pkb spondilo tb
DESCRIPTION
spondilTRANSCRIPT
BAB II
LAPORAN KASUS BANGSAL SPONDILITIS TUBERKULOSIS
Oleh : Aditya Kurnianto
Moderator :
I. Identitas Penderita
Nama : Tn.D
Umur : 41 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki laki
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : Lulus SD
Pekerjaan : tukang bangunan
Alamat : kaliwungu kendal
Tanggal masuk perawatan : 08-08 -2015
No CM : C541061
II. Daftar Masalah
No Masalah aktif Tgl No
Masalah Pasif
Tgl
1234
5678
Paraparese inferior spastik 7Inkontinensia urin 7Nyeri punggung 7Hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom segmen M.S th 11-12 7Ronchi kedua lapangan paru 7Fraktur compressi v.th IX-X 7Spondilitis TBTB paru dalam pengobatan
08-08-201508-08-2015
08-08-201508-08-201508-08-201508-08-201508-08-201508-08-2015
III. Data SubyektifAutonamnesis dan alloanamnesis dengan penderita
1. Keluhan utama : Lemah kedua tungkai
2. Riwayat penyakit sekarang :
- Lokasi : Kedua tungkai
- Onset : sejak + 4 bulan SMRS, semakin lama semakin berat
- Kualitas : Tungkai kanan dapat di geser, tungkai kiri tidak dapat digerakan
- Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
- Kronologis :
+ 4 bulan SMRS pasien merasa tungkai kiri terasa lemah. Awalnya tungkai
masih dapat diangkat dan digerakkan namun sudah lemah bila dipakai untuk
berjalan, tungkai kanan tidak terasa lemah, Pasien tidak merasa baal atau kesemutan
pada tungkai, nyeri (-). Batuk (+), sesak (-), pinggang seperti di ikat sabuk (-), BAB
dan BAK dalam batas normal.
+ 3 bulan SMRS os terjatuh ketika di kamar mandi punggung terbentur,
tungkai kiri semakin melemah, tungkai kanan mulai terasa lemah, pasien kesulitan
berjalan, batuk (+), demam ngelemeng (+), nyeri (-), sesak (-), pinggang seperti di
ikat sabuk (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
+ 1 bulan SMRS tungkai kiri semakin bertambah berat, masih bisa di geser,
tungkai kanan semakin terasa lemah, pasien hanya berbaring di tempat tidur, batuk
(+), demam ngelemeng (+) , nyeri (-), sesak (-), terasa tebal dari ujung jari sampai
daerah di punggung, BAB dan BAK dalam batas normal.
+ 1 minggu SMRS tungkai kiri tidak dapat digerakkan sama sekali. Tungkai
kanan masih dapat digeser. Rasa baal (+) dirasakan dari kedua ujung jari kaki
sampai dengan sekitar di punggung, batuk (+), demam ngelemeng (+), nyeri (-),
sesak (-), buang air kecil tidak terasa dan BAB masih dalam batas normal. Pasien
berobat di RSUD Kendal kemudian dirujuk ke RS. dr. Kariadi.
- Faktor yang memperberat : (-)
- Faktor yang memperingan : (-)
- Gejala penyerta : Demam, batuk, baal, penurunan berat badan, buang air
kecil tidak terasa.
3. Riwayat penyakit dahulu :
+ 1 tahun SMRS pasien mengeluh sering batuk. Tidak sembuh dengan obat yang
dibeli di warung. Batuk darah (-), keringat dingin pada malam hari (-), sesak (-),
penurunan berat badan + ( 5 kg), demam nglemeng hilang timbul, nafsu makan
berkurang, badan terasa lemas, benjolan pada leher (-) , nyeri tekan (-). Pasien tidak
berobat, hanya minum obat warung.
+ 5 bulan SMRS, karena dirasakan batuk semakin parah. Oleh keluarga pasien dibawa
berobat ke RSUD, dilakukan foto rontgen dada, pemeriksaan darah dan dahak.
