RAZWA MAGHVIRA 1102012232

1. Memahami dan menjelaskan plasmodium1.1 Morfologi

Plasmodium vivax/tersiana - memiliki hipnozoit- skizon muda 4-8, skizon tua 12-18 merozoit- daur eritrosit 48 jam- berkembang secara sex pada nyamuk selama 16 hari- ookista muda di dalam nyamuk memiliki 30-40 butir pigmen berwarna kuning tengguli dalam bentuk granula halus tanpa susunan khas

Plasmodium malariae/kuartana - praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan- pada trofozoid sitoplasma lebih tebal dan pulasan giemsa lebih gelap dibandingkan Plasmodium vivax- sel darah merah dapat tampat titik ziemann- skizon matang memiliki 8 merozoit- siklus asex 72 jam- daur sporogoni pada nyamuk 26-28 hari- pigmen dalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna kuning tengguli tua dan tersebar di tepi

Plasmodium ovale - mempunyai persamaan dengan plasmodium malariae tetapi eritrosit yang dihinggapi mirip plasmodium vivax- titik schuffner disebut juga titik james- Eritrosit agak membesar- pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik schuffner yang jadi lebih banyak- granula mirip plasmodium malariae- dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan

Plasmodium falciparum - perkembangan asex dalam hati- Hanya menyangkut fase praeritrosit saja- trofozoid mudah sangat kecil dan halus dengan ukuran kira-kira seperenam diameter eritrosit

- bentuk cincin kemudian menjadi lebih besar, berukuran seperempat dan kadang-kadang hampir setengah diameter eritrosit dan mungkin dapat disangka plasmodium malariae- stadium skizon muda mudah dikenal dengan mudah oleh adanya satu atau dua butir pigmen yang menggumpal- skizon matang lebih kecil daripada skizon matang parasite malaria lainnya- sangat virulen- skizon mempunyai titik kasar (maurer)- makrogamet berbentuk pisang- mikrogamet lebih lebar dan seperti sosis

1.2 siklus hidupa. Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale Pada P.vivax dan P.ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali danmulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses tersebut dianggapsebagai penyebab timbulnya relaps yaitu parasit ditemukan kembali dalamdarah setelah pemberian obat skizontisida darah yang adekuat. Daur skizogoni (fase eritrosit) pada P.vivax berlangsung 48 jam dan pada P.ovale 50 jam.b. Plasmodium malariae dan Plasmodium falciparum

Pada P.falciparum dan P.malariae tidak mempunyai fase eksoeritrosit sekunder, sehingga kekambuhannya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik, dikenal sebagai rekrudesensi. Hal ini dapat disebabkan skizontisida darah tidak seluruhnya mengeliminasi stadium parasit yang ada dalam sel darah, imunitas alami berkurang atau adanya varian parasit baru yang tidak dikenali hospes. Daur skizogoni (fase eritrosit) pada P.malariae berlangsung 72 jam dan pada P. falciparum kurang dari 48 jam.

1.3 klasifikasi Parasit malaria pada manusia

- Plasmodium vivax- Plasmodium ovale- Plasmodium malariae- Plasmodium falciparum

Parasit malaria pada kera dan simpanse- Plasmodium cynomologi- Plasmodium rodhaini (Afrika)- Plasmodium brasilianum (Amerika Selatan)

- Plasmodium knowlesi Parasit malaria pada hewan dan manusia

- Plasmodium knowlesi (pertama kali menginfeksi manusia dilaporkan diMalaysia)

2. memahami dan menjelaskan malaria2.1 definisi

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerangeritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.

2.2 Klasifikasi

Plasmodium Masa inkubasi (hari)

Tipe panas (jam)

Relaps Rekrudensi Manifestasi Klinis

Falciparum 9-14 24,36,48 _ + Gejala gastrointestinal, hemolisis, anemia, ikterus, hemoglobinuria, syok, algid malaria, gejala serebral, edema paru, hipoglikemi, gangguan kehamilan, kelainan retina, kematian

Vivax 12-17 48 ++ -- Anemia kronik, splenomegaly, rupture limpa

ovale 16-18 48 ++ -- = p.vivax

malariae 18-40 72 -- + Rekrudensi (demam yang timbul kmbali dalam waktu 8 minggu setelah serangan pertama hilang) sampai 50 tahun, splenomegaly (pembengkakan limpa) menetap, limpa jarang rupture, sindroma nefrotik

- Malaria tertiana (paling ringan), yang disebabkan plasmodium vivax dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama dua minggu setelah infeksi). - Demam rimba (jungle fever), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau dan kematian.- Malaria kuartana yang disebabkan plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala itu kemudian akan terulang lagi tiap tiga hari. - Malaria yang paling jarang ditemukan adalah yang disebabkan plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana.

