan penanganan sesuai dengan Rencana Terapi C yaitu:

- Beri cairan intravena segera

Ringer Laktat atau NaCl 0,9% 100 ml/kgBB,dibagi sebagai berikut:

UmurPemberian pertama

30ml/kgBB

Pemberian berikutnya

70 ml/kgBB

Bayi<1 tahun 1 jam* 5 jam

Anak≥1 tahun 30 menit* 2 ½ jam

*Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba

Pada pasien An. S, pemberian pertama = 30 x 3,2 = 96 ml

Pemberian berikutnya = 70 x 3,2 = 224 ml

- Nilai kembali setiap 15-30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba,

jika nadi belum teraba, beri tetesan lebih cepat.

- Jika pasien bisa minum, beri oralit (5ml/kgBB/jam); biasanya setelah 3-4

jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).

Pemberian oralit pada An. S yaitu 5 x 3,2 =16 ml/jam

- Berikan tablet zinc selama 10 hari berturut-turut sesuai dosis dan jadwal

yang dianjurkan. Pada An. S, tablet zinc diberikan sebanyak ½ tablet (10

mg) selama 10 hari

- Periksa kembali setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) untuk menilai

status dehidrasi sehingga rencana terapi lanjutan yang sesuai dapat dipilih.

Penilaian kembali pada anak dengan memeriksa turgor kulit, tingkat kesadaran,

dan kemampuan anak untuk minum, sedikitnya setiap jam untuk memastikan

adanya perbaikan hidrasi. Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan,

status hidrasi anak perlu dinilai kembali:

a. Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena pada terapi

sebelumnya.

b. Jika kondisi anak membaik namun masih menunjukkan tanda-tanda dehidrasi

ringan, hentikan infus dan lanjutkan dengan Rencana Terapi B, yaitu:

- Beri oralit di sarana kesehatan dalam 3 jam pertama

Jumlah oralit yang diberikan = 75ml/kgBB anak

Bila BB anak tidak diketahui maka oralit diberikan sesuai dengan tabel:

Umur sampai 4 bulan 4-12 bulan 12-24 bulan 2-5 tahun

Berat Badan <6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg

Jumlah Cairan 200-400 400-700 700-900 900-1400

Jika anak menginginkan lebih banyak oralit, berikan sesuai dengan

kehilangan cairan yang sedang berlangsung

Untuk bayi <6 bulan yang tidak mendapatkan ASI berikan 100-200 ml air

matang selama periode ini

Lanjutkan pemberian ASI dan mulai berikan anak makanan segera setelah

anak ingin makan

- Ajarkan ibu cara pemberian oralit

- Berikan tablet zinc ½ tablet (10 mg) selama 10 hari

- Setelah 3 jam, ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat

dehidrasinya sehingga rencana terapi yang sesuai dapat dipilih.

c. Jika tidak terdapat tanda dehidrasi lakukan Rencana Terapi A : Penanganan

Diare di Rumah

1. Beri cairan tambahan

2. Beri tablet zinc sesuai dosis dan jadwal

3. Lanjutkan pemberian makan/ASI

4. Kapan harus kembali ke rumah sakit

Kondisi anak memburuk

Anak tidak mau makan atau malas minum

Terdapat darah dalam tinja

Timbul demam

Etiologi diare yang paling sering pada anak adalah infeksi rotavirus. Sehingga

tidak diperlukan pemberian antibiotic. Pada pasien suhu tubuh 38oC yang

merupakan pertanda terjadinya infeksi.

KESIMPULAN UMUM

Pasien seorang anak perempuan usia 2 bulan mengalami demam dan diare

akut sejak 3 hari SMRS. Pada pasien ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat

sehingga perlu penanganan secara cepat yaitu dengan resusitasi cairan,

pemberian tablet zinc, dan observasi status hidrasi sesuai dengan rencana

terapi C serta perlu pemberian antipiretik untuk mengatasi demam.

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanactionam: bonam

Daftar Pustaka

1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics,

17th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004.

2. Sastroasmoro S, et.al. Panduan pelayanan medis departemen kesehatan

anak RSCM. Jakarta: 2007.