221

BERITA TERKINI

CDK-202/ vol. 40 no. 3, th. 2013

Pilihan Emulsi Lemak Alternatif untuk Pasien Anak dan Neonatus

Emulsi lemak sangat penting dalam nutrisi parenteral (PN) pada anak karena memberikan asupan energi,

vitamin larut lemak, dan sumber asam lemak esensial. Emulsi lemak dengan bahan dasar kedelai (soybean-based lipid emulsion) dikaitkan dengan peningkatan kolestasis karena PN. Emulsi lemak generasi terbaru telah dikembangkan untuk mengurangi komplikasi tersebut. Beberapa pusat kesehatan memberikan rekomendasi untuk menghentikan penggunaan emulsi lemak parenteral jika terjadi kolestasis karena pemberian PN, tetapi rekomendasi ini tidak disarankan pada bayi dengan simpanan lemak yang kurang karena dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kekurangan asam lemak esensial.

Pemberian PN yang diperpanjang penting pada pasien anak yang tidak dapat memenuhi asupan gizinya secara enteral. Pasien anak dengan kondisi tersebut bergantung pada PN untuk tumbuh kembang dan kelangsungan hidup. Pemberian emulsi lemak sangat penting untuk asupan tambahan energi dan asam lemak esensial. Prevalensi kejadian kolestasis karena PN pada bayi sebesar 30-70% karena disfungsi hepar dan angka kejadian ini lebih

besar pada bayi. Fungsi hepar yang belum sempurna pada bayi dan anak merupakan salah satu faktor risiko terbesar terjadinya kolestasis karena PN, khususnya pada kelompok bayi prematur dan bayi dengan berat badan kurang. Pilihan terapi untuk komplikasi ini sangat terbatas dan memiliki angka mortalitas yang cukup tinggi.

Berikut beberapa alternatif pemilihan emulsi lemak yang dapat digunakan pada pasien anak dan bayi dengan risiko komplikasi yang lebih minimal, khususnya untuk kejadian kolestasis yang disebabkan oleh PN.

1. Fish oil-based lipid emulsionPenggunaan fi sh oil-based lipid emulsion (FOLE) telah menjadi alternatif dari soybean oil-based lipid emulsion (SOLE), khususnya sebagai terapi dan pencegahan terjadinya kolestasis karena PN (PNAC – parenteral nutrition associated cholestasis). FOLE memiliki kejadian efek samping yang lebih minimal jika dibandingkan dengan SOLE.

FOLE memiliki komposisi omega-3 lebih tinggi dan omega-6 lebih rendah; omega-3 memiliki efek antiinfl amasai and imunomodulasi. EPA (eicosapentaenoic acid) dan DHA

(docosahexaenoic acid) merupakan turunan omega 3 yang memiliki efek antiinfl amasi yang berguna khususnya pada keadaan hiperinfl amasi. Akan tetapi, keduanya rentan terhadap peroksidasi, khususnya pada keadaan antioksidan yang rendah di dalam tubuh. FOLE tidak memiliki kandungan phytosterol sehingga dapat membantu meningkatkan perlindungan antioksidan dan penekanan efek samping yang ditimbulkan oleh phytosterol. Sebuah studi oleh Gura dkk menunjukkan penggunaan FOLE dapat membalikkan keadaan kolestasis pada pasien yang mengalami perubahan (switching) dari SOLE menjadi FOLE. Perbaikan kolestasis terjadi 4,8 kali lebih cepat pada kelompok FOLE dan dengan waktu rerata perbaikan 9,4 minggu jika dibandingkan dengan SOLE.

Sebuah studi secara acak dan tersamar ganda menilai efek dari fi sh oil omega 3 terhadap stres oksidatif pada bayi prematur. Studi tersebut menyimpulkan terdapat penurunan dalam stres oksidatif dan peningkatan vitamin E pada kelompok FOLE jika dibandingkan dengan emulsi lemak standar.

Selain itu, FOLE juga menunjukkan dapat menurunkan kadar VLDL, LDL, kolesterol,

222

BERITA TERKINI

CDK-202/ vol. 40 no. 3, th. 2013

dan trigliserid, serta meningkatkan kadar HDL pada sebuah studi oleh Le dkk. Hal ini disebabkan oleh kemampuan asam lemak omega 3 yang dapat mereduksi sintesis dari trigliserid hepar, sehingga dapat menurunkan infl amasi di hati.

2. Mixed lipid emulsionsAkan tetapi, penggunaan FOLE jangka panjang secara tunggal dapat menurunkan kadar asam lemak esensial yang diperlukan oleh bayi dan anak untuk masa pertumbuhan, sehingga penggunaan jangka panjang disarankan dikombinasi dengan golongan emulsi lemak lain, serta diberi penambahan vitamin E dalam bentuk alpha tocopherol. Emulsi lemak 20% golongan terbaru memiliki komposisi gabungan 30% soybean oil, 30% MCT (medium chain triglycerides), 25% olive oil, dan 15% fi sh oil, dilengkapi dengan vitamin E dalam bentuk α-tocopherol dengan dosis 200 mg/L. Rasio omega 6:omega 3 = 2,5:1 , dalam rentang optimal untuk memberikan efek antiinfl amasi, serta berkorelasi dengan komposisi yang terdapat di ASI.