2.3 Epidemiologi

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa negara yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Kanada, negara di eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik, walaupun demikian banyak dijumpai kasus malaria yang di import karena pendatang dari negara malaria ataupun penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.

Plasmodium falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya di jumpai pada semua negara dengan malaria; Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.

2.4 etiologiMalaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium.Pada manusia Plasmodium terdiridari 4 spesies seperti yang telah disebutkan diatas. Plasmodium falciparumMerupakan penyebab infeksi berat bahkan dapat menimbulkan kematian. Seseorang dapat terinfeksi lebihdari 1 Plasmodium kemudian dikenal sebagai infeksi campuran/majemuk (mixed infection).Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum Dan Plasmodium fifax• Plasmodium vivaxHospes perantaranya adalah manusia dan hospes definitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. P.vivax menyebabkan malaria vivaks atau malaria tersiana.

• Plasmodium malariaeHospes perantaranya adalah manusia dan hospes definitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. P.malariae menyebabkan malaria malariae atau malaria kuartana.

• Plasmodium ovaleHospes perantaranya adalah manusia dan hospes definitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. P.ovale menyebabkan malaria ovale.

• Plasmodium falciparum

Hospes perantaranya adalah manusia dan hospes definitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. P.falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika atau malaria tersiana maligna.

3. memahami dan menjelaskan malaria teresiana3.1 pemeriksaan fisik dan penunjang

AnamnesisKeluhan utama : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertaisakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot, atau pegal.Keluhan klasik trias malaria : secara berurutan periode dingin (15-60menit) menggigil, diikuti periode panas (beberapa jam), diikutiperiode berkeringat, temperature turun dan merasa sehat.Pemeriksaan fisik:1.Demam suhu diatas 37 drajat celcius2.Konjungtiva atau telapak tangan pucat3.Pembesaran limfa (splenomegaly)4.Pembesaran hati (hepatomegaly)Pemeriksaan Laboratorium1.ada tidaknya parasite malaria (+/-)2.Spesies dan stadium plasmodium3.Kepadatan parasiteMelakukan pemeriksaan tetes darah untuk malaria1. Tetesan preparat darah tebal: cara terbaik untuk menemukanparasite malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingandarah tipis2. Tetesan darah tipis : untuk identifikasi jenis plasmodium3. Tes antigen (P-F test): menditeksi antigen dari P.Falciparum3-5 menit4. Tes Serologi: menditeksi antibody spesifik terhadapmalaria5. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction): sangat pekadengan teknologi amplifikasi DNA waktu dipakai cukup cepat dansensitivitas maupun spesifitasnya tinggi

3.2 diagnosis dan diagnosis banding diagnosiS

Diagnosis malaria dengan menemukan parasit P. vivax pada sediaan darah yang dipulas dengan Giemsa. Dengan rapid test dapat terlihat garis positif baik sebagai pan-LDH dan/atau Pv-LDH. Rapid test sebaiknya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan mikroskopik untuk menghindari false negative.

Memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerahendemik malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratif maupunpreventif.

a. Pemeriksaan Tetes Darah Untuk MalariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat pentinguntuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatip tidak

mengenyampingkan diagnosa malaria kecuali jika pemeriksaan darah tepi sudah 3 kali.pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :

- Tetesan preparat darah tebalMerupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan

darah cukupbanyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakannegatip bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit pada tetes tebal dengan menghitung jumlahparasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ mikronl maka menghitungnya ialah jumlah parasitdikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro – liter darah.

