KEMENTERIAN KESEHATAN RISEKRETARIAT JENDERAL

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950Telepon: (021) 5201590 (hunting)

NomorLampiranHal

TU.05.07/1/3518/2015 Jakarta, 30 Oktober 20151 (satu) berkasPertemuanEvaluasiPelaksanaan JKN/KIS TkNasional Tahun 2015

Yang terhormat,Direktur Rumah Sakitdi Seluruh Indonesia(sesuai daftar terlampir)

Sehubungan dengan telahmemasuki tahun kedua berjalannya Program JKN/KIS yangdikelola oleh BPJS Kesehatan, dipandang perlu adanya evaluasi penyelenggaraan JKN/KIS.Evaluasi Pelaksanaan JKN/KIS dimaksudkan untuk memperolehgambaranpelaksanaanJKN/KIS pada tahun berjalan dan akan menjadi masukan sebagai penyempurnaan ProgramJKN/KIS pada tahun selanjutnya. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kamiinformasikan beberapa hal dan sekaligus mohon bantuan serta kerjasama Bapak/lbu/Saudarahal-hal sbb:

1. Menugaskan: 1 (satu) Orang Pejabat sebagai Penanggungjawab program Pembiayaan danJaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional Di Rumah Sakit.

2. Peserta diharapkan telah hadir dan melaporkan diri kepada panitia penyelenggaraperternuan sesuai dengan jadwal acara, tanggal dan ternpat yang telah ditetapkan(terlampir). Pertemuan dilaksanakan di 4(ernpat) regional yaitu :

NO. REGIONAL LOKASI PERTEMUAN WAKTU1. Regional I Bandung, Jawa Barat 15 sid 17 November 20152. Regional II Makassar, Sulawesi Selatan 19 sid 21 November 20153. Regional III Batam, Kepri 23 sid 25 November 20154 Regional IV Yogyakarta 3 sid 5 Desember 2015

3. Berkaitan dengan pertemuan ini kepada semua peserta dimohon untuk rnengisi danmembuat laporan mengenai pelaksanaan JKN/KlS sesuai dengan format terlampir.Laporan terse but kemudian dikirimkan ke alamat email simonevppjk@gmail.comdiserahkan kepada kepada panitia pada saat pendaftaran.

4. Untuk keperluan administrasi agar semua peserta daerah membawa Surat Tugas rangkap 2(dua) yang telah ditandatangani oleh atasan langsung sebagaimana contoh terlampir, buktitransportasi baik darat maupun udara dibuktikan dengan tiket pesawat pulang-pergi besertaboarding tax. Panitia hanya mengganti tiket pesawat kelas ekonomi yang telah sesuai danterdaftar pada manifest penerbangan tersebut (connecting penerbangan yang sudah ada).

5. Konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan,Kementerian.,Kesehatan RI Nomor Telp : (021) 522-1229 atau fax (021) 529-22020/527-9409 dengan panitia pertemuan Lemi Kurniawan (Hp.0812-8793459) atau Reza Ginanjar(0812-81090942), Merly Indira (0856-94491407) dan email: sirnonevppjk@gmail.com.

Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu/Saudara diucapkan terima kasih.

.:

"""...."'..",.ardede, MPPM--....,...,....-··-y" ...402 198611 1 001

Tembusan:Sekretaris Jenderal

LOKASI KEGIATANPERTEMUAN EVAUASI PELAKSANAAN JKNIKIS

Tk. NASIONAL TABUN 2015

1. Regional IHari, Tanggal : Minggu - Selasa, 15 - 17 November 2015Tempat : Trans Grand Ballroom, 1t.3

Ibis Trans Studio BandungJ1.Jenderal Gatot Subroto No. 289, Cibangkong, Batununggal,Bandung, Jawa Barat 40273, TIp (022) 87345555

2. Regional IIHariTanggal : Kamis - Sabtu, 19 - 21 November 2015Tempat : Sandeq AB, Lt. 1, Hotel Grand Clarion,

J1. A.P. Pettarani No.3, Kec. Makassar,Sulawesi Selatan 90222, TIp. (0411) 833888

3. Regional IIIHariTanggal : Senin - Rabu, 23 - 25 November 2015Tempat : Hotel Harmoni One,

Jalan Engku Putri No.1, Kepulauan Riau 29444Batam, Kepri, TIp. (0778) 464111

4. Regional IVHari, Tanggal : Selasa- Kamis, 3 sid 5 Des 2015Tempat : Indoluxe Hotel Yogjakarta,

Jalan Palagan Tentara Pelajar No.1 06, Ngaglik, Kec. Sleman,Yogyakarta, Tlp.(0274) 8722388

Informasi tambahan: Semua kelengkapan berkas terkait Pertemuan "Evaluasi PelaksanaanJKNIKIS tk. Nasional Tahun 2015"dapat diunduh pada micro site JKN pada alamatwww.jIm.kemkes.go.id.

