PRESENTASI KASUS LANGSUNG

Pembimbing : dr. Zainal, Sp.THT-KL

Andika Prasdipta Hidayat1111103000067KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-KEPALA LEHERRSUP FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI JAKARTA 2016

PRESENTASI KASUS LANGSUNG

IdentitasNama: An. ATUmur: 9 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamSuku : BetawiPekerjaan: PelajarAlamat: Jakarta Selatan

AnamnesisDilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9 Februari 2015 dipoli THT RSUP Fatmawati.

KELUHAN UTAMA :Tidur mengorok hingga gelagapan sejak satu tahun terahir.

KELUHAN TAMBAHAN :Batuk pilek berulang RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Menurut ibu pasien sudah satu tahun belakangan pasien mengorok setiap tidur. Menurut ibu pasien kadang bila posisi tidurnya dimiringkan pasien akan berkurang mengoroknya. Tidak jarang pasien hingga gelagapan ditengah tidurnya sehingga terbangun. Keadaan seperti ini membuat pasien menjadi kurang nyenyak dalam tidurnya sehingga sering banguun kesiangan. Sudah seja setahun terahir pasien 3x berobat ke dokter karena batu pilek disertai nyeri menelan. Karena penasaran akhirnya ibu pasien ke dokter di RS swasta dan dikatakan amandelnya sudah membesar dan dirujuk ke RSUPF. Mulut berbau tidak sedap tidak begitu dikeluhkan oleh ibu pasien. Nyeri atau penuh pada telinga disangkal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Alergi -, alergi obat -. asma -, riwayat kejang demam -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Tidak terdapat keluarga yang memiliki penyakit alergi, DM, hipertensi, Asma.

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisKepala:NormocephaliMata: Sklera ikterik (-) , konjungtiva ananemis (-)Leher: Deviasi trakhea (-), massa (-), pembesaran KGB leher (-)

PEMERIKSAAN TELINGAADPemeriksaanASNormotiaBentuk liang telinga luarNormotiafistel (-), tag (-)Preaurikular fistel (-), tag (-)Struktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)Daun telingaStruktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan (-)RetroaurikularAbses (-), sikatrik (-), nyeri tekan (-)Liang TelingaLapang Lapang/sempitLapang Hiperemis (-)Warna epidermisHiperemis (-)(-)Sekret(-)(+) minimalSerumen (+) minimal(-)Kelainan lain (-)MEMBRAN TIMPANI

PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARANADTes penala (512 Hz)AS(+)Rinne(+)Kanan = kiriWeberKanan = kiriSama dengan pemeriksaSchwabachSama dengan pemeriksaPEMERIKSAAN HIDUNGKananPemeriksaanKiriNormal, Saddle nose (-), Hump Nose (-)Bentuk hidung luarNormal, Saddle nose (-), Hump Nose (-)(-)Deformitas(-)(-)Nyeri tekan(-)(-)Sinus Frontalis(-)(-)Sinus Maxilaris(-) (-) Sinus Etmoidalis (-) (-)Krepitasi(-)RHINOSKOPI ANTERIORKananPemeriksaanKiriLapangVestibulumLapangEutrofi, Edema (-), Hiperemis (-), Livid (-)

Konka inferiorEutrofi, Edema (-), Hiperemis (-), Livid (-)Eutrofi, Edema (-), Hiperemis (-), Livid (-)Konka mediaEutrofi, Edema (-), Hiperemis (-), Livid (-)Tidak dapat dinilaiKonka superiorTidak dapat dinilaiSekret -Meatus mediaSekret -Sekret -Meatus inferiorSekret -LapangKavum nasiLapangDeviasi (-), edema (-)Septum nasiDeviasi (-), edema (-)Sekret (-)Dasar hidungSekret (-)PEMERIKSAAN FARINGArkus faring: simetrisPalatum mole: simetris, hiperemis (-)Mukosa faring: hiperemis (-), sekret (-)Dinding faring posterior: hiperemis (-), licin, PND (-)Uvula: simetris saat diam dan bergerakTonsil palatina: T3-T3, kripta melebar, detritus (-), perlekatan (-)

RESUMETidur mengorok hingga gelagapan sejak satu tahun terahir.Batu pilek berulang disertai nyeri menelan. Sudah berobat di RS swasta dan dikatakan amandelnya sudah membesar dan dirujuk ke RSUPF. Pada pemeriksaan fisik didapatkanTonsil palatina: T3/T3, kripta melebar, detritus (-), perlekatan (-)

DIAGNOSIS KERJA : Tonsilitis kronik DIAGNOSIS BANDING :

RENCANA PENGOBATAN :1. Operatif- Tonsilektomi2. Medikametosa :- R/Obat kumur

3. Non Medikametosa : Istirahat Makan makanan bergizi

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutinPROGNOSISAd vitam: BonamAd funcionam: BonamAd sanationam: Dubia ad bonam