pokja spm

KELOMPOK KERJA (POKJA) STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RS TK III DR. R. HARDJANTO BALIKPAPAN

I. Struktur Organisasi SPM RS Tk III dr. R. Hardjanto Balikpapan

Pelindung : Letkol Ckm dr. Nana Sarnadi, Sp. OG

Ketua Pokja : Mayor Ckm dr. Afrizal F.H., Sp. An

Wakil Ketua Pokja : Mayor Ckm dr. Marhefdison, Sp. A

Koordinator : Mayor Ckm dr. Nugraha, Sp. M

Anggota :

1. dr. Nor Hasanah

2. Sri Lestari, Amd. Kep

3. Darsih, S.Kep Ns

4. Kristine H, Amd. Kep

IGD

1. Mayor Ckm Dr. Wicaksono, Sp.B

2. Dr. Siswanto

3. Serma Maseran, Amd. Kep

4. Wenda Saputra, Amd. Kep

5. Dewi Aminah, Amd. Kep

Rawat Jalan

1. Kapten Ckm Dr. Haikal, Sp.PD

2. Dr. Afriani Likun

3. Drg. Dina Afriani

4. Serma Suyanto Eko, Amd. Kep

5. Fika Imrawati, Amd. Kep

6. Sertu Eka F, Amd. Kep

Rawat Inap

1. Kapten Ckm Dr. Bambang Siswanto, Sp.S

2. Dr. Sofiana

3. Drg. Wahipa Wiro

4. Margaretha Niken Y, Amd. Kep

5. Hartini, Amd. Kep

6. Dewi Eka Yanti, Amd. Kep

Bedah

1. Mayor Ckm Dr. Satrio, Sp.OT

2. Dr. Yuli Astutiandriani

3. Serka I Wayan Kondro, Amd. Kep

4. Dedy Hermawan, Amd. Kep

5. Budi Raharjo, Amd. Kep

6. Heswindari, Amd. Kep

Persalinan

1. Mayor Ckm. Dr. M. Afid, Sp.OG

2. Dr. Selfien

3. Susilowati, Amd. Keb

4. Ullya Artha S, Amd. Keb

5. Erde Etma, Amd. Keb

ICU

1. Mayor Ckm Dr. Afrizal F.H, Sp.An

2. Dr. Helen Morista E.

3. Maruli Paska S, Amd. Kep

4. Rinawati, Amd. Kep

5. Praka A Ang, Amd. Kep

Radiologi

1. Dr. Olga Vivera, Sp.Rad

2. Kapten Ckm Heri

3. Sumardi

Laboratorium PK

1. Mayor Ckm M. Mursid, S.Sos

2. Wahyuni

3. Heri Kusmiadi, Amd. Kep

Farmasi

1. Mayor Ckm Hendra Yuliansyah, Apt

2. Dorris Taula’bi , Apt.

3. Serma Jarisman J. Saragih

4. Paulus

Rehabilitasi Medik

1. Letkol Ckm. Tri Wibowo

2. M. Aras Amd. Fs

3. Ernawati, Amd. Fs

Gizi

1. Serma Tri Ardiyanto

2. Triyani, Amd. Gizi

Pelayanan Gakin

1. Suginah

2. Martini

3. Syindi Ari S.

Rekam Medik

1. Dr. Nova Indriyani

2. Bekti Mardiyatun

3. Marsiah

4. Utari Nur Dewi

5. Pratu Jono Setiawan

6. Zeni Y

Pengelolaan Limbah

1. Lettu Ckm Somin

2. Serka Slamet Riyanto

Administrasi dan Manajemen

1. Kapten Ckm Endang Minarni

2. Lettu Cku Budi Darsono, SE

3. Lettu Wendi Kustono, Amd. Kep

4. Anis Rupiatin

5. Winarti

6. Galland Ramadhan

Ambulans, Mobil Jenazah, dan Pemulasaraan Jenazah

1. Kopka Parwoko Danu S

2. Pratu Abd. Samad

3. Karmin

Pelayanan Pemeliharaan Rumah Sakit

1. Kapten Ckm Romainor

2. Roni Rusady E

3. Basuki

Pelayanan Laundry

1. Serka Agung Wibowo

2. Serda Arief

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Drg. Dewi Damarsasi

2. Serka Cahyono, Amd. Kep

3. Amidah, Amd. Kep

4. Netty Kholifah, Amd. Kep

5. Lia Lamberta, Amd. Keb

II. Indikator SPM RS. Tk. III Dr. Hardjanto Balikpapan

1. UGD

a. Personil

1) Mayor Ckm Dr. Wicaksono, Sp.B

2) Dr. Siswanto

3) Serma Maseran, Amd. Kep

4) Wenda Saputra, Amd. Kep

5) Dewi Aminah, Amd. Kep

b. Indikator

Indikator Standar

Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

100%

Jam buka PelayananGawat Darurat 24 jam

Pemberian pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS

100 %

Ketersediaan tim penanggulangan bencana Satu tim

Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Kepuasan pelanggan ≥ 70 %

Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

100 %

Kematian pasien ≤ 24 jam ≤ dua per seribu

2. Rawat Jalan

a. Personil

1) Kapten Ckm Dr. Haikal, Sp.PD

2) Dr. Afriani Likun

3) Drg. Dina Afriani

4) Serma Suyanto Eko, Amd. Kep

5) Fika Imrawati, Amd. Kep

6) Serda Eka F, Amd. Kep

b. Indikator

Indikator Standar

Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis

Dokter Spesialis

