KEMENTERIAN KESEHATAN RISEKRETARIAT JENDERAL

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950Telepon: (021) 5201590 (hunting)

NomorLampiranHal

TU.05.07/1/3516/2015 Jakarta, 30 Oktober 20151 (satu) berkasPertemuanEvaluasi Pelaksanaan JKN/KISTk Nasional Tahun 2015

Yang terhormat,Kepala Dinas Kesehatan Provinsidi Seluruh Indonesia(sesuai daftar terlampir)

Sehubungan dengan telahmemasuki tahun kedua berjalannya Program JKN/KIS yangdikelola oleh BPJS Kesehatan, dipandang perlu adanya evaluasi penyelenggaraan JKN/KIS.Evaluasi Pelaksanaan JKN/KIS dimaksudkan untuk memperolehgambaranpelaksanaanJKN/KIS pada tahun berjalan dan akan menjadi masukan sebagai penyempurnaan ProgramJKN/KIS pada tahun selanjutnya. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kamiinformasikan beberapa hal dan sekaligus mohon bantuan serta kerjasama Bapak/Ibu/Saudarahal-hal sbb:

1. Menugaskan : 1 (satu) Orang Pejabat Eselon III sebagai Penanggungjawab programPembiayaan dan Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional Dinas KesehatanProvinsi

2. Menugaskan 3 (tiga) Orang Kepala Puskesmas yang mewakilidari 1 (satu) orangKepalaPuskesmaskawasanperkotaan, 1 (satu) orang KepalaPuskesmaskawasanpedesaandan1 (satu) orang KepalaPuskesmaskawasanterpencilatau sangatterpencil.

3. Peserta diharapkan telah hadir dan melaporkan diri kepada panitia penyelenggarapertemuan sesuai dengan jadwal acara, tanggal dan tempat yang telah ditetapkan(terlampir). Pertemuan dilaksanakan di 4(empat) regional yaitu :

NO. REGIONAL LOKASI PERTEMUAN WAKTU1. Regional I Bandung, Jawa Barat 15 sId 17 November 20152. Regional II Makassar, Sulawesi Selatan 19 sId 21 November 20153. Regional III Batam, Kepri 23 sId 25 November 20154 Regional IV Yogyakarta 3 sId 5 Desember 2015

4. Berkaitan dengan pertemuan ini kepada semua peserta dimohon untuk mengisi danmembuat laporan mengenai pelaksanaan JKN/KIS sesuai dengan format terlampir. Laporantersebut kemudian dikirirnkan ke alamat email simonevppjk@gmail.com atau diserahkankepada kepada panitia pada saat pendaftaran.

5. Untuk keperluan administrasi agar semua peserta daerah membawa Surat Tugas rangkap 2(dua) yang telah ditandatangani oleh atasan langsung sebagaimana contoh terlampir, buktitransportasi baik darat maupun udara dibuktikan dengan tiket pesawat pulang-pergi besertaboarding tax. Panitia hanya mengganti tiket pesawat kelas ekonomi yang telah sesuai danterdaftar pada manifest penerbangan (connecting penerbangan yang sudah ada).

6. Konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan,Kementerian Kesehatan RI Nomor Telp : (021) 522-1229 atau fax (021) 529-22020/527-9409 dengan panitia pertemuan Lemi Kurniawan (Hp.0812-8793459) atau Reza Ginanjar(08 I2-81090942), Merly Indira (0856-94491407) dan email: simonevppjk@gmail.com.

Atas perhatian dan kerjasama dari Bapakllbu/Saudara diucapkan terima kasih.

Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/lbu/Saudara diucapkan terima kasih.

Tembusan:Sekretaris Jenderal

Lampiran Daftar Undangan PertemuanEvaluasi Pelaksanaan JKNIKIS Tahun 2015

REGIONAL 1- Bandung, Jawa Barat1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jambi3. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Lampung4. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Bangka Belitung5. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Barat6. Kepala Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta7. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Banten8. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Barat9. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah

REGIONAL II - Makasar, Sulawesi1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Utara2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Timur3. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Papua4. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Tenggara5. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Tengah6. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Selatan7. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Gorontalo8. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Utara9. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Maluku10. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Maluku Utara11. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Papua Barat12. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Barat

REGIONAL III - Batam, Kepulauan Riau1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumatera Utara2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Aceh3. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumatera Barat4. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Riau5. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kepulauan Riau6. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumatera Selatan

REGIONAL IV - Yogyakarta

1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Selatan2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Bali3. Kepala Dinas Kesehatan Prov. NTB4. Kepala Dinas Kesehatan Prov. NIT5. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Timur6. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Tengah7. Kepala Dinas Kesehatan Prov. DI Yogyakarta

