PODES11-POSKESDES/POLINDESDisimpan di BPS Kabupaten/Kota

REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK

PENDATAAN POTENSI DESA/KELURAHAN 2011 SUPLEMEN FASILITAS KESEHATAN DAN PENDIDIKANRahasia

I. PENGENALAN TEMPAT POSKESDES/POLINDES101 PROVINSI 102 KAB/KOTA 103 KEC 104 DESA/KELURAHAN/NAGARI *) 105 JENIS FASILITAS 106 NO. URUT

Poskesdes 7 107 108 Nama poskesdes/polindes Alamat poskesdes/polindes

Polindes 8

109

a. Nomor telepon/handphone*) b. Nama pemilik handphone (jika tidak ada telepon)

II. KETERANGAN PETUGASNO 201 202 203 204 RINCIAN Nama Pencacah NIP Tanda Tangan Kunjungan Tanggal Narasumber Jabatan 210 Tanda Tangan *) Coret yang tidak sesuai DAFTAR INI TIDAK DIPERKENANKAN DIISI LANGSUNG OLEH PERANGKAT POSKESDES/POLINDES, TETAPI HARUS DIISI OLEH PETUGAS BPS BERDASARKAN HASIL WAWANCARA I II III 208 209 PENCACAH NO 205 206 RINCIAN Nama Pengawas / Pemeriksa NIP Tanggal Pengawasan 207 Tanggal Pemeriksaan Tanda Tangan Nama Fasilitator Kunjungan Tanggal Tanda Tangan Fasilitator I II III PENGAWAS/PEMERIKSA

..., 2011 Mengetahui Penanggung Jawab Poskesdes/Polindes

__________________________ Nama dan Stempel

III. FASILITAS POSKESDES/POLINDES301 Poskesdes/polindes menyediakan pelayanan berikut ini : a. Rawat inap b. Pemeriksaan ibu hamil c. Persalinan oleh bidan d. Imunisasi e. Keluarga Berencana (KB) f. Penimbangan bayi dan anak g. Pemberian vitamin A h. Pemberian pil zat besi (untuk ibu hamil) a. Jumlah bidan yang ada b. Jumlah perawat yang ada Inkubator (untuk bayi) di poskesdes/polindes ini : Ada - 1 Ya - 1 Ya - 3 Ya - 5 Ya - 7 Ya - 1 Ya - 3 Ya - 5 Ya - 7 Tidak - 2 Tidak - 4 Tidak - 6 Tidak - 8 Tidak - 2 Tidak - 4 Tidak - 6 Tidak - 8 : ...... orang : ...... orang Tidak Ada - 2 a. b. c. d. e. f. g. h. a. b.

302

303 304

Sarana penyimpanan vaksin yang tersedia di poskesdes/polindes ini : a. Kulkas/pembeku (freezer)/box pendingin khusus vaksin Ada - 1 b. Kulkas biasa Ada - 3 c. Termos vaksin Ada - 5 d. Lainnya ____________________ Ada - 7 (Tuliskan) Jenis bangunan poskesdes/polindes : Bangunan tersendiri Menggunakan bangunan desa/kelurahan/publik (balai desa/kelurahan, kantor dusun/RW, puskesmas/pustu, polindes, sekolah, masjid/gereja, dll) Menggunakan rumah masyarakat (rumah kades/RT/RW/lurah/bidan/penduduk dsb.) Sumber penerangan : Listrik PLN -1 Listrik Non PLN - 2

Tidak Ada - 2 Tidak Ada - 4 Tidak Ada - 6 Tidak Ada - 8

a. b. c. d.

305

-1 -2 -3 Bukan listrik - 3

306 307

a. Ketersediaan air untuk kamar mandi/WC pasien : Ada 1 b. Sumber air utama/paling sering digunakan : PAM/PDAM Pompa listrik / tangan Sumur Mata air -1 -2 -3 -4 Ya - 1

Tidak ada - 2 R401 Sungai/danau/kolam -5 Air hujan -6 Lainnya: _____________ - 7 (Tuliskan) Tidak - 2

a. b.

c. Fasilitas (instalasi) air berada di lokasi poskesdes/polindes :

d. Jika fasilitas (instalasi) air tidak berada di lokasi (R307.c berkode 2), waktu rata-rata untuk mencapai fasilitas air : menit

c. d.

IVA. RUANG PERIKSA (OBSERVASI)401 Jenis atap terluas : Beton -1 Genteng - 2

Sirap Seng

-3 -4

Asbes Ijuk/rumbia Ya

-5 -6 -1

Lainnya _______________ - 7 (Tuliskan) Tidak -2

402 403

Ruangan mengalami kebocoran jika hujan : Jenis lantai terluas : Keramik - 1 Kondisi lantai terluas : Baik -1 Jenis dinding terluas : Tembok - 1

Ubin/beton - 2

Kayu

-3

Tanah - 4 R405

404

Rusak ringan - 2

Rusak sedang

-3

Rusak berat

-4

405

Kayu/papan - 2

Bambu/anyaman - 3

Lainnya_______________ - 4

406

Kondisi dinding terluas : Baik -1 Rusak ringan - 2

Rusak sedang

-3

Rusak berat

-4

IVB. KAMAR MANDI/WC UNTUK PASIEN (OBSERVASI)407 a. Kamar mandi/toilet/wc untuk pasien : Ada -1 b. Jika ada kamar mandi/toilet/WC untuk pasien (R407a berkode 1), kondisinya : Berfungsi dan bersih 1 Berfungsi tapi kotor - 2 Tidak Tidak berfungsi -2 -3 a. b.

2