POLINEUROPATI DIABETIKA

DEFINISIPolineuropati diabetika adalah adanya gejala

dan / atau tanda dari disfungsi saraf perifer dari penderita diabetes tanpa ada penyebab lain selain diabetes melitus setelah dilakukan

eksklusi penyebab lainnya. Polineuropati diabetika menggambarkan keterlibatan

banyak saraf tepi dan distribusinya umumnya bilateral simetris meliputi

gangguan sensorik, motorik maupun otonom.

GEJALA POLI NEUROPATI DIABETIKA

Gejala awal nyeri, parastesi dan hilang rasa timbul ketika malam hari, diawali dari jari kaki berjalan ke proksimal tungkai. Kelainan ini dapat mengenai saraf sensoris, motor dan fungsi otonomik dengan bermacam-macam derajat tingkat, dengan predominan terutama disfungsi sensoris.

Kelemahan otot otot tungkai dan penurunan reflek lutut dan tumit terjadi lebih lambat.

Adanya nyeri dan menurunnya rasa terhadap temperatur merupakan predisposisi terjadinya ulkus kaki.

Gangguan propioseptif, rasa getar dan gaya berjalan (sensory ataxia gait) menunjukkan keterlibatan serabut saraf ukuran besar (large fiber neuropathy).

Disfungsi otonom yang timbul adalah adanya anhidrosis, atonia kandung kencing dan pupil reaksi lambat.

PATOFISIOLOGI NEUROPATI DIABETIKA

Banyak teori yang dikemukan oleh para ahli tentang patofisiologi terjadinya neuropati diabetika, namun semuanya sampai sekarang belum diketahui sepenuhnya.Faktor-faktor etiologi neuropati diabetika diduga adalah vaskular, berkenaan dengan metabolisme, neurotrofik dan imunologik. Studi terbaru menunjukkan adanya kecenderungan suatu multifaktorial patogenesis yang terjadi pada neuropati diabetika.

TEORI VASKULAR (ISKEMIA-HIPOKSIA)

Pada pasien neuropati diabetika dapat terjadi penurunan aliran darah ke endoneurium yang disebabkan oleh adanya resistensi pembuluh darah akibat hiperglikemia. Biopsi nervus suralis pada pasien neuropati diabetika ditemukan adanya penebalan pembuluh darah, agregasi platelet, hiperplasi sel endotelial dan pembuluh darah, yang kesemuanya dapat menyebabkan iskemia. Iskemia juga dapat menyebabkan terganggunya transport aksonal, aktifitas NA+/K+ ATPase yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson.

TEORI METABOLIK

Jalur Polyol

TEORI NERVE GROWTH FACTOR (NGF) Neurotrophic factor (NF) sangat penting untuk saraf dalam

mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi. Nerve Growth Factor (NGF) berupa protein yang memberi dukungan besar terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis. Telah banyak dilakukan penelitian mengenai adanya faktor pertumbuhan saraf, yaitu suatu protein yang berperan pada ketahanan hidup neuron sensorik serabut kecil dan neuron simpatik sistem saraf perifer . Beberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya defisiensi neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi saraf dan mengganggu pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus, defisit yang paling awal, melibatkan serabut saraf yang kecil.

Pada pasien dengan DM terjadi penurunan NGF sehingga transport aksonal yang retrograde ( dari organ target menuju badan sel) terganggu. Penurunan kadar NGF pada kulit pasien DM berkorelasi positif dengan adanya gejala awal small fibers sensory neuropathy.

PATOFISIOLOGI

DIAGNOSIS NEUROPATI DIABETIK Ada beberapa kriteria untuk menentukan adanya

komplikasi neuropati pada penderita diabetes, salah satunya adalah dengan Konsensus San Antonio.

Konsensus San AntonioPada konsensus tersebut telah direkomendasikan bahwa paling sedikit 1 dari 5 kriteria dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis neuropati diabetika, yakni:

(1) Symptom scoring;(2) Physical examination scoring;(3) Quantitative Sensory Testing (QST);(4) Cardiovascular Autonomic Function Testing

(cAFT);(5) Electro-diagnostic studies

DIABETIC NEUROPATHY EXAMINATION (DNE)

Skor DNE terdiri dari 8 item, yaitu: A) Kekuatan otot: (1) quadrisep femoris

(ekstensi sendi lutut); (2) tibialis anterior (dorsofleksi kaki).