Pemeriksaan dahak dikatakan positif. Oleh dokter pasien dinyatakan menderita
tuberkulosis paru. Pasien mendapat paket pengobatan TB dari rumah sakit dan
dilanjutkan di puskesmas.
Pasien baru pertama kali ini sakit seperti ini
Riwayat pengobatan TB 5 bulan mendapat FDC 2 tablet, 3x/ minggu.
Riwayat trauma disangkal
Riwayat penyakit tumor disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga :
Tetangga penderita memiliki gejala batuk lama, keringat malam hari, penurunan
berat badan. Sedang dalam pengobatan TB.
5. Sosial ekonomi :
Pasien seorang buruh. istri sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung
jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang.
IV. Data Obyektif
1. Status presens
Keadaan Umum : tampak lemah
Tanda Vital : TD : 120/ 80mmHg VAS : 6
N : 74 kali / menit
RR : 18 kali / menit
t : 37,0 C
2. Status Internus
Kepala : simetris, mesosefal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi -/-
nyeri tekan (-)
Dada :
- Jantung : konfigurasi jantung normal
Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), bising sistolik (-).
- Paru : Suara dasar vesikular, ronkhi(+)/(+) di apeks.
- Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba, bising usus (+) N
Ekstremitas : Edema (-), turgor cukup
TB : 164 cm
BB : 65 Kg
BMI : BB = 65 Kg = 24,25 Kg/m2 (normoweight) TB2
(1,64m)2
3. Status Psikikus
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : normotimik
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan : kesan cukup
Kecerdasan : kesan cukup
4. Status NeurologisKesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin, BAB tidak ada kelainan
Proprioseptif : dalam batas normal
Pemeriksaan Kolumna Vertebralis
Pergerakan kolumna vertebralis : tidak bebas
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : Gibus (-), panas (-)
Palpasi : Nyeri ketok vertebra (-)
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
Hasil konsul Bagian Interna (08-08-2015)
Pemeriksaan fisik : Thoraks : ronchi basah kasar pada kedua paru
Abdomen : dbn, punggung : gibbus (-)
Ekstremitas : edema (-), parese kedua tungkai.
Kesan : TB paru aktif (dalam pengobatan), susp. spondylitis TB
Saran : foto ro thoraks PA/ lateral, rawat bersama Bag. Interna.Sub Pulmo
Saran terapi : IVFD RL 20 tpm, O2 nasal kanul 3 lpm,
Inj. Dexamethasone 10 mg/8 jam, OAT dilanjutkan.
Hasil laboratorium darah (08-08-2015)
Laboratorium Nilai Nilai normal SatuanHb 15,00 12-15 gr%Ht 35,4 35-47 %Eritrosit 4,44 4,4-5,9 juta juta/mm3
MCH 28,3 27-32 pgMCV 86,5 76-96 fLMCHC 33,0 29-36 g/dlLeukosit 5,1 4-11 ribu/ mm3
Trombosit 329,0 150-400 ribu/ mm3
Natrium 138 136-145 mmol/LKalium 4,4 3,5-5,1 mmol/LChlorida 105 98-107 mmol/LCalcium 2,44 2,12-2,52 mmol/LMagnesium 0,98 0,74-0,99 mmol/LUreum 11 15-39 mg/dLKreatinin 0,34 0,6-1,3 mg/dLGDS 136 74-106 mg/dL
Kesan : dalam batas normal
Osmolaritas : 2(138+4,4) + (136/18)+(11/6) = 284,8 +7,5+1,8 = 294,1 mOsm
Fluid deficit 0
Hasil Rő thoraks AP (08-08-2015)
Hasil Rő vertebra thoracolumbal AP/Lateral (08-08-2015)
Kesan :
Cor dalam batas normal
Corakan bronkovaskuler meningkat pada
kedua lapangan paru
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
TB paru aktif
Kesan :
Struktur tulang normal
Alignment abnormal
Discus intervertebralis IX-X menyempit
Tampak corpus v. thoracal IX-X menyatu
Pedikel V. thoracal X aspect lateral tak
utuh
Spur (-)
V. Ringkasan
Subyektif :
Seorang laki laki 41 tahun , + 4 bulan SMRS mengalami paraparesis inferior yang berjalan progresif, hipestesia dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12, dan inkontinensia urin.
