Kasus 1 Topik: Spondilitis TBC

Tanggal (kasus): 13 Mei 2004 Persenter: Dr. Dani Pattiradjawane

Tangal presentasi: 14Juni 2004 Pendamping: Dr. SugitoWonodirekso

Tempat presentasi: RR PDKI

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Gadis, 29 thn, nyeri pungung kronik, spondilitis TBC, destruksi ringan Th 7~8 gibus (~), hendak menikah 5 bulan yad.

Tujuan: mengobati TBC non pulmonar, menyikapi kemungkinan hamil

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Nomor Registrasi:

Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Spondilitis TBC, deformitas minimal, Keadaan umum baik, ingin menunda kehamilan sampai benar-benar sembuh, nyeri punggung kambuh jika tidak memakai korset khusus.

2. Riwayat Pengobatan: Rifampisin, Streptomisin, INH, Pirazinamid, roboransia, korset khusus setelah konsultasi dengan URM (Unit Rehabiltasi Medis RSCM, Jakarta.

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah TBC paru, nyeri punggung sejak awal tahun 2004, diobati sendiri dan pijat refleksi, tidak ada kemajuan.

4. Riwayat keluarga: Anak perempuan terbesar, ayah sdh. pensiun hipertensi, pernah strok ringan dansembuh total

5. Riwayat pekerjaan: Sekretaris perusahaan swasta, komputer.

6. Lain~lain : kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan

Daftar Pustaka:

a. Harrison text~book of medicine, Edisi 16

b.

c.

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis TBC non~pulmonar

2. Waspadai nyeri punggung kronik

3. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil

4. Manfaat kerjasama dengan URM

5. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC

6. Edukasi untuk pencegahan penularan

7. Motivasi untuk kepatuhan berobat

8. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan

Catatan: Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam bagian akhir borang portofolio. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Supaya menjadi lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis, SOAP. Subjective(keluhan pasien, diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis), Objective (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng) Assessment(Penalaran klinis, membahas hubungan antara S dan O, di antara komponen S dan O) Plan = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi, rujukan, kontrol, dan terapi berdasarkan A

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 33 Contoh dalam hal kasus no 1: 1. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis, osteoartrosis, hiperskoliosis, kiposis, lordosis, masalah ergonomis,dsb. 2. Objektif: Hasil pemeriksaan jasmani, foto ronsen toraks AP dan lateral, pemeriksaan darah tepi, dan tinjauan ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang (spondilitis TB). Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda) Gambaran ronsen yang khas Endemisitas TB di Idnonesia Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1L3 Tidak ditemukan hiperskoliosis, spondiloartrosis, ataupun gangguan ergonomis yang berarti. 3. Assessment(penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang menyebabkan deformitas ringan. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui sumbu tulang belakang, yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga beban yang dipikul oleh m. errector truncikiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Itulah sebabnya, ketika dalam posisi tiduran pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. Selanjutnya harus dicari cara untuk mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit Rehabilitasi Medis RS. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya. Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB) kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin, oleh karena itu selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara, misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Selain itu, agar tidak terlalu membebani tulang belakang,jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Keluarganya, terutama suaminya diminta ikut mengawasi pengobatan di rumah, mengingatkan pasien minum obat dan suntik streptomisin pada waktunya sampai selesai. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa deformitas tulang belakang tidak dapat pulih seperti sediakala dan karenanya harus menggunakan korset seumur hidup dan olah raga terbaiknya adalah berenang. 4. Plan: Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB.Upaya diagnosis sudah optimal. Pengobatan: penggunaan analgetik sudah selayaknya distop dan pasien dianjurnya sepenuhnya menggunakan korset. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta membatasi disabilitas akibat deform itas. Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara bertahap. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Konsultasi ini merupakan upaya, agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik sepanjang hayat untuk nyeri pingangnya. Rujukan: direncananakan jika proses penyakit berlanjut dan atau terjadi tekanan saraf spinal neuropati berubah menjadi neuritis perifer pada dematom yang ybs. Kontrol:

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan makan obat dan pemantauan efek samping obat 10 hari sekali untuk bulan I Sebulan sekali untuk selanjutnya Segera diketahui efek samping obat dan atau kesalahan cara minum obat

Laboratorium Setiap 3 bulan kecuali jika gejala semakin parah Parameter laboratorium semuanya membaik

Ronsen Setelah 6 bulan kecuali jika gejala semakin parah Terjadi proses perbaikan, deformitas tidak makin parah.

Kehamilan Segera lapor jika ada tanda kehamilan Jika hamil streptomisin harus segera distop

Nasihat Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan pemahaman akan penyakitnya meningkat