PORTOFOLIO

Nama Peserta: dr. Andre Azhar

Nama Wahana: RSUD BanjarbaruTopik: PPOK dengan Syok HipovolemikTanggal (Kasus) : 9 Februari 2014Tanggal Presentasi:Nama Pendamping : dr. Faisal Rahman

Tempat Presentasi: Aula Komite Medik RSUD BanjarbaruObjektif Presentasi : Diagnostik dan Manajemen

Deskripsi: wanita usia 65 tahun datang dengan keluhan sesak napas Tujuan: Mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat pada pasien PPOK Bahan Bahasan: Kasus

Cara Membahas: Presentasi dan Diskusi

ILUSTRASI KASUSData Pasien:

Nama

: Ny. S Nama Klinik: RSUD Banjarbaru Terdaftar sejak: 9 Februari 2014Primary Survey

Airway

: Jalan nafas bersih. Breathing

: Respirasi 36 x/menit, regular, cuping hidung (-), penggunaan otot bantu nafas (+), rh -/-, wh+/+, SpO2 80 Circulation

Kesadaran: Compos Mentis Warna kulit: Kulit tidak pucat.

Nadi

: 111 x/menit, regular, kuat angkat Ekstremitas: Akral dingin, CRT600

1. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja

2. Hipereaktiviti bronkus

3. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

4. Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia

1.3. Patogenesis Seperti telah dijelaskan sebelumnya, bahwa faktor resiko utama dari PPOK ini adalah merokok. Komponen-komponen asap rokok ini merangsang perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus dan silia. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia.

Perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan sel-sel silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran nafas. Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang menyebabkan edema dan pembengkakan jaringan. Ventilasi, terutama ekspirasi terhambat. Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang kental dan adanya peradangan.(Antonio et all, 2007).

Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas seperti pada gambar

(Sumber :Antonio et all, 2007)Ada beberapa karakteristik inflamasi yang terjadi pada pasien PPOK, yakni : peningkatan jumlah neutrofil (didalam lumen saluran nafas), makrofag (lumen saluran nafas, dinding saluran nafas, dan parenkim), limfosit CD 8+ (dinding saluran nafas dan parenkim). Yang mana hal ini dapat dibedakan dengan inflamasi yang terjadi pada penderita asma.(Corwin EJ, 2001)

II. Patogenesis PPOK

(Sumber : PDPI,2010)

1.4 Klasifikasi PPOKklasifikasi PPOK berdasarkan GOLD 2009

DerajatKlinisFaal Paru

Derajat I:PPOK RinganGejala batuk kronik dan produksi sputum ada tetapi tidak sering. Pada derajat ini pasien sering tidak menyadari bahwa fungsi paru mulai menurunVEP1/KVP< 70%VEP1> 80 %

Derajat II :PPOK SedangGejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan kadang ditemukan gejala batuk dan produksi sputum. Pada detajat ini biasanya pasien mulai memeriksakan kesehatannya.VEP1/KVP 20% dan minimal 250 mg.

3) Antibiotic

Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :a. Golongan makrolid baru (Azitromisin, roksitromisin, klaritromisin)

b. Golongan kuinolon respirasi

c. Sefalosporin golongan III/IV

Sebagian besar eksaserbasi akut PPOK disebabkan oleh infeksi, baik infeksi virus atau bakteri. GOLD pada tahun 2010 merekomendasikan penggunaan antibiotika pada pasien-pasien yang:a) Dengan eksaserbasi akut dengan 3 tanda utama yaitu: peningkatan dyspnea (sesak nafas), peningkatan volume sputum, dan peningkatan purulensi sputum, ataub) Dengan eksaserbasi akut dengan 2 tanda utama, jika peningkatan purulensi sputum merupakan salah satunya, atauc) Dengan eksaserbasi parah yang membutuhkan ventilasi mekanik, baik invasif maupun non-invasifKarakteristik pasienPatogen penyebab yang mungkinTerapi yang direkomendasikan

Eksaserbasi tanpa komplikasi < 4 eksaserbasi setahun Tidak ada penyakit penyerta FEV1 > 50%S pneumoniae, H. Influensa, H. Paraenfluenzae, dan M. catarrhalis umumnya tidak resistenMakrolid (azitromisin, klaritromisin), sefalosporin generasi 2 atau 3, doksisiklin

Eksaserbasi kompleks Umur > 65 th, 4 eksaserbasi pertahun FEV1 < 50% tapi > 35%H. Influensa, M. Catarrhalis, S pneumoniae penghasil betalaktamase, Enterobacteraceae (K. Pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, dll)Amoksisilin/klavulanat, Fluorokuinolon (levofroksasin, gatiflokasin, moksifloksasin), Sefalosporin generasi 2 dan 3

Eksaserbasi kompleks dengan risiko P. aeruginosa

Seperti di atas, ditambah P. aeruginosaFluorokuinolo (levofroksasin, gatiflokasin, moksifloksasin), terapi IV jika perlu : sefalosporin generasi 3 atau 4

4) Antioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup, digunakan N - asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin.

5) Mukolitik

Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan eksaserbasi, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.