+ 1 tahun SMRS mulai batuk, keringat malam hari, demam ngelemeng, Pasien didiagnosis TB paru dengan BTA positif dan dalam pengobatan TB bulan kelima.Obyektif :
GCS : E4M6V5Tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 74 kali / menit
RR: 18 kali / menit, t: 37,0 C, VAS : 6Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)/(-)Nn Cranialis : dalam batas normalMotorik : paraparesis inferior spastikSensibilitas : hipestesi s/d dermatom Th11-12 Vegetatif : inkontinensia urinLaboratorium : dbn
VI. DIAGNOSIS : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik :Susp. spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
VII. RENCANA AWAL :1. Susp. Spondilitis TB
Px : Tes perspirasi Konsul Rehabilitasi Medis, Lab : LED I/II Konsul dan Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi
MRI thoracolumbal dengan kontrasTx : IVFD RL 20 tpm
O2 nasal kanul 3 lpm Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H1 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
Mx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan. Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat .
VIII. CATATAN PERKEMBANGANTanggal 09-08-2015 (hari perawatan ke-2) :
S : Lemah kedua tungkai (+), nyeri punggung O : GCS: E4M6V5
TD : 110/80 mmHg, N : 76x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,5oC, VAS : 6Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paruStatus NeurologisKesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin, BAB tidak ada kelainan
Proprioseptif : dalam batas normal
Pemeriksaan Kolumna Vertebralis
Pergerakan kolumna vertebralis : tidak bebas
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : Gibus (-), panas (-)
Palpasi : Nyeri ketok vertebra (-)
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
Konsul Bagian Rehabilitasi Medis 09-08-2015Ass : Paraparese inferior spastik e.c Susp. Spondilitis TB, hipestesi setinggi segmen Th 11-12, Program : - FT : - Alih baring tiap 2 jam
- Mobilisasi bertahap- Active assistive AGA kanan kiri- Pasif ROM AGB kanan kiri
- SW : Evaluasi sosial ekonomi.
Hasil tes perspirasi (09-08-2015)
Hasil laboratorium (09-08-2015)
Pemeriksaan Nilai Nilai normal SatuanLED 1 17 1-10 mmLED 2 35 mm
A : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12
Kesan : Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th 9-10
Diagnosis Etiologik :Susp. spondilitis tuberkulosis
2.Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P :
Susp. Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi MRI thoracolumbal dengan kontras (tunggu acc) Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam (H2) Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Tanggal 10-08-15 (hari perawatan ke-2) :
S : lemah kedua tungkai (+), nyeri O : GCS: E4M6V5
TD : 100/60 mmHg, N : 66x/mnt, RR : 16x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 6Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis : tetap A :
1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik :Susp. spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : Susp. Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi MRI thoracolumbal dengan kontras (tunggu acc)Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H3 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Tanggal 11-08-15 (hari perawatan ke-3) :
S : lemah kedua tungkai (+), nyeri punggung berkurangO : GCS: E4M6V5
TD : 130/60 mmHg, N : 86x/mnt, RR : 22x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 5Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis : tetap A :
1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik :Susp. spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : Susp. Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi MRI thoracolumbal dengan kontras hari ini Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam (H4) Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Tanggal 12-08-15 (hari perawatan ke-4) :
S : lemah kedua tungkai (+), nyeri berkurangO : GCS: E4M6V5
TD : 110/60 mmHg, N : 86x/mnt, RR : 18x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 5Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis : tetap A :
1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam (H5) Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Hasil MRI Thoracal 12-08-15
hasil :
- tampak kompresi disertai penyempitan diskus intervetebralis V. TH IX-X, destruksi endplate inferior corpus V.TH X disertai lesi lobulated, berdinding tebal batas tegas, tepi sebagian irregular pada paravertebra kanan kiri setinggi V.TH IX-X (ukuran +- AP 1.33 x LL x 1.1 x cc 1.29 cm ) dengan intensitas signal isointens pada T1W1 dan hiperintens pada T2W1 dan fat sat. pasca injeksi kontras tampak ring enhancement.
