62

Pasal 3KTDIIDIIXAIT ITTDUA BELAII PIIIAII

(1) PIIIAK KTSATU adalah pemberi Hibah Daerah berupa uang sebesar Rp.... o... o........;- (........... ............ ......).

(2) PIIIAK KTDUA adalah penerima Hibah Daerah dari PIIIAI( IiESATU berupauang sebesar Rp. . ...... ,- (.. ...... .........).

Paral 4TI'GAS DAII TAITG{EIIITG JAITAB XET'UA BEIAH PIEAI(

(1) PIHAB ITESATII :

a. Menyerahkan uang sebesar Rp. ....................,- ( . . . . . . . . . , . . . . , . . . . . . . . , . . , . . . . . )sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 kepada PIHAII f,EDUA ;

b. menerima Laporan Surat Pertanggungiawaban (SPJ) penggunaan DanaHibah Daerah disertai bukti-bukti terlampir dengan waktu 3 (tiga) bulansetelah penerimaan hibah dan selambat-larnbatnya tanggal 10 JanuariTahun Berikutnya dari PIHAfi BEDUA ;

c. menerima sisa penggunaan Dana Hibah Daerah yang tidak dapatdirealisasikan oleh PIHAII XTDUA selambat-lambatnya tanggal 31Desember Tahun Anggaran berjafan melalui Rekening Kas DaerahPemerintah l(abupaten Situbondo ;

d. melalui SKPD yang membidangi melakukan evaluasi dan monitoring ataspenggunaan dana Hibah Daerah sesuai dengan laporanPertanggungiawaban penggunaan Dana Hibah Daerah oleh PIHAIIII,TDUA;

e. menunda pencairan dana hibah daerah apabil,a PIHAfi IiEITUA tidakatau belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.

l2l PIHAI( [rXrUA :

a. menerima uang sebesar Rp. ..............,- (........,................)dimaksud dalam Pasal t hanya untuk pelaksanaan Hibah DaerahBantuan ....... .....;

b. bertanggungiawab penuh terhadap pengelolaan Dana Hibah Daerahsesuai dengan rincian Proposal/Rencana Anggaran Belanja(RAB) /Rencana Kerja Anggaran (RKA) ;

c. menyampaikan Laporan Surat Pertanggungiawaban (SPJ) penggunaanDana Hibah Daerah disertai bukti-bukti terlampir kepada Bupati melaluiKepala Dinas Pendapa.tan, Pengelola Keuangan dan Aset DaerahKabupaten Situbondo dengan tembusan kepada SKPD .........Kabupaten Situbondo dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah penerimaanhibah dan selambat-lambatnya tanggal 1O Januari Tahunberikutrrya kepada PIHAII f,ESATU;

d. menyetorkan sisa penggunaan Dana Hibah Daerah yang tidak dapatdirealisasikan kepa.da PIHAII KESATU selambat-lambataya tanggal 31Desember Tahun Anggaran berjalan melalui Rekening Kas DaerahPemerintah Kabupaten Situbondo.

Pasal 5K TEIVTUAIT LAIIV-LAII{

(1) Ttrgas dan tanggung jawab IITDUA BELAII PIHAII dahm PerjanjianKerjasama ini tidak berakhir karena sebab meninggalnya atau berakhirnya

63

masa jabatan IITDUA BEL/\H PIHAII.(21 Apabila salah satu pihak meninggal dunia atau berakhir masa jabatannya

sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka tugas dan tanggung jawabnyawajib dilaksanakan oleh Pengganti Hak (Rechf.sopuolge4 dari masing-masingpihak.

Pasal 6SANKSI

PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajiban laporan penggunaan hibahdapat dikenakan sanksi:a. Ganti rugi dan pengembalian dana;b. Pemblokiran dan/atau penghentian sementara bantuan yang diberikan;c. Tidak diperbolehkan untuk menerima program dalam bentuk apapun yang

dibiayai oleh Keuangan Negara;d. Pidana, setelah melalui proses hukum seperti penyelidikan, penyidikan,

peradilan dan lainnya.Pasal 7

PENI'TT'P

Hal-hal yang belum cukup diatur dan belum disebutkan dalam PerjanjiartHibah Daerah ini akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam Pe{artjianTambatran/Perubatran (Addendum) oleh IIIDDUA BEI"AII PIIIAII danmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama initermasuk dalam lampiran-lampirannya;Perjanjian Hibah Daeratr ini dibuat dengan sebenar-benarnya di Situbondopada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada bagtanawal Perjanjian ini, dalam rangkap 3 (tiga) masing-masing 2 (dua) rangkapdibubuhi materai yang cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sarnasetelah ditaldatangani oleh KTDUA BTLAII PIIIAK dengan membubuhicap|stempel instansi.

