FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTARUMAH GEMILANG INDONESIA – LAZ ALAZHAR

DATA DIRI

NAMA LENGKAP :

TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ANAK KE :

ALAMAT SEKARANG : RT NO

KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KOTA/KABUPATEN :

PROPINSI :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

NAMA SEKOLAH :

CITA-CITA :

HOBI :

NO. TELEPON/HP :

PENYAKIT YG PERNAH DIDERITA :1.2.3.

Jl. /

DATA ORANG TUA / WALI

NAMA AYAH :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :

NAMA IBU :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :

NO. TELEPON/HP : AYAH IBU

PENDAPATAN ORANG TUA : :

ALAMAT : RT NO

KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KOTA/KABUPATEN :

PROPINSI :

LAIN-LAINPertama kali mengetahui Rumah Gemilang Indonesia (RGI) dari :

Brosur Spanduk Pengurus DKM Masjid Pengurus RT/RW Kerabat / Saudara

Jl. /

Lain-lain :

KELAS KETERAMPILAN YANG DIIKUTI :

PILIHAN PERTAMA :

TATABUSANA TEKNIK KOMPUTER & JARINGAN

DESAIN GRAFIS APLIKASI PERKANTORAN

FOTOGRAFI & VIDEOGRAFI OTOMOTIF

PILIHAN KEDUA :

TATABUSANA TEKNIK KOMPUTER & JARINGAN

DESAIN GRAFIS APLIKASI PERKANTORAN

FOTOGRAFI & VIDEOGRAFI OTOMOTIF

Motivasi yang mendorong anda mengikuti pelatihan keterampilan di RGI adalah :

Alasan memilih pendidikan keterampilan di RGI karena :

Kemauan Diri Sendiri Dorongan Orang Tua/Keluarga Dorongan

Orang Lain

Mengetahui,Orang tua/Wali

........................, ............................ 2017

Calon Peserta RGI

(....................................) (....................................)