- Tampak oblitrasi thecal sac setinggi level V.TH IX- X, medula spinalis setinggi level tersebut tampak tersedak ke posterior dengan intestinal isointens pada T1w1, hiperintens T2W1. Fat sat pasca injeksi kontrast tak tampak enhancement
- Tampak schimori’s node endplate superior L4- Tampak multple osteofit pada aspek anterior corpus V.L 2-5- tak tampak disc herniation - tak tampak face joint fluid collection- tak tampak penebalan ligamentum flavum
Kesan:- Kompresi corpus vth IX-X (grade III) disertai destruksi endplate inferior corpus V. TH IX dan endplate corpus V.TH X dengan abses paravertebral, kanan dan kiri dan edema medula spinalis setinggi level tersebut _> cenderung gambaran spondilitis TB- spondilosis lumbalis- schmimori’s node endplate superior L4
Tanggal 13-08-2015(hari perawatan ke- 5) :
S : lemah kedua tungkai (+)O : GCS: E4M6V5
TD : 100/60 mmHg, N : 66x/mnt, RR : 16x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 5Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis : tetap A :
1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik :. spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Ko . Bedadh orthopediTx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H6 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Tanggal 14-08-2015 (hari perawatan ke- 6) :
S : lemah kedua tungkai (+), nyeri O : GCS: E4M6V5
TD : 100/60 mmHg, N : 66x/mnt, RR : 16x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 5Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis : tetap A :
1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Program fixasi interna PSRS tanggal: 17-08-2015Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H7 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.
Hasil konsul B. Orthopedi :
Kesan : paraparese inferior spastik ec. Spondilitis TB
Program :
- laminektomi dan fixasi interna PSRS
- program tanggal : 17-08-2015
- program C-Arm durante operasi
- profilaxis cefazolin 1gr pre operasi
- ko anestesi
hasil ko anestesi :
- prinsip setuju tatalaksana anestesi dengan GA ASA II
program : - puasa 6 jam pre op mulai jam 22.00
-infus RL 20 tpm
- premed di OK
- Cek EKG ko interna
- usaha darah 1 PRC persiapan Op
Tanggal 15-08- 2015(hari perawatan ke- 7) :
S : lemah kedua tungkai (+) O : GCS: E4M6V5
TD : 110/60 mmHg, N : 86x/mnt, RR : 18x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 5Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis : tetap A :
1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik :. spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Program fixasi interna PSRS tanggal: 17-08-2015Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H8 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Tanggal 16-08-2015(hari perawatan ke- 8) :
S : lemah kedua tungkai (+) O : GCS: E4M6V5
TD : 120/80 mmHg, N : 88x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 5Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis : tetap A :
1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Program fixasi interna PSRS tanggal: 17-08-2015Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H9 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Tanggal 17-08-2015 (hari perawatan ke- 9) :
S : lemah kedua tungkai (+) O : GCS: E4M6V5
TD : 120/80 mmHg, N : 88x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 5Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis : tetap A :
1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Program fixasi interna PSRS hari iniTx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H10 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Laporan operasi :
Pada posisi prone dibuat insisi dari V ThVI-XII dengan panduan C-arm Pasang refractor otomatis untuk menyisihkan jaringan paravertebral Buka duramater gantung Pasang PSRS di vth V11- XII untuk stabilisasi Rawat perdarahan, + H2O2 + betadine kental Jahit duramater, watner tight dengan side 4.0 Jahit luka operasi lapis demi lapis Operasi selesai
Instruksi post operasi
Makan minum bebas setelah sadar Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
Tanggal 18- 08-2015 (hari perawatan ke- 10, post op H 1) :
S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+)O : GCS: E4M6V5
