pertimbangan pra operasi

Penerima melibatkan organ donor kadaver sering dijadwalkan prosedur mendesak atau darurat. Namun, ginjal terawat baik menyediakan waktu yang cukup untuk mempersiapkan penerima dan jika perlu dialyze untuk menormalkan elektrolit dan ketidakseimbangan volume. Penerima harus memiliki tes sistemik rutin seperti CBC, jumlah trombosit, elektrolit, glukosa serum, BUN, kreatinin serum, PT, PTT, INR, tes fungsi hati, analisis urin, EKG, foto toraks dan 2D Echocardiogram. Evaluasi fungsi jantung adalah sangat penting. Untuk membantu mendeteksi penyakit arteri koroner dan mungkin untuk menurunkan risiko efek samping dengan transplantasi, semua pasien dan pasien terutama diabetes dengan ESRD dievaluasi untuk kehadiran dan / atau tidak adanya penyakit arteri koroner. Selain EKG rutin, echocardiogram dan uji treadmill, stres dobutamin echocardiogram sedang semakin digunakan sebagai tes non-invasif awal, mengingat keunggulan tes ini dibandingkan dengan pemeriksaan lain dan dampak negatif dari kateterisasi. Dialisis jika diindikasikan dilakukan dalam waktu 24 jam operasi. Ultrafiltrasi berlebihan sebaiknya dihindari. Status volume secara kasar diperkirakan berat kering mereka. Kerugian lebih dari 2kg selama dialisis menunjukkan depletion.24 intravaskular signifikan Antihipertensi obat harus dilanjutkan sampai saat operasi. Agen hipoglikemik oral harus diadakan pada pagi hari operasi. Sliding skala regimen insulin dapat digunakan intraoperatif jika kadar glukosa darah yang tinggi. Profilaksis antibiotik termasuk sefalosporin generasi pertama atau jika penisilin alergi, vankomisin. Induksi immunosupression dimulai sebelum memasuki ruang operasi.

Manajemen-intraoperatif

Keberhasilan penggunaan anestesi regional telah dilaporkan oleh beberapa faktor tertentu centers.25,26 untuk dipertimbangkan untuk penggunaan anestesi regional areuraemic kecenderungan perdarahan, efek heparin residu diberikan selama dialisis, fungsi trombosit diubah, penurunan faktor koagulasi dan durasi operasi. Keuntungan dari gabungan teknik spinal-epidural arerapid onset dan baik relaksasi otot dari analgesia spinal dan tambahan melalui epidural selama dan setelah operasi. Namun sebagian besar pusat menggunakan anestesi umum seimbang untuk memberikan hemodinamik stabil, relaksasi otot yang sangat baik dan kedalaman diprediksi anestesi.

Standard monitor ASA yang memadai, meskipun, pasien dengan kondisi co-morbid lebih maju memerlukan pemantauan yang luas seperti tekanan arteri terus menerus atau CVP monitoring.27 Mereka dengan kondisi co-morbid yang paling parah, seperti gejala CAD atau riwayat gagal jantung kongestif, harus dipantau dengan kateter arteri pulmonalis atau transesophageal echocardiography. Asepsis ketat harus dijaga setiap waktu.

Status shunt hemodialisis atau fistula harus dipantau selama posisi dan intraoperatif. Assesment dari daerah atas fistula untuk infeksi, kemerahan, edema, nyeri, kehangatan dan palpasi denyut distal harus rutin dilakukan secara. Untuk membangun dan mendokumentasikan patensi fistula, palpasi untuk sensasi atau getaran dan auskultasi lebih fistula untuk suara mendesis-desis atau bruit adalah wajib. Fistula mungkin harus ditutupi dengan gulungan Gamgee lembut untuk mencegah trauma setiap intraoperatif. Juga, hati-hati harus diambil saat melakukan transfer pasien ke meja operasi karena mereka rentan terhadap patah tulang patholological.