I--'-ooo

AItgl>C~l>

"'0mI

~l>t-Il>;:O3: ......l>

t-It-I

o00oo

ri1::::l;:;:i5j'

I I I

N N I--'-1--'-0\0WWW000

I--'- I--'-V1 V1WI--'-o V1

I--'- I--'-W NI--'- I--'-V1 V1I I

I--'- I--'-'-J V1

W W00

I--'- I--'-V1 WI--'- I--'-V1 V1

o,(I)

~OJ::::l

ACOJr-t-:::;;

CJCD;:+c..,

"'0a;;-t>

o,..,»Vl

80-OJr-t-G)OJ::::l

~cOJ::::l\0OJ::::l

CJOJ(1)

OJzrCJ(1)"0o,[lJ\0:l.

3:"'0I

CJ:-'"'0I

S0-0.:OJ......l>

I--'- I--'-00I--'- 0V1 0I I

I--'- I--'-NOI--'- I--'-V1 V1

cmQor0'\0

CJ~.

;:+c..,

;:0"'0C c3 VlOJ A:::rffiU'l3OJ OJ~Vlr-t'-I-1(1)~-a-g. _.;:5'

ON~O0000I I

I--'- N01--'-0000

I--'-\0oo

I--'- I--'-

OOf>0000I I

3:oCm

~~

SURAT TUGAS PESERTA

Nomor: .

Berdasar Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor

JP.01.01. 2015 tanggal 2015, peri hal : "Pertemuan Evaluasi JKNIKIS Tabun

2015", maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Golongan

Jabatan

Dengan ini menugaskan :

Nama .

NIP

Golongan

labatan

Sebagai Peserta aktif pada "Pertemuan Evaluasi JKN/KIS Tahun 2015", yang akan

diselenggarakan tanggal 2015 di , .

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : .

Pada tanggal : Desember 2015

( )

NIP .

Catatan:

Surat tugas rangkap 2 (dua) asli

SURAT PERNYATAAN BIA YA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tang an di bawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

Unit Kerja

Nomor Hp

Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi :

Nomor

Tanggal

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakanharga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagaiberikut :

a. ~askapaiPenerbangan

b. Rute

c. Tanggal

d. Jumlah pembayaran

e. Terbilang

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinasdimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka sayabersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :

a. Tiket penerbangan

b. Boarding pass

Demikian pernyataan im saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

. ,2015

Yang melakukan perjalanan dinas

Nama

Jenis Kelamin

NIPfNlK

Jabatan

PangkatiGol

Satuan Kerja

Alamat Kantor

Fax Kantor

Handphone

Email

BIODATA PESERTA

PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KISTAHUN 2015

.................... , 2015

( )

TATA TERTISPERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS

TAHUN 2015

I. UMUM1. Pertemuan akan dilaksanakan di tiga regional yaitu :

Regional I : Bandung, Jawa Barat pada tanggal 15-17 November 2015Regional II : Makassar, Sulawesi Selatan tanggal 19-21 November 2015Regional III : Batam, Kepulauan Riau tanggal 23-25 November 2015Regional IV : Yogyakarta, 01 Yogyakarta tanggal 29 Nov - 1 Des 2015

II. TATA TERTIS PENYELENGGARA1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat pertemuan (sesuai regional) pada

hari pertama pertemuan dan melaksanakan registrasi ulang serta penyerahankelengkapan administrasi kepada panitia.

2. Uang harian paket fullboard di luar kota diberikan selama 3 (tiga) hari sesuaiPERMENKEU No. 72/PMK.02/2013 tentang Standar Biaya Masukan TahunAnggaran 2015.

3. Khusus untuk transport lokal/kendaraan umum dapat dibayarkan denganmelampirkan bukti-bukti yang wajar dan dapat dipertanggung jawabkan.

4. Panitia pertemuan menyediakan akomodasi selama 2 (dua) malam mulaicheck-in pada hari I kegiatan, pukul 14.00 WIB dan check-out pada hari ke IIIpuku112.00 WIB.

5. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan akomodasi peserta sesuaidengan undangan dan ketentuan berlaku.

6. Untuk kelengkapan administrasi dan sebagai barang buktipertanggungjawaban panitia serta untuk kelancaran kegiatan, pesertadiwajibkan :a. Menyerahkan surat tugas sesuai tanggal undangan pertemuan dan

ditandatangani oleh atasan langsung.b. Setiap peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Oinas

(terlampir) dengan materai.7. Peserta diminta membawa laporan pelaksanaan JKN/KIS dan diberikan

kepada Panitia pada saat registrasi.8. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, mini

bar dan makanan selain yang disediakan oleh panitia.9. Registrasi dan pengertian laporan pelaksanaan JKN/KIS dapat juga

dilakukanmelalui :a. email: pusatpjk@gmail.comb. fax: 021 - 529-22020, 021-527-9409c. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia Reza Ginanjar

(0812-1859889), Lemi Kurniawan (0812-8793459) dan Merly (0812-87744227)

ALAMAT…………………………………………………………NAMA RUMAH SAKIT (FKRTL)……………………………………………………………………………………………………………………

LAPORAN TAHUNAN

PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL / KARTU INDONESIA SEHAT (JKN/KIS)FASILITAS KESEHATAN RAJUKAN TINGKAT LANJUT (FKRTL)

TAHUN 2015

Disampaikan Pada :Pertemuan Nasional Pelaksanaan JKN/KIS Tingkat Nasional Tahun 2015

I. BIO DATA

Telp./Fax.

* Kepemilikan : RS Kemkes (Vertikal); Pemkab/Pemkot; Pemprov;POLRI; TNI AD;TNI AL;TNI AU** Jenis : Umum; Khusus

II. CAKUPAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENGELOLAAN KLAIMA. CAKUPAN KEPESERTAAN

No.1

2

*** Seluruh Kunjungan Pasien termasuk Kunjungan Pasien JKN

B. PELAYANAN KESEHATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Persalinan NormalPersalinan SC

Jumlah Seluruh Kunjungan***

Rujukan

LAPORAN TAHUNANPELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FKRTL TAHUN 2015

DATA DASAR

HASIL PELAKSANAAN JKN

a. Jumlah kunjungan PBIb. Jumlah Kunjungan Non PBI

RJTLRITL

Jumlah kunjungan peserta JKN

Alamat

Jumlah kunjungan / kasus per bulanNo Jenis Pelayanan

RJ (Kunjungan) RI (Kunjungan)

Jumlah

Jenis**Kelas

Nama InstansiProvinsiKabupaten/Kota

No Telp & faxKepemilikan*

Persalinan SC

C. PEMBAYARAN KLAIM

1 RJTL2 RITL

D. 10 GROUP PENYAKIT YANG MENYERAP BIAYA TERBANYAK

123456789

1011

RujukanRujukan Sesama Kelas

Klaim Belum diajukan oleh FKRTL

Klaim Belumdiajukan (Rp)

Kunjungan/Kasus

Pembayaran Klaim oleh BPJS

Kunjungan/Kasus

Klaim Dibayar(Rp)

Klaim diajukan(Rp)

No

No Jumlah Kasus

Rujukan Balik

JenisPelayanan Kunjungan/Kasus

Pengajuan Klaim Oleh FKRTL

Rp. Yang dibayarkanBPJS

% Terhadap Rp.Total Klaim

Nama Group Penyakit

Jumlah = 100%

LAPORAN TAHUNANPELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FKRTL TAHUN 2015

III POLA PEMBAGIAN JASALingkari jawaban yang sesuai

a. Fee For Serviceb. Remunerasi Berbasis Kinerjac. Remunerasi Paketd. Lain-lain, sebutkan …………………………………..

IV PERMASALAHAN YANG MUNCUL/ DIHADAPIa. Pelayanan Kesehatan JKN

b. BPJS Kesehatan

c. Pemerintah Daerah

d. Lain-lain

……………………………., …………………………

RS…………………………………………………….Kepala/Direktur

………………………………………………………………..