- Tetesan darah tipis.Digunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium,bila dengan preparat darah

tebal sulitditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat dilakukanberdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ mikronl darah menandakan infeksi berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan cat giemsa atau leishman’s atau field’s dan juga romanowsky.

b. Tes Antigen : P-F testMendeteksi antigen dari P. falciparum (Histidine rich Protein II). Cepat 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus,sensitivitas baik, tidak memerlukan alat khusus. Metode ICTadalh metode deteksi untuk antigen vivax. Tes OPTIMAL adalah tes sejenis mendeteksilaktat dehidrogenase dari Plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic.Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ mikronI darahh dan dapat membedakan infeksiP.falciarum atau P. vivax. sensivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dari tesdeteksi HRP-2. Tes ini dikenal sebagai tes cepat (rapid test).

c. Tes SerologiDiperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai teknik indirect fluorescent antibody test.Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi specifik terhadap malaria atau padakeadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutamauntuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap infeksibaru; test >1:20 dinyatakan positip. Metode-metode tes serologi antara lain indirecthaemagglutination test, immuno-precipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA,waktu dipakai cukup cepatdan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulannya walaupun jumlah parasit

sangatsedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelit

Diagnosis Banding

Demam merupakan gejala malaria yang menonjol, dijumpai pada hampir semua penyakitinfeksi. Pada daerah hiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggisehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukkan gejala klinis malaria.Pada malaria berat diagnosa banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malariadengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitif, abses hatidan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi.Pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi otak lainnya seperti meningitis,ensefalitis, tifoid ensefalopati , tripanososmiasis, penurunan kesadaran dan koma dapat terjadipada gangguan metabolik (diabetes,uremi), gangguan serebrovaskular(strok), eklampsia,epilepsi dan tumor otak.• Demam : infeksi virus pada sistem respirasi, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bakteri lainnya.• Pada malaria ikterus : demam tifoid dengan hepatitis, kolesistisis, abses hati, dan leptospirosis.• Malaria serebral : meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis.

3.3 Komplikasia. Malaria Serebral(coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaianberdasar GCS (Glasgow Coma Scale).Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati, somnolen,delirium, dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau bicara). Diduga pada malariaserebral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoreksia otak.Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yang mrngandung parasit sulit melaluipembuluh kapiler karena proses sitoaderensi dan sekuestrasi parasit. Pada malariaserebral dapat disertau gangguan fungsi organ lain seperti ikterik, gagal ginjal,hipoglikemia dan edema paru.b. Asidemia/asidosis: pH darah < 7,25 atau plasma bikarbonat< 15mmol/L, kadar

laktatvena >5mmol/l, klinis pernafasan dalam/ respiratory distressc. Anemia berat(Hb < 5g/dl atau hematokrit < 15%) pada keadaan parasit>10.000/ul; bilaanemianya hipokromik dan/atau miktositik harus dikesampingkan adanya anemiadefisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnyad. Gagal ginjal akut(GGA) (urin kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12ml/kg BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin>3 mg/dl;Kelainan fungsi ginjal dapat pre-renal karena dehidrasi (>50%) dan hanya 5-10%disebabkan nekrosis

tubulus akut.Gangguan ginjal diduga sisebabkan adanya anoksiakarena penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari sumbatan kapiler.Sebagai akibatnyaterjadi penurunan filtrasi pada glomerulus.e. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome).

Merupakankomplikasi yanga paling berat dari malaria tropika dan sering menyebabkan kematian.Edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan atau... Beberapa faktor yangmemudahkan timbulnya edema paru adalah kelebihan cairan, kehamilan, malaria serebral,hiperparasitemia, hipotensi, asidosis, dan uremi.

f. Hipoglikemigula darah<40 mg/dl;Disebabkan karena kebutuhan metabolik dari parasit telah menghabiskan cadanganglikogen dalam hati. Penyebab terjadinya hipoglikemi yang paling sering ialah karenapemberian terapi kina (dapat terjadi 3 jam setelah infus kina).Penyebab lainnya ialahkegagalan glukoneogenesis pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia pleh karenaparasit mengkonsumis karbohidrat, dan pada TNF alfa yang meningkat.

