PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NAMA : UNDANG MULYADIN

NIP LAMA : 480173398

NIP BARU : 19681108 200701 1 008

UNIT KERJA : SDN BUNGBULANG 04, UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BUNGBULANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

KABUPATEN GARUT

Halaman 1 dari 11

Pas photo berwarna

(foto 4 x 6)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATFORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN:

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan hurup KAPITAL/CETAK2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian

pada Unit Kerja saudara3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP Baru : 1 9 6 8 1 1 0 8 2 0 0 7 0 1 2 0 0 82. NIP Lama : 4 8 0 1 7 3 3 9 83. Nama : UNDANG MULYADIN4. Gelar : - (di depan nama) - (di belakang nama)5. Tempat/Tgl. Lahir : GARUT / tgl 0 8 bln 1 1 tahun 1 9 6 86. Jenis Kelamin : 1 laki-laki 2 perempuan7. Agama : 1 islam 2 Protestan 3 katolik 4 hindu 5 Budha8. Status kepegawaian : 1 Calon PNS 2 PNS 3 pensiunan 4 ABRI9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah10. Kedudukan Pegawai : 1 aktif 5 Pemberhentian 9 Pejabat Negara

sementara2 CLTN 6 Penerimaan uang 10 Kepala Desa

tunggu3 Perpanjangan CLTN 7 Wajib Militer 11 Keberatan atas4 Tugas Belajar 8 PNS yang dinyatakan penjatuhan hukuman

hilang disiplin sesuai PP.30/8011. Status Perkawinan : 1 Belum kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda12. Almt Tmp. Tinggal : KP. DARUSALAM

RT: 01 RW: 06 Telp: (0262) - HP: 081323178185 Kode Pos: 44165Desa/Kelurahan*) : BUNGBULANG Kecamatan : BUNGBULANGKab./Kota*) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O14. Nomor KARPEG : N. 396875 Nomor kartu ASKES : 000006986219515. Nomor Kartu Taspen : - Nomor KARIS/KARSU : -16. NPWP : - Nomor Penduduk : 3205240811680004

17. No. Rek Bank JABAR : 0005162521100 (untuk pengambilan gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : No. 062/PMIP-48/H/X/2007 / tgl 2 4 bln 1 0 tahun 2 0 0 72. Pejabat yang menetapkan : BUPATI GARUT3. Surat keputusan CPNS : No. 813.11/KEP.364-BKD/2007 / tgl 0 1 bln 0 1 tahun 2 0 0 74. Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA /II A5. Jabatan : GURU PRATAMA6. Masa kerja dalam Gol. : 0 3 th 0 7 bln7. Gaji Pokok : Rp. 1.462.300,-8. TMT CPNS : tgl 0 1 bln 0 1 tahun 2 0 0 7

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 2 dari 11

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI GARUT2. Surat keputusan PNS : No. 821.12/KEP.14-BKD/2008 tgl bln tahun3. Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A4. Jabatan : GURU PRATAMA5. Masa kerja dalam Gol. : 0 3 Th 0 7 Bln6. Gaji Pokok : Rp. 1.220.600,-

7. TMT PNS : Tgl 0 1 Bln 0 1 tahun 2 0 0 78. Sumpah/Janji PNS : 1 sudah 2 belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI GARUT2. Surat keputusan pangkat : No. 823.2/KEP.17-BKD/IV/2010 / tgl bln tahun

3. Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TK.I / II B4. Jabatan : GURU PRATAMA5. Angka Kredit : 33,0056. Masa kerja dalam Gol. : 0 6 th 1 0 bln7. Jenis kenaikan pangkat : KREDIT POIN8. Gaji pokok : Rp. 1.462.300,-9. Tgl. kenaikan gaji berkala : tgl bln tahun

10. TMT pangkat : tgl 0 1 bln 0 4 tahun 2 0 1 0

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat kenaikan gaji : No. 822.2/SP.109-DISDIK / tgl 0 6 bln 0 3 tahun 2 0 0 9