No. PROPINSI No NAMA RS PENYELENGGARA1 BABEL 1 RS Jiwa Sungai Liat Pemprop2 BABEL 2 RS PROPINSI DR. IR. H. SOEKARNO Pemprop3 BABEL 3 RSU Sungai Liat Pemkab4 BABEL 4 RSUD Depati Hamzah Pemkot5 BABEL 5 RSUD DR. EKO MAULANA ALI Pemkab6 BABEL 6 RSUD Kab.Bangka Tengah Pemkab7 BABEL 7 RSUD Kab.Belitung Timur Pemkab8 BABEL 8 RSUD Kabupaten Belitung Pemkab9 BABEL 9 RSUD Sejiran Setason Pemkab

10 BABEL 10 RSUD Toboali Kab.Bangka Selatan Pemkab11 BANTEN 1 RS Kusta Sitanala Kemkes12 BANTEN 2 RS TK IV DAAN MOGOT KESDAM JAYA TNI AD13 BANTEN 3 RSU Dr Adjidarmo Pemkab14 BANTEN 4 RSU Kota Cilegon Pemkot15 BANTEN 5 RSU Kota Tangerang Selatan Pemkot16 BANTEN 6 RSU Serang Pemkab17 BANTEN 7 RSU Tangerang Pemkab18 BANTEN 8 RSUD Balaraja Pemkab19 BANTEN 9 RSUD BANTEN Pemprop

EVALUASI JKN (Bandung 15-17 November 2015)

19 BANTEN 9 RSUD BANTEN Pemprop20 BANTEN 10 RSUD KOTA TANGERANG Pemkot21 BANTEN 11 RSUD Malingping Pemprop22 BANTEN 12 Rumah Sakit Umum Berkah Pemkab23 BANTEN 13 Rumkit Tk.IV Kencana Serang TNI AD24 BENGKULU 1 RS Bergerak Enggano Pemkab25 BENGKULU 2 RSJKO Soeprapto Bengkulu Pemprop26 BENGKULU 3 RSU Arga Makmur Pemkab27 BENGKULU 4 RSU Curup Pemkab28 BENGKULU 5 RSU Dr M Yunus Bengkulu Pemprop29 BENGKULU 6 RSUD Bengkulu Tengah Pemkab30 BENGKULU 7 RSUD Hasanuddin Damrah Manna Pemkab31 BENGKULU 8 RSUD Kaur Pemkab32 BENGKULU 9 RSUD Kepahiang Pemkab33 BENGKULU 10 RSUD KOTA BENGKULU Pemkot34 BENGKULU 11 RSUD Lebong Pemkab35 BENGKULU 12 RSUD Mukomuko Pemkab36 BENGKULU 13 RSUD Tais Kab.Seluma Pemkab37 BENGKULU 14 Rumkit Bhayangkara Jitra Bengkulu POLRI38 BENGKULU 15 Rumkit Tk IV Bengkulu TNI AD39 BENGKULU 16 Rumkitban Curup Bengkulu TNI AD40 DKI JAKARTA 1 RS AL Cilandak TNI AL41 DKI JAKARTA 2 RS AL Dr Mintoharjo TNI AL42 DKI JAKARTA 3 RS Bhayangkara Sespimma Polri POLRI43 DKI JAKARTA 4 RS Bhayangkara Tk. I R.SAID SUKANTO POLRI44 DKI JAKARTA 5 RS Jantung Bina Waluya Pemkot44 DKI JAKARTA 5 RS Jantung Bina Waluya Pemkot45 DKI JAKARTA 6 RS Jiwa Duren Sawit Pemprop46 DKI JAKARTA 7 RS Kanker Dharmais Kemkes47 DKI JAKARTA 8 RS KO Jakarta Kemkes48 DKI JAKARTA 9 RS PAD Gatot Soebroto TNI AD49 DKI JAKARTA 10 RS Pusat Otak Nasional Kemkes50 DKI JAKARTA 11 RS Pusdikkes TNI AD51 DKI JAKARTA 13 RSAB Harapan Kita Kemkes52 DKI JAKARTA 14 RSB Angkasa TNI AU53 DKI JAKARTA 15 RSJ Dr Soeharto Heerjan Jakarta Kemkes54 DKI JAKARTA 16 RSJP Harapan Kita Kemkes55 DKI JAKARTA 17 RSKGM TNI AL R.E MARTADINATA TNI AL

