FORMULIR

PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

A. IdentitasAnak

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………..

2. Nama Panggilan : …………………………………………………………..

3. JenisKelamin : …………………………………………………………..

4. Tempat / tanggallahir : …………………………………………………………..

5. A g a m a : …………………………………………………………..

6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..

7. Anakke : …………………………………………………………..

8. BeratBadan : …………………………………………………………..

9. Tinggi Badan : …………………………………………………………..

10. Status dalamkeluarga : …………………………………………………………..

11. Imunisasi yang pernahdidapat : …………………………………………………………..

12. Penyakitberat yang pernahdiderita : …………………………………………………………..

13. Jarakdaritempattinggalkesekolah : …………………………………………………………..

14. Golongandarah : …………………………………………………………..

B. Data Ayah

1. Nama Ayah Kandung : …………………………………………………………..

2. Tempatdantanggallahir : …………………………………………………………..

3. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..

4. Agama : …………………………………………………………..

5. AlamatRumah& No. Telp. : …………………………………………………………..

6. PendidikanTerakhir : …………………………………………………………..

7. Pekerjaan : …………………………………………………………..

C. Data Ibu

1. Nama IbuKandung : …………………………………………………………..

2. Tempatdantanggallahir : …………………………………………………………..

3. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..

4. Agama : …………………………………………………………..

5. AlamatRumah& No. Telp. : …………………………………………………………..

6. PendidikanTerakhir : …………………………………………………………..

7. Pekerjaan : …………………………………………………………..