PIITAIT KEDUA, PIIIAI( KTSATU,

ITAMA ITBTUA ITAIU.A BI'PATI.

(1)

(21

64

VIII.2 Hlbah Benrpa Barang

PER.IAIUI/AII HIBAII DATRAHAntara

PEMERIITTAII KABTIPATEil SITUBOITDODengan

ilOUOR ! ......................................IIOMOR 3 ......................................

,.. .. ... .. ... . . . ::::::.. .... .. . .. . . . .. . .. ... r . o. . .. .. o .

Pada hari ini, Tanggal Bulan ...... Tahun..........., bertempat di Kantor Pemerintah l(abupaten Situbondo, Jalan PB.

Sudirman Nomor 1 Situbondo, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. IIAMA BIIPATI. Jabatan Bupati Situbond.o, berkedudukan di Jl. PB.Sudirman Nomor 1 Situbondo, dalam perbuatan hukum ini dari dankarenanya sah secara hukum bertindak untuk dan atas nama PemerintahKabupaten Situbondo, yang selanjutnya disebut.... ....PIIIAK KESATU.

III. (NAU,A KEfUAl, Jabatan Ketua t................... ....', beralamat diRT......./RW Desa Kecamatan Kabupatensah secaraSitubondo, dalam perbuatan hukum ini dari dan karenarrya

hukum bertindak untuk dan atas narna t1 " DesaKecamatan. ..........Kabupaten

aaaaaaaaaaaaaaaaaa

Situbondo, selanjutnyadisebut.... ...... ....PIHAI( XpOUe.

PIHAK KESATU dan PIIIAK KEDUA dalam Perjanjian Kerjasama ini disebutjuga KIDDUA BELIUI PIIIAI( saling mengikatkan diri dalam suatu Pe{anjianHibah Daerah, dengan memperhatikan ketentuan :

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;2. Undang-Undang Nomor I Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan

dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan Keuangan

Antara Pemerintah Rrsat dan Pemerintatr Daerah;5. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2OL4 tentalg Pemerintahan Daerah

sebagaimana telatr beberapa kali diubatr, terakhir dengan Undang-UndangNomor 9 Tahun 2015;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah;7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tatrun 2OO5 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah;Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaandan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan BarangMilik Negara /Daerah;

LO. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2A06 tentangPengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa katiterakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2bt t;

1 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor t7 Tahun 2007 tentasg PedomanTeknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;

8.

9.

65

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2O11 tentang PedomanPemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari AnggaranPendapatan d.an Belanja Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016;

13. Peraturan Daeratr Kabupaten Situbondo Nomor Tahun tentangAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Situbondo TahunAnggaran....;

14. Peraturan Bupati Nomor ...... Tatrun tentang Tata CaraPenganggaran, Pelaksanaan Dan Penatau sahaan, Pertanggungi awaban danPelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah, BantuanSosial, Bantuan Keuangan, Belanja fidak Terduga dan PengeluaranPembiayaan Tahun Anggaran ....;

15. Peraturan Bupati Situbondo Nomor . Tahun ... tentang PenjabaranAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten SitubondoTatrun Anggaran ....;

16. Keputusan Bupati Situbondo Nomor : 188/......./P/006.2/....... tentangHibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan, Belanja Tidak Terduga, danPengeluaran Pembiayaan Sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah(APBD) Kabupaten Situbondo Tahun Anggaran .....

Berdasarkan hal-hal dan pertimbangan-pertimbangan sebagaimana tersebutdi atas, KTDUA BTLAII PIHAK sepakat mengadakan Pe{'anjian Hibah Daeratrsebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1

RUAITG LIIYGKI'P

Ruang lingkup perjartjian ini adalah Hibah Daeratr dari PemerintahKabupatgn Situbondo kepada o..................o.....' Desa Kecamatan

........ Kabupaten Situbondo berupa fienis barang) untukpelaksanaan Hibah Kabupaten Situbondo Tahun

;;1"il*;;;;;;;"1ffii"l!ff;#'#r'l?-,.$Sffi "ibdantidakmengikat

Pasal 2UAI(SIID DAN TUJUAIY

(1) Maksud Perjanjian Hibah Daerah ini adalatr sebagai kepedulianPemerintah Daerah dalam mendukung upaya peningkatan penguasaantekonologr bagt masyarakat melalui Hibah Daerah Program

(21 Tujuan Pery'anjian Hibah Daerah ini adalah untuk :

Pasal 3KTDI'DIIKAIV KTDUA BELATI PIIIAK

PIHAK KESATU adalah pemberi Hibah Daerah berupa fienis barang)

Hibah Daerah dari PIIIAK KESATUPIHAI( KTDUA adalah penerima

a.b.c.