TD : 110/80 mmHg, N : 96x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 6Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin, drain : darah (+)
Proprioseptif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
A : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : -Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi
-Rawat bersama bagian bedah orthopedi- lab : darah rutin- x foto vetebra thoracal AP-Lateral post PSRS
Tx : IVFD RL 20 tpm Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H11 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (H1) Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Tanggal 19-08-2015(hari perawatan ke- 11, post op H 2) :
S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+)O : GCS: E4M6V5
TD : 110/80 mmHg, N : 96x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 6Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin, drain : darah (+)
Proprioseptif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
A : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : -Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi
- Rawat bersama bagian bedah orthopediTx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 12 jam H12 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (H1) Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang
akan diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat
Hasil lab darah rutin :
Laboratorium Nilai Nilai normal SatuanHb 12,05 12-15 gr%Ht 35,0 35-47 %Eritrosit 4,4 4,4-5,9 juta juta/mm3
MCH 27,3 27-32 pgMCV 80,5 76-96 fL
MCHC 30,0 29-36 g/dlLeukosit 8,1 4-11 ribu/ mm3
Trombosit 259,0 150-400 ribu/ mm3
Hasil x foto thoracal ap- lateral:
hasil:
- tampak terpasang fixasi interna berupa pedicel screw rood system
(PSRS) dari V.Th VII- V.TH XII, posisi dan kedudukan baik
- alignment baik tak tampak listhesis
- tampak destruksi corpus vertebra thoracalis IX-1X
- tampak pemipihan bentuk bikonveks corpus vertebra thoracalis IX
- tampak opasitas bentuk irreguler, batas tak tegas pada para vertebra
kiri setinggi corpus vertebra IX-X
- tak tampak struktur pedikel kanan kiri corpus vertebra thoracal IX-X
- tampak penyempitan diskus intervetrebalis IX-X
- tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang
kesan :
- posisi fixasi inerna (PSRS) baik
- destruksi corpus vertebra thoracalis IX-X dengan kompresi korpus
vertebra thorakalis IX disertai opasitas berbentuk irreguler, batas tak
tegas pada paravertebra kiri setinggi corpus vertebra thorakalis IX –X
dan tak tampak struktur pedikel kanan dan kiri corpus vertebra thoracal
IX-X dengan penyempitan diskus intervertebralis IX-X, cenderung
gambaran spondilitis TB
- tak tampak lesi litik maupun sklerotik ppada tulang
Tanggal 20-08-2015 (hari perawatan ke- 12, post op H 3) :
S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+)O : GCS: E4M6V5
TD : 120/80 mmHg, N : 94x/mnt, RR : 18x/mnt, t : 36,5oC, VAS : 6Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin, drain : darah (+)
Proprioseptif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
A : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : -Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi
- Rawat bersama bagian bedah orthopediTx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg/ 24 jam H13 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (H2) Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang
akan diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.
Tanggal 21-08-2015 (hari perawatan ke- 13, post op H 4) :
S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+), perbaikan kekuatanO : GCS: E4M6V5
TD : 110/80 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,5oC, VAS : 6Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-1
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin, drain : darah (-)
Proprioseptif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
A : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : -Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi
- Rawat bersama bagian bedah orthopediTx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 5 mg/ 12 jam H14 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (H3) besok stop Amitriptilin 12,5 mg/24 jam
fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang
akan diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.