MCT berasal dari minyak kelapa atau minyak sawit berfungsi memberikan energi secara cepat, serta dieliminasi secara cepat dari

pembuluh darah dibandingkan LCT (long chain triglyceride) dan tidak bergantung kepada ketersediaan carnitine untuk transpor mitokondria. MCT memiliki kejadian peroksidasi yang lebih minimal dan tidak terakumulasi di hati, sehingga dapat digunakan pada bayi dan anak dan menunjukkan data yang aman pada penggunaan jangka panjang.

Olive oil kaya akan asam lemak tidak jenuh tunggal (MUFA), sehingga mengurangi penggunaan asam lemak tidak jenuh ganda (PUFA) yang berlebihan. Penggunaan olive oil juga telah terbukti aman pada bayi prematur dan anak. Meskipun olive oil tidak memberikan omega 3 yang adekuat, studi yang membandingkan olive oil vs SOFE menunjukkan status vitamin E dan komposisi asam lemak yang mirip dengan ASI pada kelompok olive oil jika dibandingkan dengan SOFE.

Peningkatan rasio omega 3:omega 6 dapat menurunkan metabolisme asam arakidonat (AA) yang dikaitkan dengan penurunan produksi sitokin proinfl amasi pada kondisi parenteral nutrition associated cholestasis (PNAC). Soybean oil tetap digunakan dalam komposisi emulsi lemak terbaru ini karena

merupakan sumber asam lemak esensial dalam bentuk linoleic acid dan alpha linoleic acid. Hal ini sangat penting karena kejadian kekurangan asam lemak esensial sangat tinggi pada bayi dan gejala klinis kekurangan telah dilaporkan pada situasi penggunaan PN tanpa lemak.

Sebuah studi acak dan tersamar ganda terhadap 28 pasien (5 bulan – 11 tahun) mengevaluasi efi kasi, keamanan, dan tolerabilitas penggunaan emulsi lemak generasi terbaru ini. Emulsi lemak ini diberikan selama 4 minggu dengan dosis 1 g/kgBB/hari. Studi ini menunjukkan peningkatan kadar alpha tocopherol dan omega 3 tanpa perubahan status parameter peroksidasi lemak. Penurunan kadar bilirubin secara bermakna juga terlihat dan juga perbaikan pada tes fungsi hati. Emulsi lemak ini dapat ditoleransi dengan baik. Selain itu, studi lain yang membandingkan penggunaan emulsi lemak terbaru ini vs SOFE pada bayi dengan dosis 1,6 g/kgB/hari juga menunjukkan peningkatan alpha tocopherol, penurunan kadar GGT (gamma-glutamul transpeptidase), dan peningkatan omega 3 pada kelompok emulsi lemak golongan terbaru. Kadar trigliserid juga dibawah ambang batas kritis; bayi prematur memiliki risiko hipertrigliserida lebih tinggi karena keterbatasan massa otot dan lemak, serta penurunan kapasitas hidrolisis lipoprotein lipase. Hal ini memberikan efek positif dan perlindungan terhadap bayi prematur dari peningkatan stres oksidatif dan bermanfaat untuk perkembangan kognitif dan kapasitas visual.

Penggunaan emulsi lemak terbaru ini menjadi salah satu cara pengobatan dan/atau pencegahan pada pasien anak dan bayi dengan kejadian kolestasis yang disebabkan oleh PN. Penggunaan emulsi lemak terbaru ini juga terlah terbukti aman dan ditoleransi dengan baik pada penggunaan jangka panjang. � (MAJ)

REFERENSI:

1. Saayman BD. The use of alternative lipid emulsion in paediatric and neonatal parenteral nutrition. S Afr J Clin Nutr. 2011;24(3):S32-4.

2. Gura KM, Lee S, Valim C, Zhou J, Kim S, Modi BP, et al. Safety and effi cacy of a fi sh oil based fat emulsion in the treatment of parenteral nutrition associated liver disease. Pediatrics

2008;121:e678-86.

3. Koletzko B, Goulet O. Fish oil containing intravenous lipid emulsions in parenteral nutrition associated cholestatic liver disease. Curr Opin Nutr Metab Care. 2010;13:321-6.

4. Goulet O, Antebi H, Wolf C, Talbotec C, Alcindor L-A, Corriol O et al. A new Intravenous fat emulsion containing soybean oil, medium chain triglycerides, olive oil and fi sh oil: A single center

double blind randomized study on effi cacy and safety in pediatric patients receiving home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:485-95.

5. Tomsits E, Pataki M, Tolgyesi A, Fekete G, Rischak K, Szollar. Safety and effi cacy of a lipid emulsion containing a mixture of soybean oil, medium chain triglycerides, olive oil and fi sh oil: A

randomized, double blind clinical trial in premature infants requiring parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:1-8.