PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BAYI DAN

BALITA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJOTANGGAL 27 DAN 28 APRIL 2016

KOHORT BAYI Tuliskan nama Desa, Kelurahan,

Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi

Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta hitam

KOLOM

ISIAN

1 Diisi nomor urut

2 Diisi nama bayi dengan lengkap dan nama orang tua

3 Diisi alamat Rt/Rw

4 Diisi Gakin / Non Gakin

5 Diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi

6Diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan

7- Diisi berat badan lahir (gram), jika <2.500 gram tulis BBLR- Diisi panjang lahir ( cm ), jika < 48 cm ditulis Pendek

KOLOM

ISIAN

8diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA.

9diberi tanda rumput bila dilakukan IMD (√) atau dikosongkan bila tidak dilakukan IMD

10- Diberi tanda rumput bila diberikan vit K- Diberi tanda rumput bila diberikan salf mata- Diisi kode tempat pelayanan - Diisi kondisi saat lahir : klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan

komplikasi (asfiksia, trauma lahir, infeksi, kelainan kongenital, hipotermi, dll)

- Diisi (+) jika meninggal

11

KOLOM

ISIAN

KUNJUNGAN NEONATAL I - III- Diisi tanggal dan bulan pelayanan- Diisi kode tempat pelayanan

P : Puskesmas/PustuPd : PolindesKR : Kunjungan RumahUPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti, bidan praktik mandiri, klinik, dll)RS : Rumah Sakit

- diisi tanda bintang (*) jika sehat, diisi klasifikasi sesuai MTBM/diagnosis penyakit jika sakit

- diisi tanda tambah (+) jika meninggal - Diisi SHK + jika dilakukan pemeriksaan SHK dan hasil skrining positif- Diisi SHK - jika dilakukan pemeriksaan SHK dan hasil skrining Negatif- HK + bila hasil tes konfirmasi Positif- HK - bila hasil tes konfirmasi Negatif

12-14

KOLOM

ISIAN

KUNJUNGAN NEONATAL I - III- Diisi tanggal dan bulan pelayanan- Diisi kode tempat pelayanan

P : Puskesmas/PustuPd : PolindesKR : Kunjungan RumahUPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti, bidan praktik mandiri, klinik, RS : Rumah Sakit

- Jika sehat- M Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS dan Klasifikasi penyakitnya- S Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS- + Jika meninggal - SHK + Jika dilakukan pemeriksaan SHK dan hasil skrining positif- SHK - Jika dilakukan pemeriksaan SHK dan hasil skrining Negatif- HK + Jika hasil tes konfirmasi Positif- HK - Jika hasil tes konfirmasi Negatif

16 - 39 - Diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 3 bl, 6 bl, 9 bl, dan 12 bl

12-44

KOLOM ISIAN

Umur : Diisi Umur Bayi dalam Bulan BB/TB : Diisi Berat Badan (Kg) dan Tinggi Badan (Cm) St Gizi : Diisi Kode Status Gizi

N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu B : Jika baru pertama kali ditimbang

DanStatus Gizi (menurut Standar WHO 2005) diisi pada kolom saat jadual SDIDTK: Ks : Kurus Sekali K : Kurus Nr : Normal G : Gemuk

16-39

KOLOM ISIAN DDTK : Diisi Kode hasil peyananan SDIDTK

Ds : Hasil SDIDTK sesuai DDTK 1 Dm : Hasil SDIDTK meragukan Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang DDTK 4

MTBM : Jika anak berkunjung sehat M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS/MTBM S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS ARV : Anak yang diberi pengobatan ARV PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol dimulai saat usia 6 minggu setiap

hari sampai usia 12 bulan atau sampai diagnosis dapat disingkirkan EID + : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnosis (EID) positif MP ASI : pemberian MP-ASI pertama kali : Bila bayi meninggal

---------- : Jika anak sudah lulus bayi, pindah domisili, atau meninggal pada kolom selanjutnya diberi garis mendatar sampai kolom 37

16-39

Ds

Dm

KOLOM

ISIAN

40 - 45 Diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan

Pemberian ASI Eksklusif sesuai dengan umur bayi E1 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 1 BulanE2 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 2 BulanE3 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 3 BulanE4 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 4 BulanE5 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 5 BulanE6 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 6 Bulan

47 Diisi tanggal, bulan dan tahun Pelayanan

48 Diisi tanggal, bulan dan tahun kematian, tempat kematian

49 Diisi Penyebab kematian

50Diisi keterangan baru atau pindah domisili, dllDiisi keterangan lainnya yang diperlukan

46

KOHORT BALITA Tuliskan nama Desa, Kelurahan,

Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi

Isilah data balita perempuan dengan tulisan tinta merah dan balita laki-laki dengan tinta hitam

KOLOM

ISIAN

1 Diisi nomor urut2 Diisi nama bayi dengan lengkap dan nama orang tua3 Diisi alamat Rt/Rw4 Diisi Gakin / Non Gakin5 Diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi6 Diisi berat badan lahir (gram), jika <2.500 gram tulis BBLR

7Diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan

8diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA.

10 - 33Diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl, dan 60 bl

KOLOM

ISIAN

Umur : Diisi Umur Bayi dalam Bulan BB/TB : Diisi Berat Badan (Kg) dan Tinggi Badan (Cm) St Gizi : Diisi Kode Status Gizi

N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan

berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu B : Jika baru pertama kali ditimbang

DanStatus Gizi (menurut Standar WHO 2005) diisi pada kolom saat jadual SDIDTK: Ks : Kurus Sekali K : Kurus Nr : Normal G : Gemuk

10-33

KOLOM

ISIAN

DDTK : Diisi Kode hasil peyananan SDIDTK Ds : Hasil SDIDTK sesuai DDTK 1 Dm : Hasil SDIDTK meragukan Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang DDTK 2

MTBM : Jika anak berkunjung sehat M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS DAN KLASIFIKASI S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS ARV : Anak yang diberi pengobatan ARV PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol (yang diberikan selama 5 tahun

pada anak dengan hasil EID+/serologi +) : Bila bayi meninggal

---------- : Jika anak sudah lulus bayi, pindah domisili, atau meninggal pada kolom selanjutnya diberi garis mendatar sampai kolom 37

10-33

Ds

Dm

KOLOM

ISIAN

34-35 Diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan

36-37 Diisi tanggal, bulan dan tahun Pelayanan

38-41 Idem Kolom 10 - 33

42Diisi tanggal, bulan dan tahun kematian, tempat kematian

43 Diisi Penyebab kematian

44 Diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll