pneumonia anak.docx

17
BAB I ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. B Tanggal Lahir : 27 Januari 2015 / 4 bulan BB : 4,7 kg PB : 58 cm Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Pondok Gede, Bekasi Agama : Islam Masuk RS : 25 Mei 2015 Keluar RS : 10 Juni 2015 Tanggal Periksa : 28 Mei 2015 II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Ibu Nama : Tn. E Ny. W Umur : 31 tahun 26 tahun Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : Wirawasta Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Islam III. ANAMNESA Alloanamnesa dengan ibu pasien Keluhan Utama : Sesak napas sejak 2 jam SMRS

Upload: ayuamelinda

Post on 10-Feb-2016

50 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Presentasi Kasus Pneumonia Komunitas pada Anak

TRANSCRIPT

Page 1: Pneumonia Anak.docx

BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. B

Tanggal Lahir : 27 Januari 2015 / 4 bulan

BB : 4,7 kg

PB : 58 cm

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Pondok Gede, Bekasi

Agama : Islam

Masuk RS : 25 Mei 2015

Keluar RS : 10 Juni 2015

Tanggal Periksa : 28 Mei 2015

II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Ibu

Nama : Tn. E Ny. W

Umur : 31 tahun 26 tahun

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Wirawasta Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam Islam

III. ANAMNESA

Alloanamnesa dengan ibu pasien

Keluhan Utama : Sesak napas sejak 2 jam SMRS

Keluhan Tambahan : Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS PR dengan keluhan sesak nafas

sejak 2 jam SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba dan terasa semakin

memberat. Sesak dicetuskan oleh batuk berdahak yang sulit

dikeluarkan oleh pasien. Sesak menyebabkan pasien kesulitan

bernafas, terdengar seperti suara merintih dan pasien tampak rewel.

Batuk berdahak sudah dialami pasien selama kurang lebih 1

Page 2: Pneumonia Anak.docx

minggu SMRS, batuk disertai dahak, ketika batuk pasien terlihat

kesulitan bernafas. Selama batuk ibu pasien belum memberikan

obat apapun untuk anaknya.

Pasien memiliki riwayat di rawat di RSCM 1 hari SMRS

dengan keluhan serupa, yakni sesak nafas. Pasien dirawat selama 2

minggu, diberikan bantuan pernafasan dengan menggunakan

selang oksigen juga diberikan pengobatan lainnya. Menurut ibu

pasien, belum terlihat adanya perubahan pada anaknya selama

perawatan, namun pasien dipulangkan karena dikatakan sesak yang

sudah mereda. Keluhan penyerta lain seperti demam, kejang, mual

muntah disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien juga memiliki riwayat operasi kolostomi sebanyak 1

kali ketika pasien berusia 1 bulan di RSCM karena tidak

terdapatnya anus ketika dilahirkan, pasien dirawat selama 5 hari

untuk pemulihan pasca operasi. Ibu pasien mengaku setelah operasi

anaknya aktif, frekuensi minum ASI sering dan tidak ada keluhan

berupa batuk, pilek maupun gangguan pernafasan.

Pasca operasi kolostomi, ibu pasien rutin mengganti plastik

kolostomi yang terpasang di perut anaknya 1 minggu sekali, ia

mengatakan biasanya membuang kotoran tersebut 3 hari sekali. Ia

mengatakan biasanya tidak langsung mencuci tangan setelah

membersihkan pampers maupun sesaat setelah membuang kotoran

dari plastik kolostomi

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteri - Penyakit Jantung

-

Cacingan - Diare berulang

- Penyakit Ginjal

-

Demam berdarah

- Kejang - Penyakit Darah

-

Page 3: Pneumonia Anak.docx

Demam Typhoid

- Kecelakaan - Infeksi pernapasan

+

Otitis - Morbili - Tuberkulosis -

Parotitis - Operasi + Bronchitis -

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada riwayat infeksi saluran pernafasan pada kedua

orangtua

- Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, kakak

pasien tidak mengalami hal serupa

- Tidak terdapat riwayat alergi obat-obatan dan makanan

Riwayat Kebiasaan dalam Keluarga :

- Ayah pasien merupakan seorang perokok aktif yang sering

merokok dekat dengan pasien ketika berada dirumah

- Ayah pasien juga jarang mencuci tangan sesaat sebelum

berinteraksi dengan pasien setelah beraktivitas diluar rumah

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Riwayat Tumbuh Kembang :

Page 4: Pneumonia Anak.docx

Riwayat Mak

Riwayat Makan :

Pasien mendapat ASI sejak lahir hingga usia 1 bulan, kemudian

dikombinasi dengan susu formula dikarenakan ASI ibu tidak

mencukupi kebutuhan pasien dan ibu sempat menderita penyakit

campak sehingga ragu untuk memberikan ASI kepada anaknya.

Pasien belum mengkonsumsi tambahan makanan lain selain susu.