2. TMT KGB : tgl 0 1 bln 0 6 tahun 2 0 0 8 Masa kerja Gol. Ruang Gaji ……. tahun

3. Kantor pembayaran gaji : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BUNGBULANG

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi induk : 1 Pusat 2 Pemprov JABAR 3 Pemkab2. Unit kerja/OPD : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

a Sub unit kerja : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BUNGBULANGb Sub sub unit kerja : SD NEGERI BUNGBULANG 04c Sub sub sub unit kerja : -d Sub sub sub sub unit : -

kerja3. Alamat unit kerja/OPD : JL. PEMBANGUNAN NO. 179 GARUT

…………………………………………………………………………………………….…………… Telp. (0262) 2331554. Alamat tempat bekerja : JL. GARUDA NO. 152 BUNGBULANG GARUT

…………………………………………………………………………………….…………………… Telp. (0262) 522539

G. JABATAN SAAT INIHalaman 3 dari 11

1. Pejabat yang menetapkan : -2. Surat keputusan jabatan : No. - / tgl bln tahun3. Jenis jabatan : 1 Struktural 4 Fungsional umum (non angka kredit)

2 Fungsional khusus (angka kredit) 5 KORPRI3 Pejabat negara

4. Eselon : 11. LA 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B41. IVA 42. IVB 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON

5. Tunjangan jabatan : Rp. 6. Angka kredit : -7. Nama jabatan : -8. TMT jabatan : tgl bln tahun

9. SK pelantikan : Nomor tgl bln tahun10. Sumpah jabatan : 1 sudah 2 belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat/Gol. Ruang TMT pangkatSurat Keputusan

Pejabat yang menetapkan Nomor Tanggal

1 PENGATUR MUDA /II A 01-01-2007 BUPATI GARUT 813.11/KEP.364-BKD/2007 01-11-2007

2 PENGATUR MUDA /II A 01-01-2009 WAKIL BUPATI GARUT 821.12/KEP.14-BKD/2008 01-01-2009

3 PENGATUR MUDA TK.I/II A 01-04-2010 BUPATI GARUT 823.2/KEP.17-BKD/IV/2010 01-04-2010

I. RIWAYAT JABATAN

Halaman 4 dari 11

No Unit Kerja Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon TMT

Surat KeputusanPejabat yang menetapkan Nomor Tanggal

1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb. Negara4. Non struktural5. KORPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

No Jenis Organisasi Nama Organisasi Kedudukan/ Jabatan

Lama dalam JabatanNama Pimpinan TempatTgl. Mulai Tgl. Selesai

K. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN

Halaman 5 dari 11

No Jenis Organisasi Lama dalam Jabatan Tahun TempatNomor Tanggal

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)

No Kriteria Penilaian

1 Tahun Penilaian

2 Nilai Kesetiaan

3 Nilai Prestasi

4 Nilai Tanggung Jawab

5 Nilai Ketaatan

6 Nilai Kejujuran

7 Nilai Kerjasama

8 Nilai Prakarsa

9 Nilai Kepemimpinan

10 Nilai Total

11 Nilai Rata-rata

M. RIWAYAT HUKUMAN

No Jenis Hukuman Deskripsi HukumanLama dalam Jabatan Pejabat yang

menetapkanTMT

HukumanNomor Tanggal

N. RIWAYAT CUTINo Jenis Cuti Surat Keputusan Lama Cuti Pejabat yang

Halaman 6 dari 11

menetapkanNomor Tanggal Tgl. Mulai Tgl. Selesai

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

No Negara Tujuan Jenis Penugasan

Surat Keputusan Lama PenugasanPejabat yang menetapkan Nomor tanggal Tgl. Mulai Tgl. Selesai

P. PENGUASAAN BAHASA

NoBahasa Daerah Bahasa Asing

Nama Bahasa Kemampuan Bicara Nama Bahasa Kemampuan Bicara

1 BAHASA SUNDA 1. Aktif 1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

1. Aktif2. Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No Tingkat Pendidikan Jurusan Nama

Sekolah/ Tempat Nama Kepsek/ Rektor

STTBNomor Tanggal

Halaman 7 dari 11

PTS/PTN1 SD - SDN

BUNGBULANG I BUNGBULANG KOHIR 02 OA oa 150983 29-04-1982

2 SMP - SMPN BUNGBULANG BUNGBULANG POPO

PACHRURODJI02 OB ob 1326654 14-05-1985

3 SLTA - SGON TASIK TASIKMALAYA Drs. SUWARDI 02 OC ok 0014137 13-05-1988

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl.