Ketersediaan pelayanan a. Klinik Anakb.Klinik Penyakit Dalamc. Klinik Kebidanand.Klinik Bedah

Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00

Setiap hari kerja kecuali Jum’at : 08.00 - 11.00

Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit


a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit

a. ≥ 60%

b. ≥ 60 %

3. Rawat Inap

a. Personil

1) Kapten Ckm Dr. Haikal, Sp.PD

2) Dr. Afriani Likun

3) Serma Suyanto Eko, Amd. Kep

4) Fika Imrawati, Amd. Kep

5) Serda Eka F, Amd. Kep

b. Indikator

Indikator Standar

Pemberi pelayanan di Rawat Inap a. Dokter spesialisb.Perawat minimal pendidikan D3

Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 %

Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap a. Anakb.Penyakit Dalamc. Kebidanand.Bedah

Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja

Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 %

Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5 %

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakhir kecacatan / kematian

100 %

Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 %

Kejadian pulang Paksa ≤ 5 %


Rawat inap TB :

a. Penegakan Dianogsis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB.

b.Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

a.100%

b.100%

4. Bedah

a. Personil

1) Mayor Ckm Dr. Satrio, Sp.OT

2) Dr. Yuli Astutiandriani

3) Serka I Wayan Kondro, Amd. Kep

4) Dedi Hermawan, Amd. Kep

5) Budi Raharjo, Amd. Kep

6) Heswindari, Amd. Kep

b. Indikator

Indikator Standar

Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari

Kejadian Kematian di meja operasi ≤ 1 %

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %

Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100 %

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah operasi. 100 %

Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, dan salah penempatan endotracheal tube. ≤ 6 %

5. Persalinan

a. Personil

1) Mayor Ckm. Dr. M. Afid, Sp.OG

2) Dr. Selfien

3) Susilowati, Amd. Keb

4) Ullya Artha, Amd. Keb

5) Erde Etma, Amd. Keb

b. Indikator

Indikator Standar

Kejadian kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan ≤ 1 %b.Pre –Eklamsia ≤ 30%c. Sepsis ≤ 0,2 %

Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter Sp.OGb.Dokter Umum terlatih (Asuhan

Persalinan Normal )c. Bidan

Pemberi pelayanan dengan persalinan penyulit Tim PONEK yang terlatih.

Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi a. Dokter Sp.OGb.Dokter Sp.Ac. Dokter Sp.An

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr 100%

Pertolongan Persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20 %

Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

6. ICU

a. Personil

1) Mayor Ckm Dr. Afrizal F.H, Sp.An

2) Dr. Helen Morista E.

3) Maruli Paska, Amd. Kep

4) Rinawati, Amd. Kep

b. Indikator

Indikator Standar

Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

≤ 3 %

Pemberi pelayanan Unit intensif a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang di tangani

b. Perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat mahir ICU/setara (D4)

7. Radiologi

a. Personil

1) Dr. Olga Vivera, Sp.Rad

2) Kapten Ckm Heri

3) Sumardi

b. Indikator

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. ≤ 3 jam

Pelaksana ekspertisi Dokter Spesialis Radiologi

Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto ≤ 2%

Kepuasan pelanggan. ≥ 80 %

8. Laboratorium PK

a. Personil

1) Mayor Ckm M. Mursid, S.Sos

2) Wahyuni

3) Heri Kusmiadi, Amd. Kep

b. Indikator

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (Kimia darah dan darah rutin)

≤ 140 menit

Pelaksana ekspertisi Dokter Spesialis Patologi Klinik

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.