LOKASI KEGIATANPERTEMUAN EVAUASI PELAKSANAAN JKNIKIS

Tk. NASIONAL TABUN 2015

1. Regional IHari, Tanggal : Minggu - Selasa, 15 - 17 November 2015Tempat : Trans Grand Ballroom, 1t.3

Ibis Trans Studio BandungJ1.Jenderal Gatot Subroto No. 289, Cibangkong, Batununggal,Bandung, Jawa Barat 40273, TIp (022) 87345555

2. Regional IIHariTanggal : Kamis - Sabtu, 19 - 21 November 2015Tempat : Sandeq AB, Lt. 1, Hotel Grand Clarion,

J1. A.P. Pettarani No.3, Kec. Makassar,Sulawesi Selatan 90222, TIp. (0411) 833888

3. Regional IIIHariTanggal : Senin - Rabu, 23 - 25 November 2015Tempat : Hotel Harmoni One,

Jalan Engku Putri No.1, Kepulauan Riau 29444Batam, Kepri, TIp. (0778) 464111

4. Regional IVHari, Tanggal : Selasa- Kamis, 3 sid 5 Des 2015Tempat : Indoluxe Hotel Yogjakarta,

Jalan Palagan Tentara Pelajar No.1 06, Ngaglik, Kec. Sleman,Yogyakarta, Tlp.(0274) 8722388

Informasi tambahan: Semua kelengkapan berkas terkait Pertemuan "Evaluasi PelaksanaanJKNIKIS tk. Nasional Tahun 2015"dapat diunduh pada micro site JKN pada alamatwww.jIm.kemkes.go.id.

I--'-ooo

AItgl>C~l>

"'0mI

~l>t-Il>;:O3: ......l>

t-It-I

o00oo

ri1::::l;:;:i5j'

I I I

N N I--'-1--'-0\0WWW000

I--'- I--'-V1 V1WI--'-o V1

I--'- I--'-W NI--'- I--'-V1 V1I I

I--'- I--'-'-J V1

W W00

I--'- I--'-V1 WI--'- I--'-V1 V1

o,(I)

~OJ::::l

ACOJr-t-:::;;

CJCD;:+c..,

"'0a;;-t>

o,..,»Vl

80-OJr-t-G)OJ::::l

~cOJ::::l\0OJ::::l

CJOJ(1)

OJzrCJ(1)"0o,[lJ\0:l.

3:"'0I

CJ:-'"'0I

S0-0.:OJ......l>

I--'- I--'-00I--'- 0V1 0I I

I--'- I--'-NOI--'- I--'-V1 V1

cmQor0'\0

CJ~.

;:+c..,

;:0"'0C c3 VlOJ A:::rffiU'l3OJ OJ~Vlr-t'-I-1(1)~-a-g. _.;:5'

ON~O0000I I

I--'- N01--'-0000

I--'-\0oo

I--'- I--'-

OOf>0000I I

3:oCm

~~

SURAT TUGAS PESERTA

Nomor: .

Berdasar Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor

JP.01.01. 2015 tanggal 2015, peri hal : "Pertemuan Evaluasi JKNIKIS Tabun

2015", maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Golongan

Jabatan

Dengan ini menugaskan :

Nama .

NIP

Golongan

labatan

Sebagai Peserta aktif pada "Pertemuan Evaluasi JKN/KIS Tahun 2015", yang akan

diselenggarakan tanggal 2015 di , .

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : .

Pada tanggal : Desember 2015

( )

NIP .

Catatan:

Surat tugas rangkap 2 (dua) asli

SURAT PERNYATAAN BIA YA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tang an di bawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

Unit Kerja

Nomor Hp

Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi :

Nomor

Tanggal

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakanharga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagaiberikut :

a. ~askapaiPenerbangan

b. Rute

c. Tanggal

d. Jumlah pembayaran

e. Terbilang

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinasdimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka sayabersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :

a. Tiket penerbangan

b. Boarding pass

Demikian pernyataan im saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

. ,2015

Yang melakukan perjalanan dinas

Nama

Jenis Kelamin

NIPfNlK

Jabatan

PangkatiGol

Satuan Kerja

Alamat Kantor

Fax Kantor

Handphone

Email

BIODATA PESERTA

PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KISTAHUN 2015

.................... , 2015

( )

TATA TERTISPERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS

TAHUN 2015

I. UMUM1. Pertemuan akan dilaksanakan di tiga regional yaitu :

Regional I : Bandung, Jawa Barat pada tanggal 15-17 November 2015Regional II : Makassar, Sulawesi Selatan tanggal 19-21 November 2015Regional III : Batam, Kepulauan Riau tanggal 23-25 November 2015Regional IV : Yogyakarta, 01 Yogyakarta tanggal 29 Nov - 1 Des 2015

II. TATA TERTIS PENYELENGGARA1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat pertemuan (sesuai regional) pada

hari pertama pertemuan dan melaksanakan registrasi ulang serta penyerahankelengkapan administrasi kepada panitia.

