Laporan Kasus

Tension Pneumothorax dan Live Saving Ruptur Diafragmatika: Laporan kasus dan kajian pustaka

Sylvain AA Pilate1 * dan Stefaan De Clercq2

Abstrak

Tension pneumothorax adalah keadaan yang mengancam nyawa dimana membutuhkan dekompresi jaru. Ruptur diafragma berhubungan dengan cedera yang jarang dan sulit untuk didiagnosa. Kombinasi pneumothorax yang terjadi pada ruptur diafragma ipsilateral dapat disebut live saving karena udara di rongga pleura dapat lolos ke abdomen Diagnosa dari ruptur diafragma dengan Ct-scan atau bahkan dengan laparo – atau thorakospi sangat penting. Perbaikan secara bedah selalu harus dilakukan karena ruptur tidak dapat spontan terjadi dan resiko dari herniasi organ intra andomen ke pleura space akan tetinggal. Tindakan chest tube suction, migrasi atu bahkan perforasi dari organ-organ itu dapat terjadi secara iatrogenik.

Latar Belakang

Kami akan mendeskripsikan seorang pasien yang mengalami tension pneumothorax sebelah kiri yang disebabkan karena fraktur kosta. CT-scan jug menunjukkn ruptur diafragma posterior kiri. Kami melaporkan tindakan konservatif dengan menusuk dada, yang dapat menyebabkan perforasi colon setelah tindakan medis diatas diafragma setelah satu minggu, menyebabkan fecopneumothorax. Sebuah tinjauan berdasarkan diagnosis dan penatalaksanaan tension pneumothorax bersamaan dengan ruptur diafragma. Kami juga meninjau diagnosa dari ruptur diafragma.

Presentasi Kasus

Seorang pria 92 tahun dirujuk ke Unit Gawat Darurat oleh dokter umum karena kecurigaan

pneumonia. Pasien dilaporkan adanya peningkatan frekuensi pernapasan dan nyeri bilateral pada dasar thorax. Empat minggu sebelumnya ia jatuh dari tangga dan sejak saat itu iya menderita sakit pada tengah punggung. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan takipneu, penurunan suara napas pada sebelah kiri dan gerakannya asimetris. Pada auskultasi jantung menunjukkan takikardi yang teratur (110x/menit). JVP nya meningkat. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen yang tegang, dengan hipoperistaltik, tetapi tidak ada nyeri tekan. Pada pemeriksaan foto thorax, tension pneumothorax kiri terlihat dengan pleura efui pada sisi kiri dan tiga fraktur costa pada bagian dorsolateral. Secara mengejutkan pneumoperitoneum juga terlihat pada foto thorax. (Gambar 1). Deompresi dengan jarum segera dilakukan. Kemudian daerah apikal tabung dada dimasukkan pada sisi kiri dan kira-kira 500ml cairan serous dan darah dialirkan. CT-scan dilakukan untuk mencari asal dari udara dalam abdomen. Ditemukan ruptur pada diafragma posterolateral bagian kiri. Dengan mempertimbangkan usia pasien tindakan konservatif dipilih. Pasien menyetujui untuk dirawat di ICU dan tabung kedua dimasukkan pada sisi kiri dan diberikan antibiotik spektrum luas. Tabung dada terus menyedot (-10cm H2O) untuk mempercepat penyembuhan. Pada hari ketujuh cairan yang keluar berwarna kecoklatan. CT-scan yang baru menunjukkan herniasi dari colon tranversum melalui cela pada diafragma kiri. (Gambar 2) Dasar dari tabung dada terdapat perforasi colon, yang menyebabkan fecopneumothorax kiri. Perbaikan secara laparoskopi direncanakan. Dalam prosedur ini colon yang mengalami herniasi dan perforasi telah dipindahkan, pencucian trandiapragmatica dilakukan dan penutupan lubang diafragma dilakukan dengan menggunakan omentum. Penjahitan

tidak ditujukan untuk mengurangi kontaminasi feses karena sudah terjadi. Pasien yang berusia 92 tahun meninggal pada hari keempat post operasi karena gagal napas. Pasien dan keluarga telah setuju untuk menolak untuk terapi invasif lebih lanjut.