6) Terapi oksigen

Pemberikan terapi oksigen dilakukan untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun di organ lainnya. Indikasi pemberian oksigen :

a. PaO2< 60 mmHg atau saturasi O2< 90%

b. PaO2 diantara 55-59 mmHg atau saturasi O2> 89% disertai kor pulmonal, perubahan pulmonal, Ht> 55% dan tanda-tanda gagal jantung kanan, sleep anpneu, penyakit paru lain (PDPI, 2003).

b. Non Medikamentosa

1) Edukasi

Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. Karena PPOK adalah penyakit yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalaha menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru (PDPI, 2003).

Tujauan edukasi pada pasien PPOK

a) Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan

b) Melaksanakan pengobatan yang maksimal

c) Mencapai aktivitas optimal

d) Meningkatkan kualitas hidup

Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara berulang pada setiap kunjungan, baik bagi penderita sendiri maupun keluarganya. Edukasi dapat diberikan di poliklinik, ruang rawat, bahkan unit gawat darurat ataupun di ICU dan di rumah. Edukasi yang tepat diharapkan dapat mengurangi kecemasan pasien PPOK, memberikan semangat hidup walaupun dengan keterbatasan aktivitas. Penyesuaian aktvitas dan pola hidup merupakan salah satu cara untuk meningkatkan kualitas hidup pasien PPOK (PDPI, 2003).

Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah

a) Pengetahuan dasar tentang PPOK

b) Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya

c) Cara pencegahan perburukan penyakit

d) Menghindari pencetus (berhenti merokok)

e) Penyesuaian aktivitas

2) Rehabilitasi PPOK

Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualitas hidup penderita PPOK. Penderita yang dimasukkan ke dalam program rehabilitasi adalah mereka yang telah mendapatkan pengobatan optimal disertai

a) Gejala pernafasan berat

b) Beberapa kali masuk ruang gawat darurat

c) Kualitas hidup menurun

Program rehabilitasi terdiri dari 3 komponen, yaitu :

a) Latihan fisik

Latihan fisik bertujuan untuk memperbaiki efisiensi dan kapasitas sistem transportasi oksigen. Latihan fisik yang baik akan menghasilkan peningkatan VO2 max, perbaikan kapasitas kerja aerobic maupun anaerobic, peningkatan cardiac output dan stroke volume, peningkatan efisiensi distribusi darah, dan pemendekan waktu yang diperlukan untuk recovery (PDPI, 2003).

b) Psikososial

Status psikososial penderita perlu diamati dengan cermat dan apabila diperlukan dapat diberikan pengobatan (PDPI, 2010).

c) Latihan pernafasan

Tujuan latihan ini adalah untuk mengurangi dan mengontrol sesak nafas. Teknik latihan meliputi pernafasan diafragma dan pursed lips guna memperbaiki vantilasi dan mensinkronkan kerja otot abdomen dan toraks. Serta berguna untuk melatih ekspektorasi dan memperkuat otot ekstrimitas (PDPI, 2003).

3) Nutrisi

Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energy akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksia kronik dan hiperkapneu menyebabkan terjadinya peningkatan laju metabolisme. Untuk mengatasi malnutris dibutuhkan keseimbangan antara kalori yang masuk dengan kalori yang dibutuhkan. Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa makanan yang tinggi lemak dan rendah karbohidrat, karena salah satu hasil metabolisme karbohidrat adalah CO2. Kebutuhan protein seperti pada umumnya, protein dapat meningkatkan ventilasi semenit oxygen consumption dan respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapneu. Tetapi pada PPOK dengan ggagal nafas kelebihan pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan (PDPI, 2010).

Gangguan keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena berkurangnya fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan ventilasi. Gangguan ini dapat mengurami fungsi diafragma, dianjurkan pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang, yaitu porsi kecil dengan waktu pemberian lebih sering (PDPI, 2010).

4) Ventilasi mekanik

Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal nafas akut, gagal nafas akut pada gagal nafas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan gagal nafas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit, ruang ICU, atau di rumah. Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara ventilasi mekanik dengan intubasi, dan ventilasi mekanik tanpa intubasi (PDPI, 2010).Penatalaksanaan PPOK stabil

Berikut adalah algoritme manajemen pada PPOK stabil (PDPI,2009):

Berikut adalah tabel karakteristik dan rekomendasi pengobatan berdasarkan derajat PPOK (PDPI, 2009) :

Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi AkutGejala eksaserbasi utama berupa peningkatan sesak, produksi sputum meningkat, dan adanya perubahan konsistensi atau warna sputum. Menurut Anthonisen dkk. (1987), eksaserbasi akut dapat dibagi menjadi tiga tipe, yaitu tipe I (eksaserbasi berat) apabila memiliki 3 gejala utama, tipe II (eksaserbasi sedang) apabila hanya memiliki 2 gejala utama, dan tipe III (eksaserbasi ringan) apabila memiliki 1 gejala utama ditambah adanya infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline

Algoritme Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit

Nilai berat gejala (kesadaran, frekuensi napas, pemeriksaan fisik)

Analisis gas darah

Foto toraks

Terapi oksigen

Bronkodilator

- Inhalasi/Nebulizer

Agonis B2

Antikolinergik

- intravena : metilxantin, bolus dan drip

Mengancam Jiwa

(Gagal Napas Akut)

Tidak mengancam Jwa

ICU

Ruang Rawat

Antibiotik

Kortikosteroid sistemik

Diuretik bila ada retensi cairan

PAGE 1