100 %


9. Rehabilitasi Medik

a. Personil

1) Letkol Ckm Tri Wibowo

2) M. Aras Amd. Fs

3) Ernawati, Amd. Fs

b. Indikator

Indikator Standar

Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan

≤ 50 %

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

100 %


10. Farmasi

a. Personil

1) Mayor Ckm Hendra Yuliansyah, Apt

2) Dorris Taula’bi, Apt.

3) Serma Jarisman J. Saragih

4) Paulus

b. Indikator

Indikator Standar

Waktu tunggu pelayanan

a. Obat jadib. Obat Racikan

a. ≤ 30 menitb. ≤ 60 menit

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat. 100%


Penulisan resep sesuai formularium 100 %

11. Gizi

a. Personil

1) Serma Tri Ardiyanto

2) Triyani, Amd. Gizi

b. Indikator

Indikator Standar

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien. ≤ 20%

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100 %

12. Pelayanan Gakin

a. Personil

1) Suginah

2) Martini

3) Syndi Ari

b. Indikator

Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan

100 % terpenuhi

13. Pengelolaan Limbah

a. Personil

1) Lettu Ckm Somin

2) Serka Slamet Riyanto

a. Indikator

Indikator Standar

Baku mutu limbah cair : Biological Oxygen Demand (BOD)

a. BOD < 30 mg/Literb. COD < 80 mg/Lc. TSS < mg/Ld. PH 6-9

Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan.

100 %

14. Administrasi dan Manajemen

a. Personil

1) Kapten Ckm Endang Minarni

2) Lettu Cku Budi Darsono, SE

3) Lettu Wendi Kustono, Amd. Kep

4) Anis Rupiatin

5) Winarti

6) Galland Ramadhan

b. Indikator

Indikator Standar

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100 %

Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100 %

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 %

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 %

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun.

≥ 60

Cost recovery ≥ 40 %

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100 %

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

≤ 2 jam

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

100 %

15. Ambulans, Mobil Jenazah, dan Pemulasaraan Jenazah

a. Personil

1) Kopka Parwoko Danu S

2) Pratu Abd. Samad

3) Karmin

b. Indikator

Indikator Standar

Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah 24 jam

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

≤ 30 menit

Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan

Sesuai ketentuan daerah

Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah

≤ 2 jam

16. Pelayanan Pemeliharaan Rumah Sakit

a. Personil

1) Kapten Ckm Romainor

2) Roni Rusady E

3) Basuki

b. Indikator

Indikator Standar

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80 %

Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %

Peralatan laboratorium dan alat ukur yang di gunakan yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

100 %

17. Pelayanan Laundry

a. Personil

1) Serka Agung Wibowo

2) Serda Arief

b. Indikator

Indikator Standar

Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

100 %

18. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a. Personil

1) Drg. Dewi Damarsasi

2) Serka Cahyono, Amd. Kep

3) Amidah, Amd. Kep

4) Netty Kholifah, Amd. Kep

5) Lia Lamberta, Amd. Keb

b. Indikator

Indikator Standar

Adanya anggota tim PPI yang terlatih ≥ 75 %

Tersedia APD disetiap instalasi / departemen ≥ 60 %

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit (minimum 1 parameter)

≥ 75 %

III. Contoh Laporan

1. UGD

Indikator StandarPencapaian

Januari Februari Maret April Mei Juni

Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa (100%)

100%

Jam buka pelayanan Gawat Darurat

24 jam

Pemberian pelayanan kegawatdaruratan yg bersertifikat yg masih berlaku

100 %

Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Satu tim

Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Kepuasan pelanggan

≥ 70 %

Kematian pasien< 24 jam

100 %

Tidak ada pasien yg diharuskan membayar uang muka

≤ dua per seribu

2. Rawat Jalan



Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis

Dokter Spesialis

Ketersediaan pelayanan

1. Klinik Anak2. Klinik

Penyakit Dalam

3. Klinik Kebidanan

4. Klinik BedahJam buka pelayanan

08.00 s/d 13.00Setiap hari kerja kecuali Jum’at :