g. Gagal sirkulasi atau syok:tekanan sistolik<70 mmHg (anak 1-5 tahun<50 mmHg);disertai keringat dingin atau perbedaan temperatur kulit-mukosa>100C. (malaria algid)Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan/atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler atau trombositopenia, ataupun gangguankoagulasi karena gangguan fungsi hati. Trombositopenia disebabkan karena pengaruhsitokin.Gangguan koagulasi intravaskuler jarang terjadi kecuali pada stadium akhir darisuatu infeksi P. falciparum yang berat.h. Kejangberulang lebih dari 2 kali/ 24 jami. Makroskopik hemoglobinurioleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obatantimalaria/ kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD);j. Diagnosa post-mortem dengan ditemukan parasit yang padat pada pembuluh

kapilerpada jaringan otak.3.4 Tatalaksana

Prinsip pengobatan malaria:1. Penderita tergolong malaria (tanpa komplikasi) atau penderita malaria

berat/dengankomplikasi2. Penderita malaria harus mendapatkan pengobatan efektif, tidak terjadi

kegagalanpengobatan dan mencegah terjadi kegagalan pengobatan, dan mencegah terjadinyatransimisi yaitu dengan pengobatan ACT (Artemisinin-base Combination Therapy)

3. Pemberian pengobatan dengan ACT harus berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yangpositif dan dilakukanmonitoringefek/respon pengobatan

4. Pengobatan malaria klinis/ tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai obat non-ACTH

Penanganan Penderita Malaria BeratPenanganan malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan dalam melakukan diagnosaseawal mungkin. Sebaiknya penderita yand diduga menderita malaria berat dirawat di bilik intensif untuk dapat dilakukan pengawasan serta tindakan-tindakan yang tepat.Pada setiap penderita malaria berat, maka tindakan penanganan dan pengobatan yang perludilakukan adalah:1. Tindakan umum/ suportif

a. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, kesadaran, kebutuhan oksigen, cairan, dan nutrisi.

b. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidurc. Hati-hati komplikasi dari tindakan katerisasi, infus yang dapat memberika

infeksinosokomial dan kelebihan cairan yang menyebabkan edema parud. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap1/2 jam. Perhatikan

timbulnyaikterus dan perdarahan, ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot

e. Baringkan/ posisi tidur sesuai dengan kebutuhanf. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi, lakukan posisi Trendenleburg’s;

perhatikan warna dan temperatur kulitg. Cegah hiperpireksih. Pemberian cairan

1) Maintenancecairan diperhitungkan berdasarkan BB, misal untuk 50

kgdibutuhkan cairan 1500 cc (30 ml/kg). Derajat dehidrasinya: dehidrasi ringanditambah 10%, dehidrasi sedang ditambah 20% dan dehidrasi berat ditambah30% daro kebutuhan maintenance2) Setiap kenaikan suhu 1 derajat ditambah 10% kebutuhan maintenance3) Monitoring pemberian cairan yang akurat dilakuakn dengan

pemasangan CVPline4) Cara di atas tidak selalu dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan

tingkatPuskesmas/RS kabupaten. Sering kali pemberian cairan dengan perkiraan,misalnya 1500 cc - 200 cc/ 24 jam dapat sebagai pegangan. Mashaalmembatasi cairan 1500 cc/ 24 jam untuk menghindari edema paru. Cairanyang sering dipakai ialah 5% dextrose untuk menghindari hipoglikemikhususnya pada pemberian kina. Bila dapat diukut kadar elektrolit (natrium)dan natrium rendah (<120 meq/L), perlu dipertimbangkan pemberian NaCl

i. Diet: porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat dan garam j. Perhatikan kebersihan mulutk. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik katerisasil. Kebersihan kulit: mandikan tiap hari dan keringkanm. Perawatan mata: hindarkan trauma, tutup dengan kain/gaas lembabn. Perawatan pasien tidak sadar/koma dengan selalu memkai prinsip ABC

(A= Airway,B= Breathing, C=Circulation) + D=Drug (defibrilasi)

2. Pengobatan simptomatik a. Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia: parasetamol 15 mg/kg

bb/x, berisetiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat.b.b. Bila kejang beri antikonvulsan : Dewasa: Diazepam 5-10 mg IV

(secaraperlahanjangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang, jangan diberikan leboh dari 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia diazepam, oakaiPhenoarbital 100 mg IM/x (dewasa) diberikan 2x sehari3.