Pasien minum ASI 3 kali sehari, diselingi dengan susu formula 2-3

botol susu perhari.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sampai saat ini masih

normal.

Riwayat Imunisasi :

- Imunisasi dilakukan di Puskesmas

- 0 bulan : Hepatitis B 0

- 1 bulan : Polio 1

- Selebihnya pasien belum menerima imunisasi lainnya

Usia Motorik

Kasar

Motorik Halus Bicara Sosial

2 bulan Belajar

mengangkat

kepala

Mengikuti

objek dengan

matanya

Mengoceh

spontan

Mengenal

ibunya dgn

penglihatan,

penciuman,

pendengaran,

kontak

4 bulan Belajar

tengkurap

bolak-balik

Berusaha

meraih benda

dan

menggengga

m benda

Tertawa atau

menjerit bila

diajak

bermain

Bereaksi

terhadap

suara/bunyi

Page 5: Pneumonia Anak.docx

Riwayat Sosial Ekonomi :

- Sosial Ekonomi :

Ayah pasien merupakan wiraswasta dengan jumlah penghasilan

ayah Rp. 3.000.000,- perbulan, untuk menghidupi istri dan 2

orang anaknya. Sementara ibu pasien merupakan ibu rumah

tangga.

- Lingkungan

Pasien tinggal di Pondok Gede, Bekasi. Pasien tinggal dirumah

milik sendiri yang jauh dari jalan utama. Jarak satu rumah

dengan rumah lainnya berdekatan dengan jalanan depan rumah

yang sempit. Rumah berukuran kurang lebih 200m2, ventilasi

dirumah jumlahnya tidak banyak namun jumlah pencahayaan

cukup baik, sarana dan prasarana tempat pembuangan sampah

cukup baik. Didalam rumah terdapat 1 kamar tidur, 1 kamar

mandi, ruangan keluarga dan dapur. Sarana air bersih berasal

dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN. Fasilitas

kesehatan yang terdekat yakni bidan dan puskemas.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

o Tekanan Darah : 100/70 mmHg

o Frekuensi Nadi : 140x/menit

o Frekuensi Nafas : 54x/menit

o Suhu : 37,3 derajat C

Kepala : Normocephal, Lingkar kepala 37 cm,

rambut hitam merata, tidak mudah dicabut,

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor

Telinga : Normotia, normosepta, serumen (-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)

Page 6: Pneumonia Anak.docx

Tenggorok : T1-T1 tenang, faring hiperemis

Mulut : Mukosa bibir basah

Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea tidak

deviasi

Jantung

a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

b. Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula

sinistra

c. Perkusi :

i. Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri

ii. Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan

iii. Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri

d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop.

Paru

a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tampak

retraksi dinding dada saat bernafas (retraksi

subkostal), tidak ada sikatrik

b. Palpasi : Tidak teraba adanya massa pada dinding dada

c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

d. Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki basah

halus (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

a. Inspeksi : Cembung simetris, supel, terpasang plastik

kolostomi, tidak tampak sikatrik

b. Auskultasi : Bising usus positif normal

c. Palpasi : Supel, tidak teraba pembesaran lien dan

hepar, turgor kulit baik

d. Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, tidak ada edema pada

keempat ekstremitas, tidak ada deformitas.

Genitalia : Atresia ani

Tanda rangsang meningeal :

a. Kaku kuduk : Negatif

Page 7: Pneumonia Anak.docx

b. Brudzinki I : Negatif

c. Brudzinki II : Negatif

d. Kernig : Negatif

e. Lasque : Negatif

Status Gizi

Antropometris :

- Berat Badan (BB) : 4,7 kg

- Tinggi/Panjang badan : 58 cm

- Lingkar Kepala : 37 cm

- Lingkar Lengan Atas : 9 cm

- BB/U : -3 SD

- PB/U : - 2 SD

- BB/TB : -1 SD

- BMI : 13,9

Simpulan status gizi : gizi kurang (underweight, stunted)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Hematologi 25-05-2015 26-05-2015 Nilai RujukanHemoglobin 10,4 g/dL 10,8 – 12,8 g/dL