B) Relfeks: (3) trisep surae/ tendo achiles.C) Sensibilitas jari telunjuk: (4) sensitivitas

terhadap tusukan jarum. D) Sensibilitas ibujari kaki: (5) sensitivitas

terhadap tusukan jarum; (6) sensitivitas terhadap sentuhan; (7) persepsi getar ; dan (8) sensitivitas terhadap posisi sendi.

LOKASI NEUROPATI Mononeuropathy – one nerve Mononeuritis multiplex Radiculopathy – nerve root Plexopathy – brachial or lumbosacral

plexus Cranial neuropathy – Bell’s Palsy, 3rd

nerve palsy Distal symmetric peripheral neuropathy

(DSPN)Small fiber versus large fiberSensory onlyMotor onlySensorimotor

KELUHAN UMUM1. Numbness, or a feeling of walking on cotton

wool or wearing a thick sock2. Pains that can be dull, constant and boring

in type, or more spontaneous sharp, shooting, or stabbing in nature; a sensation as if walking on pebbles

3. Tingling, pins and needles4. Hot or cold sensations (e.g., “burning feet”;

“like walking on hot sand”5. Allodynia (pain caused by an otherwise non-

painful stimulus, such as light touch or stroking); this can be very troublesome at night when the feet and legs rub against the bedclothes

6. Cramps in the calves and foot muscles.

KELUHAN BERDASARKAN SISTEM Sensory symptoms

Gains and/or Losses Motor symptoms

Gains (cramps) and/or Losses (distal predominant)

Autonomic symptoms Orthostasis Impotence Anhidrosis Vascular instability in feet

DIFERENSIAL DIAGNOSIS Painful feet

Arthritis, including gout Morton’s Neuroma Tarsal tunnel syndrome Arterial insufficiency

Tingling in the legs Venous stasis/peripheral edema Restless leg syndrome idiopathic

Numbness/Weakness Radiculopathy CNS dysfunction (i.e. spinal cord pathology or

stroke)

DIFERENSIAL DIAGNOSIS Diabetes and Pre-Diabetes Alcohol neuropathy Chemotherapy

Platinum-based Paraproteinemia Vasculitis and Connective Tissue Diseases Heavy metals and other toxins HIV Amyloidosis Porphyria

AUTONOMIC NEUROPATHY Closely associated with sensorimotor

neuropathy Signs are common if looked for (40% subjects

have abnormal CVS tests) but symptoms are rare (<1%)

Affects the response to hypos but not awareness

If symptoms: mortality=30-50% over 10 years

DIAGNOSISAnnual review Enquire annually for:·         Painful neuropathy·         Loss of sensation·         Erectile impotence Note duration of DM, treatment,

complications & weight Ask about other manifestations of

autonomic neuropathy if:·         Other complications are present·         Anaesthesia is contemplated·         Blood glucose control is erratic

PENATALAKSANAAN Tricyclic antidepressants Anticonvulsants (gabapentin, lamotrigine) Vitamin E Glutamine Topical treatment

MEDIKASI Nortriptyline

– Modest benefit, small study, lack of effectiveness Amitriptyline - Failed to improve sensory symptoms, but QOL

improvedGabapentin, duloxetine and pregabalin - Studies failed to demonstrate benefit Lamotrigine

– not effective Glutamine

–Up-regulate nerve growth factor, decrease PN in a few previous trials

Alpha-Lipoic- AcidDiabetic PN, may interfere w/ Bortezomib

NONMEDIKASI Acupuncture – limited data on

PN No data in PN on

Physical activity/exercise TENS (transcutaneous external

nerve stimulation) Meditation/bio-feedback Pulsed infrared light therapy or

anodyne therapy

PENATALAKSANAAN ANSPostural hypotension Fludrocortisone NSAIDs Compression stockings Elevate the head of the bedBladder Manual SP pressure ISC ? Anticholinesterase Cyclical antibiotics if recurrent infectionsSweating ?clonidineErectile dysfunction

PENATALAKSANAAN ANSGastroparesis Improve glycaemic control Prokinetic drugs

Metoclopramide, domperidone, cisapride, erythromycin (250 mg tds)

Octreotide? If severeadmit for IV fluids, IV drugs NG

tube IV/jejunal feedingDiarrhoea Codeine/loperamide/diphenoxylate Clonidine or octreotide Treat bacterial overgrowth

(oxytet/erythromycin) if suspected/present