Risiko aspirasi selama induksi anestesi memerlukan induksi urutan cepat dengan tetap menjaga tekanan krikoid. Obat induksi harus diberikan secara perlahan untuk meminimalkan hipotensi yang diinduksi obat. Redaman sistem saraf simpatik oleh antihipertensi, neuropati otonom diabetes, gangguan sawar darah otak, meningkatkan kadar obat terikat dan meningkatkan sensitivitas sistem saraf pusat membuat pasien rentan terhadap hipotensi pada induksi. Propofol, thiopentone, atau etomidate semua dapat digunakan dalam keadaan rutin. Penderita hipertensi yang sudah ada sebelumnya dan penyakit arteri koroner berisiko tinggi fluktuasi besar dalam denyut jantung dan tekanan darah selama induksi dan intubasi. Beta blocker bekerja singkat adrenergik esmolol dan akting pendek opioid seperti fentanyl, remifentanil telah efektif untuk menumpulkan respon hemodinamik intubasi. Succinylcholine dapat dengan aman digunakan pada pasien dengan gagal ginjal kronis. Jika pra operasi kalium tinggi normal atau jika ada asidosis metabolik yang mendasari, peningkatan tambahan dari 0,5-1,0 mEq per L dapat terjadi dengan pemberian succinylcholine dan karenanya harus dihindari. Ketika memilih agen non depolarizing untuk pemeliharaan, lebih baik untuk menggunakan orang-orang yang independen dari mekanisme ginjal izin (cisatracurium, atracurium, mivakurium). Pilihan anestesi inhalasi termasuk desflurane, isoflurane dan sevoflurane. Metabolisme sevofluran telah terlibat dalam toksisitas ginjal dengan produksi ion fluorida dan senyawa A dibentuk oleh rincian sevofluran dengan natrium hidroksida atau barium. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa gas segar mengalir lebih dari 4L / min tidak mengubah fungsi ginjal indices.28 Fentanyl, sufentanil, alfentanil dan remifentanil cocok untuk mengontrol rasa sakit perioperatif, sedangkan morfin dan petidin sebaiknya dihindari.

Pasien Postdialysis memiliki penurunan volume intravaskular. Untuk mengurangi kejadian pasca operasi nekrosis tubular akut, kebijakan hidrasi liberal digunakan intraoperatif. Tekanan darah sistolik dipertahankan antara 130-160 mm Hg, CVP antara 10-15 mm Hg dan berarti tekanan arteri pulmonalis dari 18-20 mm Hg untuk mengoptimalkan cardiac output dan flow.29 darah ginjal solusi Kristaloid biasanya lebih suka Cairan yang benar dan ketidakseimbangan elektrolit, namun dalam situasi hipovolemia berat, koloid dapat digunakan. Selama beberapa dekade terakhir, telah terjadi pergeseran dalam praktek menggunakan koloid alami seperti darah, albumin dan plasma beku segar untuk koloid sintetik. Kebanyakan anestesi menghindari kalium yang mengandung cairan selama transplantasi ginjal dengan keyakinan bahwa hal itu dapat memperburuk hiperkalemia dalam kasus korupsi fungsi gangguan. Kristaloid seimbang harus berganti-ganti dengan normal saline (0,9%) karena volume besar garam dapat menyebabkan asidosis hypercholraemic. Hipotensi dapat terjadi setelah Unclamping pembuluh iliaka dan reperfusi graft. Sangat penting bahwa pasien terhidrasi dengan baik, karena fungsi ginjal sangat tergantung pada perfusi ginjal. Hal ini terutama penting pada penerima pediatrik karena reperfusi orang dewasa ukuran ginjal graft dapat mengalihkan sejumlah besar volume darah mereka sendiri. Vasopressor dengan aktivitas alpha agonis harus dihindari karena mereka dapat membahayakan aliran darah ke fungsi graft Segera yang ditransplantasikan organ.30 telah dikaitkan dengan volume darah yang lebih besar dari 70ml / kg dan volume plasma lebih besar dari 45ml / kg.31 CVP dapat menurun 25 % -50% 1-2 jam setelah revaskularisasi meskipun manajemen cairan agresif. Penurunan ini mirip dalam penerima kadaver serta hidup terkait donor ginjal dan penyebabnya mungkin multifaktorial seperti redistribusi cairan, perubahan permeabilitas pembuluh darah atau peningkatan kadar nitrat oksida. Peningkatan hidrasi bekerja dengan distensi atrium dan rilis berikutnya atrial natriuretik peptida dan peningkatan perfusi ginjal. Transfusi bila diperlukan harus sebaiknya dengan sel-sel yang dikemas garam dicuci, iradiasi dan sitomegalovirus negatif.