2. Uang harian paket fullboard di luar kota diberikan selama 3 (tiga) hari sesuaiPERMENKEU No. 72/PMK.02/2013 tentang Standar Biaya Masukan TahunAnggaran 2015.

3. Khusus untuk transport lokal/kendaraan umum dapat dibayarkan denganmelampirkan bukti-bukti yang wajar dan dapat dipertanggung jawabkan.

4. Panitia pertemuan menyediakan akomodasi selama 2 (dua) malam mulaicheck-in pada hari I kegiatan, pukul 14.00 WIB dan check-out pada hari ke IIIpuku112.00 WIB.

5. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan akomodasi peserta sesuaidengan undangan dan ketentuan berlaku.

6. Untuk kelengkapan administrasi dan sebagai barang buktipertanggungjawaban panitia serta untuk kelancaran kegiatan, pesertadiwajibkan :a. Menyerahkan surat tugas sesuai tanggal undangan pertemuan dan

ditandatangani oleh atasan langsung.b. Setiap peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Oinas

(terlampir) dengan materai.7. Peserta diminta membawa laporan pelaksanaan JKN/KIS dan diberikan

kepada Panitia pada saat registrasi.8. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, mini

bar dan makanan selain yang disediakan oleh panitia.9. Registrasi dan pengertian laporan pelaksanaan JKN/KIS dapat juga

dilakukanmelalui :a. email: pusatpjk@gmail.comb. fax: 021 - 529-22020, 021-527-9409c. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia Reza Ginanjar

(0812-1859889), Lemi Kurniawan (0812-8793459) dan Merly (0812-87744227)

LAPORAN TAHUNAN

PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL / KARTU INDONESIA SEHAT (JKN/KIS)DINAS KESEHATAN PROVINSI

TAHUN 2015

PROVINSI ………………………………

Disampaikan Pada :Pertemuan Nasional Pelaksanaan JKN/KIS Tingkat Nasional Tahun 2015

I. BIO DATA

……………………………………………………………………………………………

*) Contack Peson, adalah pejabat/pegawai yg bertanggung jawab dalam program JKN

II. DATA KEPESERTAAN

JKN Jamkesda

123456789

10111213

KepesertaanJumlahPenduduk

pendudukMiskin

No Kab/Kota

LAPORAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) TAHUN 2015

E-mailContact Person*)

Provinsi

Alamat

DINAS KESEHATAN PROVINSI

Telp/Fax

……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………

No HP: ……………….

131415161718192021222324252627282930313233343536

III. DATA PELAYANAN KESEHATANA. Jumlah dan Kepemilikian FKTP*)

12 Praktik dokter3 Praktik dokter gigi4 Klinik Pratama5 Rumah Sakit Pratama

*): Data jumlah dan kepemilikan FKTP merupakan gambaran tingkat provinvsi.

B. Jumlah dan Kepemilikan FKRTL*)

1 RS Umuma.b.c.

2 RS Khususa.b.c.

3

*): data jumlah dan kepemilikan FKRTL merupakan gambaran tingkat provinsi.

C. Cakupan Pelayanan Di FKRTL Periode Januari - Oktober 2015.*)

Bekerja sama dengan BPJSPemerintah SwastaPemerintah Swasta

Kepemilikan

Kepemilikan Bekerja sama dengan BPJSPemerintah SwastaPemerintah Swasta

Puskesmas

No FRTL

No FKTP

Type BType C

No FKRTL

RS …………………..RS …………………..RS …………………..

Klinik Utama

Type A

Jumlah Kunjungan RJTL Jumlah Kasus RITLC. Cakupan Pelayanan Di FKRTL Periode Januari - Oktober 2015.*)

1 RS Umuma.b.c.

2 RS Khususa.b.c.

3

*): Jumlah kunjungan RJTL dan kasus RITL merupakan penjumlahan dari seluruh FKRTL di provinsi.

No FRTL

Type A

Klinik Utama

Jumlah Kunjungan RJTL Jumlah Kasus RITLPemerintah Swasta Pemerintah Swasta

Type BType C

RS …………………..RS …………………..RS …………………..

IV. PEMBIAYAANA. Dana Dekon

1.2.

B. Alokasi Dana Daerah (APBD I) Untuk Jamkesda

1.2.

V. PERMASALAHAN

1. Kepesertaan JKN

2. Pelayanan Kesehatan

3. Pembiayaan

4. Organisasi & manajemen

………………, ……………..

Kepala Dinas Kesehatan

Jumlah DanaRealisasi s/d Oktober

Jumlah DanaRealisasi s/d Oktober

Kepala Dinas KesehatanProvinsi …………………………………

……………………………………………….NIP…………………………………………