(1)

(2tberupa fienis barang)

66

Paral 4TUGAS DAIT TANGGIING JAWAB ITTDUA BELAII PIHAIT

(1) PIIIAII KESATU :

a. menyerahkan barang berupa fienis barang) ...sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 kepada PIIIAK KTDUA ;

b. menerima la.poran Penggunaan Barang Hibah Daerah dengan walrtu 3(tiga) bulan setelah penerimaan hibah dan selambat-lambatnya tanggal10 Januari Tatrun Berikutnya dari PIIIAK KEDUA ;

c. melalui SKPD yang membidang melakukan evaluasi dan monitoringatas penggunaan dana Hibah Daerah sesuai dengan l.a.poranPertanggungiawaban penggunaan Dana Hibah Daeratr oleh PIHAIIKEDUA;

d. menunda penyerahan hibah daerah apabila PIIIAK KTDUA tidak ataubelum memenuhi persyaratan yang telatr ditetapkan.

(21 PrHAn KEDUA :

a. menerima barang berupa (ienis barang) ...... ...sebagaimanadimaksud dalam Pasal t hanya untuk pelaksanaan Hibah Daerah

.........;b. bertanggungiawab penuh terhadap pengelolaan Hibah Daerah sesuai

dengan rincian Proposal/Rencana Anggaran Belanja (RAB)/RencanaKerja Anggaran (RI(A[

c. tidak menjual, mengalihkan atau memindahtangankan barang hibahdaerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 kepada pihak lain;

d. menyampaikan la.poran Penggun€ran Barang Hibah Daerah SKPD... Kabupaten Situbondo dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah

penerimaan hibah dan selambat-lambatnya tanggal 1O Januari TahunAnggaran berikutnya kepada PIIIAII KESATU.

Pasal 5KETEilTUAIT LIUIT.I"AIIT

(1) Tugas dan tanggung jawab KEIIUA BELAII PIIIAK dalam PedanjianKerjasama ini tidak berakhir karena sebab meninggalnya atauberakhirnya masa jabatan KEDUA BELAII PIHAN.

(21 Apabila salah satu pihak meninggal dunia atau berakhir masa jabatannyasebagaimana dimaksud pada ayat (U, maka tugas dan tanggungjawabnya wajib dilaksanakan oleh Pengganti Hak (Rechtsopuolgefl darimasing-masing pihak.

Pasal 6SANKSI

PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajiban laporan penggunaanbarang hibah daerah dapat dikenakan sanksi:a. Ganti rugi dan pengembalian dana;b. Tidak diperbolehkan untuk menerima program dalam bentuk apapun

yang dib@ai oleh Keuangan Negara;c. Pidana, setelah melalui proses hukum seperti penyelidikan, penyidikan,

peradilan dan lainnya.

(u

(21

67

Pasal 7PENUTI'P

Hal-hal yang belum cukup diatur dan belum disebutkan dalam PerjanjianHibah Daerah ini akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam PerjanjianTambahan/Perubahan (Addendum) oleh KTDUA BELAII PIHAK danmerupakan bagtan yang tidak terpisahkan dari Pedanjian Kerjasama initermasuk dalam lampiran-lampirannya.Perjanjian Hibah Daeratr ini dibuat dengan sebenar-benarnya diSitubondo pada hari, tanggal, bulan dan tatrun sebagaimana tersebutpada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 3 (tiga) masing-masing 2(dua) rangkap dibubuhi materai yang cukup, dan mempunyai kekuatanhukum yang sama setelah ditandatangani oleh KTDUA BELAII PIIIAIIdengan membubuhi cap I stempel instansi.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESA\TU,

NAUA KBTUA ITAMA BI'PATI.