3. Pemberian obat anti malaria (OAM) secara paarenteral (IV, per infus, IM)4.4. Transfusi ganti (exchange transfusion) :- Parasitemia > 30% tanpa komplikasi berat- Parasitemia > 10% disertai komplikasi berat- Parasitemia > 10% dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam anti malaria- Parasitemia > 10% disertai prognosis buruk (lanjut usia, late stage

parasites/skizonpada darah perifer)- Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis)

Klasifikasi Biologi Obat MalariaBerdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasite malaria,maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan :1. Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimetamin, dapatmembasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknyaparasite ke dalam eritrosit; dapat digunakan sebagaiprofilaksis kausal.2. Skizontosida jaringan sekunder : Primakuin, dapat membasmiparasite daur eksoeritrosit atau stadium jaringan P.ovale danP.vivax dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obatanti relaps.3. Skizontosida darah : Membasmi parasite stadium eritrosit.Skizontosida darah juga mengeliminasi stadium seksual dieritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum yang matang. Skizontosidadarah yang ampuh adalah kina, amodiaukin, holofantrine,golongan artemisin sedangkan yang efeknya terbatas adalahproguanil dan pirimetamin.4. Gametositosida : mengeliminasi semua stadium seksualtermasuk gametosit P.falciparum. Bersifat sporontosida.Primakuin adalah gametosida untuk keempat spesies;sedangkan kina, klorakuin, amodiakuin adalah gametositosidauntuk P.vivax, P.malariae dan P.ovale.

5.Sporontosida : mencegah atau menghambat gametosit dalamdarah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamukanopheles. Obat yang termasuk golongan ini adalah primakuindan proguanil.

Obat malaria untuk pengobatan dan pencegahanberdasarkan struktur kimia

1. Golongan 4-aminokuinolon• Klorokuin dan turunannya (klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin)

– Farmakodinamiko Aktivitas antimalaria : hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, dan terhadap strain Plasmodium falciparum yang sensitif klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negatif dalam waktu 48-72 jam.o Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodiao Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada Plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks– Farmakokinetiko Absorbsi : setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini.o Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent.o Metabolisme : berlangsung lambat sekalio Ekskresi : metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin) diekskresi melalui urin.– Efek sampingo Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal.o Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG.o Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada sistem kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.– Kontra indikasio Pada pasien dengan penyakit hati atau pada pasien dengan gangguan saluran cernao Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas karna menyebabkan dermatitiso Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko kejango Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung

• Pirimetamin

Turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air, dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.

– Farmakodinamik

o Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat

o Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil

o Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

o Mekanisme kerja : pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit.

o Kombinasi dengan sulfonamid memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan.

o Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia .

– Farmakokinetik

o Absorbsi : melalui saluran cerna, berlangsung lambat tetapi lengkap.

o Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam.

o Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa.

o Ekskresi : lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi melalui urin.

– Efek samping

o Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada asam folat.

3. Golongan 4 quinolon-methanol

• Kina dan Alkaloid sinkoma

o Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin

o Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah dari kina

o Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik

– Farmakodinamik:

o Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

o Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae

o Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengankan dengan klorokuin.

o Mekanisme kerja : bekerja di dalam organel (vakuol makanan) Plasmodium falciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.

– Farmakokinetik

o Absorbsi : baik terutama melalui usus halus bagian atas

o Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal

o Distribusi : luas, terutama ke hati dan melalui sawar urin, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa.

o Metabolisme : didalam hati

o Ekskresi : hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urin

o Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malaria berat 18 jam.

– Efek samping

o Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.

o Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat, kulit menjadi dingin dan sianosis, suhu kulit dan tekanan darah menurun, akhirnya pasien meninggal karena henti napas.

o Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin.