No. PROPINSI No NAMA RS PENYELENGGARA56 DKI JAKARTA 18 RSPAU dr. Esnawan Antariksa TNI AU57 DKI JAKARTA 19 RSPI Prof.Dr. Sulianti S. Kemkes58 DKI JAKARTA 20 RSU Dr. Cipto Mangunkusumo Kemkes59 DKI JAKARTA 21 RSU Haji Jakarta Pemprop60 DKI JAKARTA 26 RSU KEPULAUAN SERIBU Pemprop61 DKI JAKARTA 27 RSU Pasar Rebo Pemkot62 DKI JAKARTA 28 RSU Tarakan Pemkot63 DKI JAKARTA 29 RSUD Budhi Asih Pemprop64 DKI JAKARTA 30 RSUD Cengkareng Pemprop65 DKI JAKARTA 31 RSUD Koja Pemkot66 DKI JAKARTA 32 RSUP Fatmawati Kemkes67 DKI JAKARTA 33 RSUP Persahabatan Kemkes68 DKI JAKARTA 34 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT ANGKATAN UDARA TNI AU69 DKI JAKARTA 35 Rumkit Tk II M.Ridwan Meuraksa TNI AD70 DKI JAKARTA 36 Rumkit Tk IV Cijantung TNI AD71 JABAR 1 RS BHAYANGKARA BRIMOB POLRI72 JABAR 2 RS Bhayangkara Setukpa Lemdikpol POLRI73 JABAR 3 RS Islam Al Ihsan Pemprop74 JABAR 4 RS Jiwa Provinsi Jawa Barat Pemprop75 JABAR 5 RS Khusus Ibu & Anak Kota Bandung Pemkot76 JABAR 6 RS Lanu Kalijati TNI AU76 JABAR 6 RS Lanu Kalijati TNI AU77 JABAR 7 RS Lanud Atang Sanjaya TNI AU78 JABAR 8 RS Lanud Sulaiman TNI AU79 JABAR 9 RS Mata Cicendo Kemkes80 JABAR 10 RS Paru Dr. Goenawan Partowidigdo Cisarua Kemkes81 JABAR 11 RS Paru Dr. H.A. Rotinsulu Bandung Kemkes82 JABAR 12 RS Pusat AU Dr M Salamun TNI AU83 JABAR 13 RS Sartika Asih POLRI84 JABAR 14 RS SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA Pemkab85 JABAR 15 RSJ Dr. H. Marzoeki Mahdi Kemkes86 JABAR 16 RSTP Sidawangi Pemprop87 JABAR 17 RSU Cianjur Pemkab88 JABAR 18 RSU Ciawi Pemkab89 JABAR 19 RSU Cibabat Pemkot90 JABAR 20 RSU Cibinong Pemkab91 JABAR 21 RSU Dr Hasan Sadikin Kemkes92 JABAR 22 RSU Majalaya Pemkab93 JABAR 23 RSU Pelabuhan Ratu Pemkab94 JABAR 24 RSU Sekarwangi Pemkab95 JABAR 25 RSU Tk IV Sariningsih Bandung TNI AD96 JABAR 26 RSUD Arjawinangun Pemkab97 JABAR 27 RSUD Banjar Pemkab98 JABAR 28 RSUD Bayu Asih Pemkab99 JABAR 29 RSUD Bekasi Pemkot

100 JABAR 30 RSUD Ciamis Pemkab101 JABAR 31 RSUD Cicalengka Pemkab102 JABAR 32 RSUD Cideres Pemkab102 JABAR 32 RSUD Cideres Pemkab103 JABAR 33 RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR PROVINSI JAWA BARAT Pemkab104 JABAR 34 RSUD CILILIN Pemkab105 JABAR 35 RSUD Cimacan Pemkab106 JABAR 36 RSUD Dr. Slamet Pemkab107 JABAR 37 RSUD dr. Soekardjo Pemkab108 JABAR 38 RSUD Gunung Jati Pemkot109 JABAR 39 RSUD Indramayu Pemkab110 JABAR 40 RSUD Jampang Kulon Pemkab111 JABAR 41 RSUD Kab.Bekasi Pemkab112 JABAR 42 RSUD Karawang Pemkab