Tanggal 22-08-2015 (hari perawatan ke- 14, post op H 5) :
S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+) perbaikan, O : GCS: E4M6V5
TD : 110/80 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,5oC, VAS : 4Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-1
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin, drain : darah (-)
Proprioseptif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
A : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : -Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi
- Rawat bersama bagian bedah orthopedi- Aff drain- TLSO
Tx : IVFD RL 20 tpm Inj. Dexamethasone 5 mg/ 24 jam H15 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam stop
Amitriptilin 12,5 mg/24 jam Na diclofenac 50 mg/12 jam fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.
Tanggal 23-08-2015 (hari perawatan ke- 15, post op H 6) :
S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+) perbaikan, O : GCS: E4M6V5
TD : 110/80 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,5oC, VAS : 3Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-1
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin
Proprioseptif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
A : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : -Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi
- Rawat bersama bagian bedah orthopediTx : IVFD RL 20 tpm
Dexamethason 0,5 mg/ 8 jam H16 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Amitriptilin 12,5 mg/24 jam Na diclofenac 50 mg/12 jam fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.
Tanggal 24-08-2015 (hari perawatan ke- 16, post op H 7) :
S : lemah kedua tungkai (+), perbaikan kekuatanO : GCS: E4M6V5
TD : 110/80 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,5oC, VAS : 3Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-2
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin
Proprioseptif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
A : 3. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
4. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : -Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi
- Rawat bersama bagian bedah orthopedi- Acc TLSO
Tx : IVFD RL 20 tpm Dexamethason 0,5 mg/ 24 jam H17 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Amitriptilin 12,5 mg/24 jam Na diclofenac 50 mg/12 jam fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.
Tanggal 25-08-2015(hari perawatan ke- 17, post op H 8) :
S : lemah kedua tungkai (+), perbaikan kekuatanO : GCS: E4M6V5
TD : 110/80 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,5oC, VAS : 3Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-2
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin
Proprioseptif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
A : 5. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
6. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : -Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi
- Rawat bersama bagian bedah orthopediTx : IVFD RL 20 tpm besok aff
Dexamethason 0,5 mg/ 24 jam H17 stop Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam ranitidin 150mg/12 jam po
Amitriptilin 12,5 mg/24 jam Na diclofenac 50 mg/12 jam fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.
Tanggal 26-08-2015 (hari perawatan ke- 18, post op H 9) :
S : lemah kedua tungkai (+)O : GCS: E4M6V5
TD : 110/80 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,5oC, VAS : 3Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru
Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : Simetris
Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,
visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal
Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-2
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++
Refleks patologis - /- + /+
Klonus - /-
Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12
Vegetatif : inkontinensia urin
Proprioseptif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : belum dapat dinilai
Tes Romberg : belum dapat dinilai
Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)
Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)
Mioklonik : (-) Khorea : (-)
A : 7. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik
hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin
Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis
8. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan
P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : Acc BLPLTx : ranitidin 150mg/12 jam po Amitriptilin 12,5 mg/24 jam Na diclofenac 50 mg/12 jam fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit
dan program selanjutnya
TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,
Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan
diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.
PROGNOSIS
AD VITAM : Dubia ad bonam
AD SANAM : Dubia ad malam
AD FUNGSIONAM : Dubia ad malam
08-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 6 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinA: susp spondilitis TBP: Tes perspirasi
Konsul Rehabilitasi Medis,Lab : LED I/IIKonsul dan Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi MRI thoracolumbal dengan kontras
12-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 5 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinHasil MRI : fraktur kompresi th IX-XA: susp spondilitis TBP: tx Ko bedah orthopedi
09-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 6 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinHasil test perspirasi : anhidrosis dari ujung ajri kki sampai dermatom m.s th 9-10Hasil lab : dbn
14-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 5 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinA: susp spondilitis TBP: tx Laminektomi dan fixasi interna
17-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 5 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinHasil MRI : fraktur kompresi th IX-XA:spondilitis TBP: tx Op hari ini
20-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 5 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinA: spondilitis TBP: tx BLPL