Produksi urin Segera terlihat di lebih dari 90% dari donor hidup ginjal dan antara 40% -70% dari transplantasi kadaver. Penurunan produksi urin pada tahap terakhir dari penutupan luka bedah, penurunan output urin sangat menunjukkan pelampiasan mekanik korupsi, kapal atau ureter. Kateter kemih harus diairi untuk memastikan bekuan yang atau jaringan tidak mempengaruhi patensi nya. Jika USG intraoperatif tersedia, dapat digunakan untuk memeriksa aliran dalam arteri dan vena anastomosis. Diuretik lingkaran, manitol dan kadang-kadang dopamin dapat digunakan untuk meningkatkan produksi urin. Manitol menginduksi diuresis osmotik dan juga memiliki efek perlindungan pada sel tubulus ginjal transplantasi dari cedera ishaemic. Diuretik loop memblokir saluran Na / K hadir dalam ascending limb tipis Henle, sementara dopamin dosis rendah umumnya digunakan untuk merangsang reseptor DA1 dopaminergik dalam pembuluh darah ginjal untuk menginduksi vasodilatasi dan peningkatan output urin. Namun, utilitas dari pendekatan ini dipertanyakan bahwa yang baru ditransplantasi, ginjal denervated mungkin tidak merespon dopamin dosis rendah seperti ginjal yang normal do.32

Pascaoperasi perawatan-

Penerima transplantasi ginjal harus dibalik dan diekstubasi setelah kriteria yang ditetapkan untuk ekstubasi terpenuhi dan tidak ada kekhawatiran untuk perlindungan jalan nafas. Secara umum, pasien transplantasi ginjal pasca operasi dirawat di unit high-ketergantungan. Mereka jarang membutuhkan unit perawatan intensif masuk kecuali ada kelebihan cairan, acara jantung atau sepsis. Pemantauan yang ketat dari input output cairan sangat penting. Re-eksplorasi luka tidak harus ditunda jika uji puntir dari lampiran vaskular atau obstruksi ureter sepanjang jalurnya diduga.

Nyeri pasca operasi biasanya ringan sampai sedang setelah transplantasi ginjal. Pasien dikontrol analgesia dengan opioid dan blok saraf interkostalis telah berhasil used.33 obat anti-inflamasi non-steroid menghambat prostaglandin sintesis yang merupakan bagian integral untuk aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus autoregulasi. Oleh karena itu, obat ini benar-benar kontra ditunjukkan.

Komplikasi anestesi Setelah ginjal Transplant-

Komplikasi anestesi utama pasca operasi adalah muntah dan inhalasi paru, tertunda depresi pernafasan, edema paru, hipotensi, hipertensi dan aritmia jantung yang dapat menyebabkan serangan jantung. Komplikasi kardiovaskular bertanggung jawab atas 33% dari semua kematian dengan 50% menunjukkan Faktor hypertension.34 arteri yang menyebabkan peningkatan risiko penerima meliputi usia lebih dari 60 tahun, penyakit arteri koroner dan diabetes mellitus.

KesimpulanSementara ribuan tetap di daftar tunggu untuk menerima ginjal kadaver, hidup terkait transplantasi ginjal menawarkan masa tunggu yang lebih singkat dan kelangsungan hidup yang lebih besar. Mengoptimalkan kesehatan penerima sebelum transplantasi dapat meningkatkan hasil akhir. Anestesi yang efektif dan aman bagi pasien transplantasi ginjal tergantung pada pemahaman tentang patofisiologi dan biokimia dari uremia dan efeknya pada farmakokinetik dan metabolisme obat yang digunakan. Mempertahankan volume darah intraoperatif dan perbaikan terbaru dalam terapi immnosuppression gabungan telah meningkatkan hasil keseluruhan pada penerima transplantasi.

Sebagai kriteria untuk menerima pasien transplantasi ginjal dalam program memperluas, ahli anestesi yang mungkin akan dihadapi dengan meningkatnya masalah interaksi penyakit kambuhan lain dan beberapa terapi obat dalam waktu dekat.