No. PROPINSI No NAMA RS PENYELENGGARA113 JABAR 43 RSUD Kota Bandung/Ujung Berung Pemkot114 JABAR 44 RSUD KOTA BOGOR Pemkot115 JABAR 45 RSUD Kota Depok Pemkot116 JABAR 46 RSUD Kuningan Pemkab117 JABAR 47 RSUD Leuwiliang Pemkab118 JABAR 48 RSUD LINGGAJATI KUNINGAN Pemkab119 JABAR 49 RSUD Majalengka Pemkab120 JABAR 50 RSUD PAMEUNGPEUK KAB. GARUT Pemkab121 JABAR 51 RSUD Pantura M.A.Sentot Patrol Pemkab122 JABAR 52 RSUD R Syamsudin SH Pemkot123 JABAR 53 RSUD Soreang Pemkab124 JABAR 54 RSUD Subang Pemkab125 JABAR 55 RSUD Sumedang Pemkab126 JABAR 56 RSUD Waled Pemkab127 JABAR 57 Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Kota Bandung Pemkot128 JABAR 58 Rumkit Bhayangkara Indramayu POLRI129 JABAR 59 Rumkit Tk II Dustira Cimahi TNI AD130 JABAR 60 Rumkit Tk III Ciremai Cirebon TNI AD131 JABAR 61 Rumkit Tk IV Guntur Garut TNI AD132 JABAR 62 Rumkit Tk IV Salak Bogor TNI AD133 JAMBI 1 RS Jiwa Jambi Pemprop133 JAMBI 1 RS Jiwa Jambi Pemprop134 JAMBI 2 RSU KH. Daud Arif Pemkab135 JAMBI 3 RSU May.H.A. Thalib/Sungai Penuh Pemkab136 JAMBI 4 RSU Raden Mattaher Jambi Pemprop137 JAMBI 5 RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi Pemkot138 JAMBI 6 RSUD H. Hanafi/Muara Bungo Pemkab139 JAMBI 7 RSUD HAMBA Batang Hari Pemkab140 JAMBI 8 RSUD Kolonel Abundjani/Bangko Pemkab141 JAMBI 9 RSUD Muaro Jambi Pemkab142 JAMBI 10 RSUD Nurdin Hamzah Pemkab143 JAMBI 11 RSUD Prof.DR.H.M.Chatib Quzwain Pemkab144 JAMBI 12 RSUD Sultan Taha Saifudin Pemkab145 JAMBI 13 RSUD Sungai Bahar Pemkab146 JAMBI 14 RSUD Sungai Gelam Pemkab147 JAMBI 15 Rumkit Bhayangkara Jambi POLRI148 JAMBI 16 Rumkit Tk IV Dr. Bratanata Unang Jambi TNI AD149 KALBAR 1 RS Bergerak Badau Kapuas Hulu Pemkab150 KALBAR 2 RS Bergerak Balai Karangan Pemkab151 KALBAR 3 RS Dam XII Ponianak TNI AD152 KALBAR 4 RS Jiwa Daerah Sungai Bangkong Pemprop153 KALBAR 5 RS Jiwa Singkawang Pemprop154 KALBAR 6 RS Kusta Singkawang Pemprop155 KALBAR 7 RSU Ade Moehamad Djoen Sintang Pemkab156 KALBAR 8 RSU Dr Rubini Mempawah Pemkab157 KALBAR 9 RSU Dr Sudarso PTK Pemprop158 KALBAR 10 RSU Dr. Agusdjam Ketapang Pemkab159 KALBAR 11 RSU Pemangkat Pemkab159 KALBAR 11 RSU Pemangkat Pemkab160 KALBAR 12 RSU Sambas Pemkab161 KALBAR 13 RSU Sanggau Pemkab162 KALBAR 14 RSUD Dr Abdul Aziz Pemkot163 KALBAR 15 RSUD Dr Achmad Diponegoro Pemkab164 KALBAR 16 RSUD Kab.Bengkayang Pemkab165 KALBAR 17 RSUD Kab.Sekadau Pemkab166 KALBAR 18 RSUD Landak Pemkab167 KALBAR 19 RSUD Melawi Pemkab168 KALBAR 20 RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Pemkot169 KALBAR 21 RUMAH SAKIT PRATAMA SINTANG TNI AD

No. PROPINSI No NAMA RS PENYELENGGARA170 KALBAR 22 Rumkit Bhayangkara Pontianak POLRI171 KALBAR 23 Rumkit Lanud Supadio TNI AU172 KALBAR 24 RUMKIT TK. IV 12 07 02 SINTANG TNI AD173 KALBAR 25 Rumkit TK.IV Singkawang TNI AD174 KALTENG 1 RSJ Kalawa Atei Pemprop175 KALTENG 2 RSU Kota Palangka Raya Pemkot176 KALTENG 3 RSU Muara Teweh Pemkab177 KALTENG 4 RSUD Dr Doris Sylvanus Pemprop178 KALTENG 5 RSUD Dr H Soemarno S Pemkab179 KALTENG 6 RSUD Dr Murjani Sampit Pemkab180 KALTENG 7 RSUD Hanau Pemkab181 KALTENG 8 RSUD JARAGA SASAMEH Pemprop182 KALTENG 9 RSUD Kuala Kurun Pemkab183 KALTENG 10 RSUD Kuala Pembuang Pemkab184 KALTENG 11 RSUD Lamandau Pemkab185 KALTENG 12 RSUD MAS AMSYAR KASONGAN Pemkab186 KALTENG 13 RSUD Pulang Pisau Pemkab187 KALTENG 14 RSUD Puruk Cahu Pemkab188 KALTENG 15 RSUD Sukamara Pemkab189 KALTENG 16 RSUD Sultan Imanuddin Pemkot190 KALTENG 17 RSUD Tamiang Layang Pemkab190 KALTENG 17 RSUD Tamiang Layang Pemkab191 KALTENG 18 Rumkit Bhayangkara Palangka Raya POLRI192 KALTENG 19 Rumkit Tk.IV Palangkaraya TNI AD193 LAMPUNG 1 RS Jiwa Bandar Lampung Pemprop194 LAMPUNG 2 RSU Dr H Abdul Moeloek Pemprop195 LAMPUNG 3 RSU Liwa Pemkab196 LAMPUNG 4 RSU May Jen HM Ryacudu Pemkab197 LAMPUNG 5 RSU Pringsewu Pemkab198 LAMPUNG 6 RSUD Ahmad Yani,Metro Pemkot199 LAMPUNG 7 RSUD Demang Sepulau Raya Pemkab200 LAMPUNG 8 RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo Pemkot201 LAMPUNG 9 RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Pemkab202 LAMPUNG 10 RSUD Kota Agung Pemkot203 LAMPUNG 11 RSUD Menggala Tulang Bawang Pemkab204 LAMPUNG 12 RSUD Pesawaran Pemkab205 LAMPUNG 13 RSUD Sukadana Pemkab206 LAMPUNG 14 RSUD Zainal Abidin Pagar Alam Pemkab207 LAMPUNG 15 Rumkit Bhayangkara Lampung POLRI208 LAMPUNG 16 Rumkit Tk IV 02.07.04 TNI AD

NO. PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

1 GORONTALO RSU Dr M Mohammad Dunda Pemkab2 GORONTALO RSU Prof Dr H Aloei Saboe Pemkot3 GORONTALO RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Pemkab4 GORONTALO RSUD Dr.HASRI AINUN HABIBIE Pemprop5 GORONTALO RSUD Otanaha Gorontalo Pemkot6 GORONTALO RSUD Pohuwato Pemkab7 GORONTALO RSUD Tani dan Nelayan Pemkab8 GORONTALO RSUD Tombulilato Pemkab9 GORONTALO RSUD Toto Kabila Pemkab

10 KALTARA RS Bergerak Kab.Malinau Pemkab11 KALTARA RSAL Ilyas Tarakan TNI AL12 KALTARA RSUD Kab. Malinau Pemkab13 KALTARA RSUD Kab. Nunukan Pemkab14 KALTARA RSUD Tanjung Selor Pemkab15 KALTARA RSUD Tarakan Pemprop16 KALTIM RS Dim 0901 Samarinda TNI AD17 KALTIM RS Harapan Insan Sendawar Pemkab18 KALTIM RS Jiwa Atmamahusada Mahakam/Samarinda Pemprop

EVALUASI JKN (MAKASSAR 19-21 November 2015)