Hematokrit 33% 35 – 43%

Leukosit 45.180/μL 5500 – 15.500/μL

Eritrosit 4 juta 3.6 – 5.2 juta

Trombosit 644.000/μL 229.000 – 553.000/μL

Basofil 1 0 – 1

Eosinofil 0 1 – 3

Neutrofil

Batang

0 0 – 8

Neutrofil

Segmen

68 17 – 60

Limfosit 18 20 – 70

Monosit 9 1 – 11

LUC 4 < 4

Page 8: Pneumonia Anak.docx

pH 7,38 7,31 7,38 – 7,45

pCO2 37 mmHg 37 mmHg 33 – 44 mmHg

pO2 196 mmHg 142 mmHg 71 – 104 mmHg

BE -2.9 mmol/L -7.7 mmol/L -7 - -1

Saturasi O2 100% 99% 95 – 98 %

Natrium (Na) 140 mmol/L 140 mmol/L 135 – 147 mmol/L

Kalium (K) 5,0 mmol/L 4,8 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L

Klorida (Cl) 106 mmol/L 107 mmol/L 98 – 108 mmol/L

Hematologi 29-05-2015 01-06-2015 07-06-2015 09-06-2015 Nilai Rujukan

Hemoglobin 8,9 g/dL 9,7 g/dL 10,7 g/dL 10,6 g/dL 10,8 –

12,8 g/dL

Hematokrit 29% 30% 33% 32% 35 – 43%

Leukosit 25.700/μL 35.050/μL 22.450/μL 20.500/μL 5500 –

15.500/μL

Eritrosit 3,6 juta/μL 3,7 juta/μL 4,2 juta/μL 4,1 juta/μL 3.6 – 5.2

juta/μL

Trombosit 829.000/μL 683.000/μL 504.000/μL 481.000/μL 229.000 –

553.000/μL

Basofil 0 1 1 1 0 – 1

Eosinofil 2 1 2 2 1 – 3

Neutrofil

Batang

0 0 0 0 0 – 8

Neutrofil

Segmen

61 64 46 46 17 – 60

Limfosit 24 22 36 37 20 – 70

Monosit 9 8 9 8 1 – 11

LUC 4 4 6 6 < 4

Page 9: Pneumonia Anak.docx

Swab Tenggorok (27-05-2015)

Hasil Biakan Aerob : Escherchia coli

Hasil Resistensi Antibiotik : Amoxicilin (R)

Kultur Darah (27-05-2015)

Tidak ditemukan adanya pertumbuhan organisme

Rontgen Thorax AP dan Lateral (11-05-2015)

Page 10: Pneumonia Anak.docx

Interpretasi :

- Tampak seluruh tulang intak

- Scapula berada diluar costae

- Trakea terletak ditengah, tidak deviasi

- Tampak insipirasi hingga ICS 8

- CRT <50% namun batas jantung tidak jelas

- Sinus konstofrenikus tidak lancip pada kedua diafragma

Kesan :

Infiltrat di suprahiler dan perihiler kanan-kiri, serta di parakardial kanan

Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung

VI. RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam SMRS, sesak

dirasakan terus menerus dan makin memberat. Sesak dicetuskan oleh

batuk berdahak yang sulit dikeluarkan oleh pasien. Batuk sudah

berlangsung selama kurang lebih 1 minggu. Pada hasil pemeriksaan fisik

Page 11: Pneumonia Anak.docx

didapatkan TD: 100/70 mmHg, Nadi 140x/menit, isi cukup, kuat angkat,

Pernafasan 54x/menit. Terlihat nafas cuping hidung, terdengar suara

seperti merintih ketika pasien berusaha untuk bernafas. Pada pemeriksaan

toraks tampak adanya retraksi subkostal ketika bernafas dan terdengar

ronkhi basah halus pada kedua lapang paru. Pada abdomen terpasang

plastik kolostomi post-operasi atresia ani.

Pada pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah rutin

tanggal 25-05-2015 didapatkan peningkatan jumlah leukosit sebanyak

45.180/μL, peningkatan jumlah trombosit sebanyak 644.00/μL. Hasil

pemeriksaan bakteriologi berupa swab tenggorok terisolasi bakteri

Eschercia coli dengan resistensi terhadap antibiotik amoksisilin, sementara

pada kultur darah tidak ditemukan adanya pertumbuhan bakteri. Hasil

pemeriksaan rontgen toraks terdapat gambaran infiltrat di suprahiler dan

perihiler kanan-kiri serta di parakardial kanan.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Pneumonia Komuniti / Community-Acquired Pneumonia

Post-kolostomi ec Atresia Ani

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Bronkiolitis

IX. PENATALAKSANAAN

A. Non Medikamentosa

- Tirah baring

- Fisioterapi

- Edukasi

B. Medikamentosa

- Oksigenasi O2 Nasal 2 L

- Antibiotik Ceftriaxone 3x125mg (iv)

Amikasin 2x25mg (iv)

- Inhalasi Berotec + NaCl 2cc/6 jam

C. Edukasi

Page 12: Pneumonia Anak.docx

- Edukasi kepada ayah pasien untuk tidak merokok di dekat

pasien.

- Mengajarkan ibu pasien untuk melakukan cuci tangan sebelum

dan sesudah berinteraksi dengan anaknya, terutama sesaat

setelah mengganti pampers maupun membersihkan kantong

kolostomi.

- Mengajarkan ibu cara yang benar untuk membersihkan kantong

kolostomi dan menggantinya tiap 1 minggu sekali.

- Menghindarkan pasien dari orang dewasa yang sedang

menderita batuk maupun pilek (infeksi saluran nafas) karena

pasien rentan tertular.

- Memberi pengajaran pada ibu untuk memperhatikan kebutuhan

asupan makanan pada anaknya.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanastionam : dubia ad bonam