FORMULIR PERMOHONANSURAT REKOMENDASI PENONAKTIFAN & PENCABUTAN SIP

Kepada Yth :Sejawat Ketua IDI Cabang Purwakarta

Dengan ini, saya:Nama : .................................Tempat & tanggal lahir : .................................Lulusan : Dokter; FK...............,Thn....

Spesialis; FK............,Thn....Jenis Praktik : Dr.Umum/Dr.Spesialis ..........*)Anggota IDI Cabang : .................................NPA IDI : .................................Alamat Rumah : .................................

.................................

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Penonaktifan & pencabutan SIP, sesuai dengan UUPK No.29/2004 dan Permenkes No.1419 dengan maksimal 3 (tiga) tempat praktek di seluruh wilayah Indonesia.

Adapun SIP yang sudah diperoleh adalah :

SIP I : .......................................Dikeluarkan oleh : Dinas Kesehatan Kab. ..................SIP II : .......................................Dikeluarkan oleh : Dinas Kesehatan Kab. ..................SIP III : .......................................Dikeluarkan oleh : Dinas Kesehatan Kab. ..................

Penonaktifan & pencabutan SIP yang saya mohonkan adalah :

SIP ... : .......................................Alamat praktek : .......................................

.......................................Dikeluarkan oleh : Dinas Kesehatan Kab. ..................SIP ... : .......................................Alamat praktek : .......................................

.......................................Dikeluarkan oleh : Dinas Kesehatan Kab. ..................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun.

Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

......,.............,20....

(.......................)

*) Coret yang tidak perlu