68

f,X. CONTOH TIORM.AT DOKITilEN KELENGKAPAIT PEITCAIRAIT

ITT.1 COIYTOH FORItrAT KT'ITANSI BT'KTI PEITERIMAAIS DAITA

BTIKTI PTNGTLUARAIT UANG

NOMOR : TANGGAL

TERIMA DARI

SE..IUMLAH

BUPATI SITUBONDO

Rp. 8.750.000

DELAPAN JUTA TUJUH RATUS LIMA

PULUH RIBU RUPIAH

BELANJA HIBAH .. . KEPADAUNTUK PEMBAYARAN

KODE REKENING (REKENING BELANJA)

SITUBONDO,

PEMOHON

materai

69

8,.2. COilIlOH T1ORUAT PAKTA IITTEGRITAS

KOP LEMBAGA

PAI(TA IITTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan belanja hibah/bantuan sosial/bantuan sosial

yang tidak dapat direncanakan/bagi hasil pqjak/retribusi daerah/bantuankeuangan/belanja tidak terduga/pengeluaran pembiayaan atas kegiatan

............ ... Tahun Anggaran ...., dengan ini menyatakan batrwa :

1. Dana hibah/bantuan sosiat/bantuan sosial yang tidak dapatdirencanakan/bagi hasil pajaklretribusi daerah/bantuankeuangan/belanja tidak terduga/pengeluaran pembiayaan yang

diterima akan digunakan sesuai dengan Naskalr Perjanjian Hibah

Daerah (NPHD) yang ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak

Kedua/Rincian Anggaran Biaya yang diusulkan.

2. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam palrta integritas ini,bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku.

Situbondo,

(Ketua Kelompok/ Lembaga/ Organisasi/

Perorangan)

stempel

KBTUA

70

f,K.3 COIYTOH NORMAT SPTJ}I

f,!f.3.1 Format SPTJM untuk pencairan hlbah uang

KOP SIIPD

SI'RAT PTRIYYATAAIY TAITGGUNG JAWAB MUTLAI(

Yang bertandatangan di bawatr ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

Dalam rangka pelaksan€an belanja hibah atas kegiatan

Anggaran ...., dengan inimenyatakan bahwa :

1. Penerima hibah yang saya ajukan yaitu ........... adalah

badan/lembaga/organisasi yang berbadan hukum Indonesiasesuai dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi

Kemasyarakatan dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daeratr dan telah diproses sesuai dengan peraturan MenteriDalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 sebagaimana telah diubah beberapa kariterakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016

tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan sosial yang Elersumber DariAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

2. Apabila terdapat haf-hal yang tidak sesuai dengan yang dinyatakan dalamSurat Pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung resiko terhadapketidaksesuaian proses sebagaimana ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Situbondo,

Kepala SKPD

Tahun

materai

71

W*3.2 Format SPf.Iil untuk pencalran hlbah barang

KOP SKPD

SURAT PERIYYATAAII TAITGGI'NG JAWAB MIITI,AII

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongarl

Jabatan

Dalam rangla pelaksanaan belarfja hibah atas kegiatan

Tahun Anggaran dengan inimenyatakan bahwa :

1. Penerima hibah yang saya ajukan yaitu ..........

telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

2. Apabila di kemudian hari terdapa.t hal-haf yang tidak sesuai dengan

ketentuan, maka saya bersedia menanggung resiko terhadap ketidaksesuaian

proses sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala SKPD

materai

72

IX.3.3 Format SPIJM untuk pencalran bantuan roslal

KOP SKPD

STIRAT PERIYYATAAII TAITGGUITG JAITAB MTTH"AK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Dalam rangka pelaksanaan belaqia bantuan sosial atas

Tahun Anggaran dengan inimenyatakan bahwa :

1. Penerima bantuan sosial yang saya ajukan yaitu ........... ..... telah

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

2. ApabiLa di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan

ketentuan, maka saya bersedia menanggung resiko terhadap ketidaksesuaian

proses sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Situbondo, ......

Kepala SKPD

materai

73

x. coIrToH FoRuaT DoKrIuEIt KELEIIGKAPAII SpJ

X.1 COTTOH FIORUAT SITRAT PERIYYATAAIT TAI[ccIrItCl. AWAB

KOP LEUBAGA

SI'RAT PTRTYYATAAIT TAITGGUITG JAWAB

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Bertindak untuk dan atas narna

Dalam rangka pelaksanaan belanja hibah/bantuan sosial/banttransosial yang tidak dapat direncanal<m/bag, hasil pajaklretribusidaeratr/bantuan keuangan/belar{a tidak terduga/pengeluaranpembiayaan atas kegiatan ................. ...... ... ...... Tahun Arrggaran

2OL6, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dana hibah/bantuan sosiallbantuan sosial yang tidak dapatdirencanakan/bagi hasil pajak/retribusi daerah/bantuankeuangan/belanja tidak terduga/pengeluaran pembiayaan yangditerima telah digunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian HibahDaeratr ( NPHD ) yang ditandatangani oleh pihak pertama dan pihakkedua/Rincian Anggaran Biaya yang diusulkan.

2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan

Tanggung Jawab ini, bersedia menerima sanksi sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Situbondo, ....... ...... ..(Ketua Kelompok/ kmbaga/ Organisasi/

Perorangan)

stempel

KBTUA

74

X.2 COIYTOH T1ORMAT BERITA ACARA HASIL VTRIFIKASI ATASKTBENARAIT DAil KTLEITGKAPAN SPJ

X.2.1 Htbah Benrpa Uang

BERITA ACARA IIASIL VERIFIITASI DAIT IITLEIVGKAPAIT SP.'HIBAII BERIIPA UANG TAIIAP

TAfilrI[ ....

di SKPDdilaksanakan verifikasi kebenar€ul dan kelengkapan SPJ atas :

Hibah :

Nama Penerima :

Alamat :

dengan hasil :

Jumlah dana yang diterima : Rp.Jumlah yang di SQ'-kan : Rp. ............Sisa dana : Rp. ......

Dibuat di :

Pada Tanggal :

NO URAIAN ADA TIDAKADA

1 Diisi sesuai dengan juknis masing-masing2 Contoh :

3 I"aporan Penggunaan Dana V4 BKU V5 Fotokopi SSP V6 Nota Pembelian V7 Dokumentasi V8 dst.

dst.

NO NAMA KEDUDUKANDALAM TIM DI SKPD

TANDATANGAN

I23

75

X.2.2 Bantuan Soslal Benrpa Uang

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAIT KTLEITGKAPAN SPJBAITTUAIT SOSIAL BERIIPA UAITG

TAIIfItrf ....

Pada hari ini ..... Tanggal .... Bulan...... Tahun...... Jam . Bertempatdi SKPD telahdilaksanakan verilikasi kebenaran dan kelengkapan SPJ atas :

Bantuan Sosial :

Nama Penerima :

Alamat :

dengan hasil :

Jumlah dana yang diterima : Rp.Jumlah yang di Sfi-kan : Rp.Sisa dana : Rp. ...... ..o... .......

Dibuat di :

Pada Tanggal :

NO URAIAN ADA TIDAKADA

1 Diisi sesuai dengan iuknis masins-masins2 Contoh :

3 l.aporan Penggunaan Dana V4 BKU V5 Fotokopi SSP V6 Nota Pembelian V7 Dokumentasi V8 dst.

dst.

NO NAMA KEDUDUKANDALAM TIM DI SKPD

TANDATANGAN

1

23

76

X.2.9 Bagt Hasll PaJaklRetrlbusl Daerah

BTRITA ACARA IIASIL VERIFINASI DAIT KILTTGKAPAfr SPJBAGI ITASIL PA"'AK/RETRIBUSI DAERAII

TAIfiIlf ....

Pada hari ini ..... Tansgal .... Bulan...... Tahun....., Jam . Bertempatdi SKPD telahdilaksanakan verilikasi kebenaran dan kelengkapan SPJ atas :

Nama Penerima :

Alamat

dengan hasil :

Jumlah dana yang diterima : Rp.Jumlah yang di SQ'-kan : Rp. ......Sisa dana : Rp.

Dibuat di :

Pada Tanggal :

NO URAIAN ADA TIDAKADA

1 Diisi sesuai densan iuknis masins-masins2 Contoh :

3 l,aporan Penggtrnaan Dana V4 BKU V5 Fotokopi SSP V6 Nota Pembelian V7 Dokumentasi V8 dst.

dst.

NO NAMA KEDUDUKANDALAM TIM DI SKPD

TANDATANGAN

I23

77

X.2.4 Bantuan Keuangan

BERITA ACARA IIASIL VERIFIKASI DAIT KTLEITGKAPAIT SPJBAIVTUAN KTUAITGAIT TAIIAP .....

TArftrtrf ....

Pada hari ini ..... Tanggal .... Bulan...... Tahun...... Jam . Bertempatdi SKPD telahdilaksanakan verifikasi kebenaran dan kelengkapan SPJ atas :

Bantuart Keuangan : ...... ... . ..... . ...... .. . . . .. ...Nama Penerima : ..........Alamat

dengan hasil :

Jumlah dana yang diterima : Rp. ...... .............Jumlah yang di Sfi-kan : Rp. ......Sisa dana : Rp. ......