MulaiTgl.

Selesai Jam Nomor Tanggal

1 BANDUNG XXI 16-11-2008

01-12-2008 174

130.650/I.10/DIKLAT PRAJAB

II/LAN/2008

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl.

MulaiTgl.

Selesai Jam Nomor Tanggal

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal

Halaman 8 dari 11

Mulai Selesai

U. RIWAYAT PENATARAN

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl.

MulaiTgl.

Selesai Jam Nomor Tanggal

1 SOSIALISASI KURIKULUM 2006 BUNGBULANG UPTD

PENDAS24-07-2007

26-07-2007 30 893.3/772-

DISDIK26-07-2007

2 PENINGKATAN MUTU PROFESIONAL PTK BUNGBULANG UPTD

PENDAS21-07-2008

23-07-2008 24 893.3/175-

DISDIK23-07-2008

3 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BUNGBULANG UPTD

PENDAS18-08-2009

20-08-2009

833/2612-DISDIK

20-08-2009

4 SENAM RIA ANAK INDONESIA BUNGBULANG UPTD

PENDAS07-12-2009

07-12-2009 32 07-12-

2009

V. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl.

MulaiTgl.

Selesai Jam Nomor Tanggal

1 MANAJEMEN TENAGA PTK GARUT IKA UNPAD

& PGRI13-12-2008

13-12-2008 8 13-12-

2008

2 PENGEMBANGAN PTK GARUT IKA UNPAD

& PGRI31-01-2009

31-01-2009 8 31-01-

2009

V. KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara

Angkatan

Lama Pendidikan STTPPTgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal

Halaman 9 dari 11

Mulai Selesai

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : EDJE DJAENUDIN2. Tempat/Tgl. Lahir : GARUT / tgl bln tahun3. Pekerjaan : DAGANG4. Alamat tempat tinggal : KP. DARUSALAM

RT 01 RW 06 Telp. (0262) - HP Kode Pos

Desa/Kelurahan*) : BUNGBULANG Kecamatan : BUNGBULANG

Kab/Kota*) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT

1. Nama Ibu : ASIH KURNIASIH (ALMH)2. Tempat/Tgl. Lahir : GARUT / tgl bln tahun3. Pekerjaan : -4. Alamat tempat tinggal : -

RT RW Telp. (0262) - HP Kode Pos

Desa/Kelurahan*) : Kecamatan :

Kab/Kota*) : Provinsi :

Y. DATA ISTERI/SUAMI

1. Nama Istri/Suami : AI WAWANG NURAENI2. Tempat/Tgl. Lahir : GARUT / tgl 0 5 bln 0 7 tahun 1 9 7 93. Pendidikan terakhir : SLTA4. Tanggal kawin : tgl 0 4 bln 0 4 tahun 1 9 9 9

Status tunjangan : 1 Dapat tunjangan 2 Tidak dapat tunjangan5. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA6. Alamat tempat tinggal : KP. DARUSALAM

RT 01 RW 06 Telp. (0262) HP Kode Pos 44165Desa/Kelurahan*) : BUNGBULANG Kecamatan : BUNGBULANG

Kab/Kota*) : GARUT Provinsi : JAWA BARAT

Suami/istri terakhir : 1 Ya 2 Tidak

Z. DATA ANAKNo Nama Anak Tempat/Tgl. Lahir Jenis

KelaStatus Pendidikan

UmumPekerjaan

Keluarga Tunjangan

Halaman 10 dari 11

min

1 ALBAB LISAN NUR HAQ GARUT, 01-04-2001 L 1. Anak kandung 1. Dapat SD

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui:Atasan Langsung,

JASMAN, S.Pd., M.Si.NIP 130564780

Bungbulang, Juni 2010Diisi oleh,

UNDANG MULYADINNIP 19681108 200701 1 008

Halaman 11 dari 11