Diskusi

Tension pneumothoraks menyebabkan akumulasi udara yang dapat menyebabkan tekanan yang meningkat di rongga pleura, disebabkan oleh mekanisme katup yang searah. Diagnosa klinis diperlukan karena keadaannya mengancam nyawa. Dekompresi dengan jarum dilakukan segera sebelum komfirmasi dengan foto thorax ketika hemodinamika pasien stabil. Kejadian cedera diafragma terjadi diantara pasien yang mengalami trauma tumpul pada dada dan abdomen sekitar 3-5%. [1] Dalam kasus ini kami mencurigai cedera pada diafragma kiri pasien dikarenakan jatuh dari tangga 4 minggu yang lalu sebelum dia tiba di ruang gawar darurat. Memang benar ruptur diafragma biasanya terjadi karena kecelakaan dengan kecepatan yang tinggi, tetapi kecelakaan kecil seperti jatuh dapat menyebabkan cedera yang serupa. [2] Etiologi yang lain mungkin trauma sebelumnya atau kelainan hernia posterolateral bawaan (Bochdalek). Interval antara cedera diafragma dan timbulnya gejala antara beberapa minggu sampai tahunan [3]. Ruptur pada bagian kiri terjadi kira-kira dua kali lebih sering dari pada baggian kanan, disebabkan adanya hepar. [4] Ketika dicurigai ruptur diafragma karena trauma foto thorax harus dilakukan karena itu metode yang paling senitif untuk diagnosis. [5] CT-scan mungkin menunjukkan diafragma yang terputus, tetapi tidak 100% sensitif. Hernia dari organ intra-abdomen di atas diafragma mungkin terjadi karena komplikasi dari ruptur diafragma. Operasi perbaikan perlu dilakukan karena ruptur tidak dapat menutup dengan spontan. Kejadian yang tidak terdiagnosa atau tidak diperbaiki ruptur diafragmanya dapat menyebabkan hernia dari organ intra abdomen dikemudian hari. Diagnosa awal sangat penting, yang dibuktikan dengan penelitian retrospective dengan herniasi diafragma setelah terjadi trauma. Kejadian kematian pada group dengan presentasi awal adalah 3% dibandingkan 25% pada group dengan presentasi yang terlambat (dengan rata-rata 27bulan) [6]. Sebuah fecopneumothorax atau gastrothorax mungkin jarang sekali terjadi dan mungkin mirip dengan klinik presentasi dari tension pneumothorax [3,7].

Dalam kasus ini tension pneumothorax karena disebabkan oleh fraktur costa. Fraktur costa dorsolateral menunjuk menuju ke paru-paru kiri. Hipotesis awal dari tension pneumothorax yang terjadi karena tension fecopneumothorax disebabkan oleh perforasi colon perforasi diatas hernia diafragmatika yang tidak teerbukti karena tidak adanya feses atau bateri yang tumbuh dari cairan. Kasus tension fecopneumothorax sangat jarang diidentifikasi dan sejauh ini hanya 12 kasus yang dipublikasikan. [8,9] Perforasi dari colon transversum disebabkan prolong suction dari chest tube hingga menyebabkan perlengketan dan perforasi dari hernia colon. yang menyebabkan fecopneumothorax. yang dibuktikan dalam kasus ini, chest tube yang prolong suction mungkin dapat menyebabkan iatrogenic herniasi dari organ intra abdomen dan bahkan perforasi ketika didapatkan ruptur diafragma.

Kesimpulan

Di dalam kasus presentasi dari tension pneumothorax adalah subakut karena udara masih dapat lolos melalui diafragma yang ruptur ke arah peritoneum. Tension pneumothorax dapat terjadi pada ruptur diafragma ipsilateral dapat dikatakan kombinasi dari live saving. Sayangnya defect dari diafragmatika mengarah ke herniasi colonic 1 minggu hingga memungkinkan chest tube memperforasi colon melalui suction. Ketika dicurigai ada klinis dari tension pneumothorax seharusnya dekompresi dengan jarum dilakukan. Tidak adanya hemodinamika, hati-hati untuk menunggu hasil foto thorax yang segera untuk intervensi selanjutnya. Setelah foto trax menolong

untuk mencari tanda dari hernia diafragmatika: peningkatan dari hemidiafragma atau adanya usus di dada. NGT dapat melihat herniasi diatas diafragma dari perut. Ketika dicurigai terjadi ruptur diafragma maka laparoskopi atau thorakosopi perlu dilakukan bahkan dengan tidak adanya hasil CT-scan. Pndekatan yang hati-hati dianjurkan karena laparoskopi yang dilakukan pada pasien dengan ruptur diafragma dan mengarah ke tension pneumothorax iatrogenik. Ruptur diafragma harus diperbaiki karena adanya chest tube sebagai suction mungkin dapat menyebabkan perforasi dari herniasi organ abdomen karena iatrogenik.

Persetujuan

Persetujuan tindakan medis tertulis diperoleh dari keluarga pasien untuk publikasi kasus ini dan gambar yang menyertai. salinan dari persetujuan tertulis ada di Editor-i-Chief dari jurnal ini.

Informed consent tertulis diperoleh dari itu