Dibuat di :

Pada Tanggal :

NO URAIAN ADA TIDAKADA

1 Diisi sesuai dengan iuknis masing-masing2 Contoh :

3 I"aporan Penggunaan Dana V4 BKU V5 Fotokopi SSP V6 Nota Pembelian V7 Dokumentasi V8 dst.

dst.

NO NAMA KEDUDUKANDALAM TIM DI SKPD

TANDATANGAN

1

23

78

XT. COITTOH FORUAT LAPORAIY PTilGGT'ITAAIT DANA

XI.1 lllbah

LAPORAIT PEITGGUITAAIY DAITAHIBAII BERI'PA UAITG YAITG DITERIMA OLTH ......O"'O"""'

TAIIAP .................... TAfIInl[ ....

Kepada Yth.BUPATI SITUBONDOCq. KEPALA DPPKAD

diSITUBONDO

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Situbondo

la.poran Penggunaan Dana Hibah untuk ...... ......... Kab. Situbondo

Tahap..... sejumlatr Rp....... ..... (. ...... ................)

Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan

peruntukannya dengan rincian sebagai berikut :

RIITCIAIT PEIYGGTINAAN DAITA HIBAII TAIIAP .....

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat Kami,Penerima Hibah

Ito PTITGGTIITAAIT JITMI,AII KEITRAITGAN

1 2 3 41 Percetakan Daftar Pemilih Rp.2 Peneadaan Kotak Suara Rp.3 Rp.4 Rp.5 Rp.6 Rp.7 Rp.8 Rp.I Rp.10 Rp.11 Dst Rp.

JUMLAH TOTAL Rp.

79

][.l.z Bantuan Soslal

LAPORAIT PTNGGUTAAil DANABAITTUAIT SOSIAL BERI'PA UAITG YAITG DITTRIM.A OLTH

TAIIAP ............ TArilrl{r ....

Situbondo,

Kepada YthBapak BUPATI SITUBONDOCq. Kepala DPKD

diSITUBONDO

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Situbondo

l.a.poran Penggunaan Dana Bantuan Sosia1 untuk tahap sejumlah

Rp.. .... ( . Rupiah )

Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai

dengan penrntukannya dengan rincian sebagai berikut:

RIIYCIAil PEITGGTIIYAAN DAITA BANTUAN SOSIAL TAIIAP ....I"

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat kamiPenerima Bantuan Sosial

Ifo PEilGGTIITAAIY JI'MI,AII K TTRAIYGANI 2 3 41 Makanan dan Minuman

anggota panti jompo

Rp.

2 Pengadaan Perabot

Panti Jompo

Rp.

3 Pemeliharaan Rumah

Panti Jompo

Rp.

4 Dst Rp.

JUMLAH TOTAL Rp.

80

XI.3 Bagt Hasll PaJaklRetrlbusl Daerah

I"APORAIT PEITGGUITAAIT DANABAGI IIASIL PA",AIT/RETRIBUSI DATRAII YAITG DITERIUA OLEH

TAIilIIIf ....

Dana Bagt Hasil Pajak/Retribusi Daerah yang kami terima telah

digunakan sesuai dengan peruntukannya dengan rincian sebagai berikut:

RIIYCIAIT PTIYGGIIITAAIT DAITA BAGI II,ASIL PA^'AKIREIRIBUSI DAERATI

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat kamiPenerima Bagr Hasil

NO PENGGIIIIAAIS JII}IUTH IIETERANGAIY1 2 3 41 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

4 Dst Rp.

JUMLAH TOTAL Rp.

81

XI.4 Bantuan Keuangan

I"APORAIT PEITGGUITAAIT DAITABAITTUAIT KIUAilGAIT YANG DITTRIUA OLTH ....O"""""'

TAII,AP 3 ............ TAIiIfIilf ....

Dana Bantuan Keuangan yang kami terima telah digunakan sesuai

dengan peruntukannya dengan rincian sebagai berikut:

RIITCIAN PEITG{}I'ilAAIY DAIYA BANTI'AN I(TUAITGAIT TAIIAP .......

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat kamiPenerima Bantuan Keuangan

BI'PATI SITI'BOIUDO,

EDAI'AITG WIGIARTO

a

Ifo PTITGGITilAAIT JIIULAII KETERAITGAtr1 2 3 41 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

4 Dst Rp.

JUMLAH TOTAL Rp.