– Indikasi

o Untuk terapi malaria Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin

4. Artemisin dan derivatnya

Merupakan obat malaria yang diisolasi dari tumbuhan Artemisia annua. Merupakan golongan sesquiterpene lactonedengan ikatan peroksida. Obat ini mempunyai efekskizontisida darah yang paling cepat dibandingkan denganobat malaria lainnya. Dapat diberikan pada penderita malariaberatmaupun penderita malaria tanpa komplikasi. Artemisintidak memiliki efek

hipnozoitisida. Digunakan untuk penderitaP.falciparum yang resisten berbagai obat malaria dan jugapada penderita P.falciparum dengan komplikasi. Tidakdianjurkan dipakai untuk infeksi P.vivax, P.malariae, P.ovale,selama ke-3 spesies ini masih dapat diobati dengan obatmalaria lainnya.Efek samping : Sakit kepala, mual, muntah, nyeri perut, gatal,demam, perdarahan abnormal dan warna urin menjadi gelap.Ada 4 derivat artemisin di pasaran yaitu : artemeter,artesunat, dihidroartemisin dan arteeter. Aartemeter adalahobat yang larut dalam minyak.

4. Primakuin• PrimakuinTurunan 8-aminokuinolon– Farmakodinamiko Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah.o Aktifitas antimalaria : dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karena bentuk laten jaringan Plasmodium ini dapat dihancurkan oleh primakuin.o Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke-4 jenis plasmodium terutama Plasmodium falciparum.o Mekanisme antimalaria : mungkin primakuin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentukan oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi elektron parasit.– Farmakokinetiko Absorbsi : setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsio Distribusi : luas ke jaringano Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3 jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam.o Metabolisme : berlangsung cepat, metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin.o Ekskresi : hanya sebagian kecil dari dosis yang diberikan yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal– Efek sampingo Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD).o Dengan dosis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.– Kontra indikasio Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus.o Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang.o Tidak diberikan pada wanita hamil

3.5 pencegahan

• Berbasis masyarakat

- Pola perilaku hidup bersih dan sehat

- Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin

- Melakukan penyemprotan

• Berbasis pribadi

- Pencegahan gigitan nyamuk

- Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemik

- Pencegahan dan pengobatan malaria pada wanita hamil

- Informasi tentang donor darah

(+) Memahami dan menjelaskan Gebrak Malaria (Gerakan Berantas Kembali Malaria)

a. Definisi

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 293/MENKES/SK/IV/2009, Gebrak Malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensif melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya dan badan internasional serta penyandang dana.

b. Tujuan

Tujuan pemberantasan adalah untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian, sehingga tidak lagi merupakan masalah kesehatan masyarakat. Pemberantasan dilakukan dengan mematahkan mata rantai daur hidup parasit, yaitu dengan memusnahkan parasitnya dalam badan manusia dengan pengobatan atau memusnahkan nyamuk vektornya dengan berbagai cara.

c. Pelaksanaan

Program pemberantasan malaria yang saat ini dilakukan meliputi 8 kegiatan antara lain :

• Diagnosis awal dan pengobatan yang tepat

• Program kelambu dengan insektisida

• Penyemprotan

• Pengawasan deteksi aktif dan pasif

• Survei demam dan pengawasan migran

• Deteksi dan kontrol epidemik

• Langkah-langkah lain seperti larvaciding

• Peningkatan kemampuan (capacity building)

3.6 prognosis

Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P

. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.(8,11)

WHO mengemukakan indikator prognosis buruk apabila(8) :Indikator klinis:a. Umur 3 tahun atau kurangb. Koma yang beratc. Kejang berulangd. Refleks kornea negatife. Deserebrasif. Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)g. Terdapat perdarahan retinaIndikator laboratorium:a. Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%)b. Skizontemia dalam darah periferc. Leukositosisd. PCV (packed cell volume) <20 %e. Glukosa darah <40 mg/dlf. Ureum >60 mg/dlg. Glukosa likuor serebrospinalis rendahh. Kreatinin > 3,0 mg/dli. Laktat likuor serebrospinalis meningkatj. SGOT meningkat > 3 kali normalk. Antitrombin rendahl. Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase

3.7 patofisiologi

Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut :

1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena :

-Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit

-Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasit

Akibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler

2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofag

Pada proses skizoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai mediator endotoksin.

3. Pelepasan TNF

Merupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung jawab terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.

4. Sekuetrasi eritrosit

Eritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel pada endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi bendungan.