08.00 - 11.00Waktu tunggu di rawat jalan

≤ 60 menit

Kepuasan pelanggan

≥ 90 %

c. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

d. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit

a. ≥ 60%b. ≥ 60 %

3. Rawat Inap



Pemberi pelayanan di Rawat Inap

1. Dokter spesialis

2. Perawat minimal pendidikan D3

Dokter 100 %

penanggung jawab pasien rawat inapKetersediaan Pelayanan Rawat Inap

1. Anak2. Penyakit

Dalam3. Kebidanan4. Bedah

Jam Visite Dokter Spesialis

08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja

Kejadian infeksi pasca operasi

≤ 1,5 %

Kejadian infeksi nosokomial

≤ 1,5 %

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakhir kecacatan / kematian

100 %

Kematian pasien > 48 jam

≤ 0,24 %

Kejadian pulang Paksa

≤ 5 %

Kepuasan pelanggan

≥ 90 %

Rawat inap TB :a. Penegakan

Dianogsis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB.

b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

a.100%

b.100%

4. Bedah


Januari

Februari Maret April Mei Juni

Waktu tunggu operasi elektif

≤ 2 hari

Kejadian Kematian di meja operasi

≤ 1 %

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

100 %

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

100 %

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

100 %

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah operasi.

100 %

Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, dan salah penempatan endotracheal tube.

≤ 6 %

5. Persalinan



Kejadian kematian ibu karena persalinan

a. Perdarahan ≤ 1 %

b. Pre –Eklamsia ≤ 30%

c. Sepsis ≤ 0,2 %

Pemberi pelayanan persalinan normal

a. Dokter Sp.OG

b. Dokter Umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal )

c. BidanPemberi pelayanan dengan persalinan

Tim PONEK yang terlatih.

penyulitPemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

a. Dokter Sp.OG

b. Dokter Sp.A

c. Dokter Sp.An

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr

100%

Pertolongan Persalinan melalui seksio cesaria

≤ 20 %

6. ICU



Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

≤ 3 %

Pemberi pelayanan Unit intensif

a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang di tangani

b. Perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat mahir ICU/setara (D4)

7. Radiologi



Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.

≤ 3 jam

Pelaksana ekspertisi

Dokter Spesialis Radiologi

Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

Kerusakan foto ≤ 2%

Kepuasan pelanggan.

≥ 80 %

8. Laboratorium PK



Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (Kimia darah dan darah rutin)

≤ 140 menit

Pelaksana ekspertisi

Dokter Spesialis Patologi Klinik

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.

100 %

Kepuasan pelanggan.

≥ 80 %

9. Rehabilitasi Medik



Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

≤ 50 %

rehabilitasi medik yang direncanakan Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

100 %

Kepuasan pelanggan.

≥ 80 %

10. Farmasi



Waktu tunggu pelayananc. Obat jadid. Obat

Racikan

c. ≤ 30 menitd. ≤ 60 menit

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat.

100%

Kepuasan pelanggan.

≥ 80 %

Penulisan resep sesuai formularium

100 %

11. Gizi



Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

≥ 90 %

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien.

≤ 20%

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

100 %

12. Pelayanan Gakin



Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan

100 % terpenuhi

1) Rekam Medik



Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

100%

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas.

100%

Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rawat jalan

≤ 10 menit

Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap

≤ 15 menit

13. Pengelolaan Limbah



Baku mutu limbah cair : Biological Oxygen Demand (BOD)

1. BOD < 30 mg/Liter

2. COD < 80 mg/L

3. TSS < mg/L4. PH 6-9

Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan.

100 %

14. Administrasi dan Manajemen



Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi

100 %

Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

100 %

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

100 %

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

100 %

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun.

≥ 60

Cost recovery ≥ 40 %Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

100 %

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

≤ 2 jam

pasien rawat inapKetepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

100 %

15. Ambulans, Mobil jenazah dan Pemulasaraan Jenazah


JanuariFebruar

iMaret April Mei Juni

Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah

24 jam

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

≤ 30 menit

Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan

Sesuai ketentuan daerah

Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah

≤ 2 jam

16. Pelayanan Pemeliharaan Rumah Sakit



Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

≤ 80 %

Ketepatan waktu pemeliharaan alat

100 %

Peralatan laboratorium dan alat ukur yang di gunakan yang

100 %

digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

17. Pelayanan Laundry



Tidak adanya kejadian linen yang hilang

100 %

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

100 %

18. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi



Adanya anggota tim PPI yang terlatih

≥ 75 %

Tersedia APD disetiap instalasi / departemen

≥ 60 %

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit (minimum 1 parameter)

≥ 75 %

IV. Contoh Kuisioner Kepuasan Pelayanan di Rumah Sakit

pokja spm

Documents