18 KALTIM RS Jiwa Atmamahusada Mahakam/Samarinda Pemprop19 KALTIM RS TINGKAT IV LANUD BALIKPAPAN TNI AU20 KALTIM RSB Sayang Ibu Balikpapan Pemkot21 KALTIM RSU Dr. Abd.Rivai Berau Pemkab22 KALTIM RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Pemkab23 KALTIM RSUD AM Parikesit Tenggarong Pemkab24 KALTIM RSUD Balikpapan Pemkot25 KALTIM RSUD DAYAKU RAJA Pemkab26 KALTIM RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Pemprop27 KALTIM RSUD H A Wahab Sjahranie Pemprop28 KALTIM RSUD Inche Abdoel Moeis Pemkot29 KALTIM RSUD Kab.Penajam Paser Utara Pemkab30 KALTIM RSUD Kudungga Pemkab31 KALTIM RSUD Panglima Sebaya Pemkab32 KALTIM RSUD Taman Husada Pemkot33 KALTIM Rumkit Bhayangkara Balikpapan POLRI34 KALTIM Rumkit Tk.III Dr R Hardjanto TNI AD35 MALUKU RS AL Ambon TNI AL36 MALUKU RS BERGERAK KAB. MALUKU BARAT DAYA Pemkab37 MALUKU RS Bergerak Kab.Maluku Tenggara Barat Pemkab38 MALUKU RS Bhayangkara Ambon POLRI39 MALUKU RS Lanu Patimura TNI AU40 MALUKU RSKD Ambon Pemkab41 MALUKU RSU Dr M Haulussy Ambon Pemprop42 MALUKU RSU Karel Sadsuitubun Pemkab43 MALUKU RSU Masohi Pemkab44 MALUKU RSU Namlea Pemkab44 MALUKU RSU Namlea Pemkab45 MALUKU RSU Piru Pemkab46 MALUKU RSU Saparua Pemkab47 MALUKU RSU Tulehu Pemkab48 MALUKU RSUD Banda Pemkab49 MALUKU RSUD Cendrawasih Dobo Pemkab50 MALUKU RSUD Dr. P.P Magretti Saumlaki Pemkab51 MALUKU RSUD Kab.Seram Bagian Timur (Bula) Pemkab52 MALUKU RSUD MAREN KOTA TUAL Pemkot53 MALUKU RSUD Namrole Pemkab54 MALUKU Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Latumeten TNI AD55 MALUT RS Bergerak Bisui Kab. Halmahera Selatan Pemkab56 MALUT RS Bergerak kab. Pulau Morotai Pemkab

NO. PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

57 MALUT RS Bergerak Kab.Halmahera Utara Pemkab58 MALUT RS Lanu Morotai TNI AU59 MALUT RSU Daerah Tobelo Pemkab60 MALUT RSU Kota Tidore Kepulauan Pemkot61 MALUT RSU OBI Pemkab62 MALUT RSU Ternate Pemprop63 MALUT RSUD Jailolo Pemkab64 MALUT RSUD Kab. Pulau Morotai Pemkab65 MALUT RSUD Labuha Pemkab66 MALUT RSUD Maba Pemkab67 MALUT RSUD Sanana Pemkab68 MALUT RSUD Weda Pemkab69 MALUT Rumkit Tk.IV Ternate TNI AD70 PAPUA RS AL Dr. R Gandhi AT TNI AL71 PAPUA RS Bergerak Kab Mamberamo Raya Pemkab72 PAPUA RS Bergerak Kab.Boven Digoel Pemkab73 PAPUA RS Bhayangkara Papua POLRI74 PAPUA RS Kusta Merauke Pemkab75 PAPUA RS Lanu Manuhua TNI AU76 PAPUA RS TNI ANGKATAN LAUT MERAUKE TNI AL77 PAPUA RSU Biak Pemkab77 PAPUA RSU Biak Pemkab78 PAPUA RSU Merauke Pemkab79 PAPUA RSU Nabire Pemkab80 PAPUA RSU Serui Pemkab81 PAPUA RSU Wamena Pemkab82 PAPUA RSUD BOVEN DIGOEL Pemkab83 PAPUA RSUD DEKAI Pemkab84 PAPUA RSUD Hendrik Fintay Pemkab85 PAPUA RSUD Kab. Mappi Pemkab86 PAPUA RSUD Kab. Mimika Pemkab87 PAPUA RSUD Kab.Keerom Pemkab88 PAPUA RSUD Karubaga Pemkab89 PAPUA RSUD Mulia Pemkab90 PAPUA RSUD Paniai Pemkab91 PAPUA RSUD PRATAMA WAGHETE Pemkab92 PAPUA RSUD Supiori Pemkab93 PAPUA RSUD Tiom Pemkab94 PAPUA RSUD Yowari Sentani Pemkab95 PAPUA Rumah Sakit Tk III Marthen Indey Jayapura TNI AD96 PAPUA Rumah Sakit Umum Daerah Asmat Pemkab97 PAPUA RUMKITAL DR.SOEDIBJO SARDADI TNI AL98 PAPUA RS Jiwa Abepura Pemprop99 PAPUA RSU Abepura Pemprop

100 PAPUA RSU Jayapura Pemprop101 PAPUA BARAT RS AL Manokwari TNI AL102 PAPUA BARAT RSU Bintuni Pemkab102 PAPUA BARAT RSU Bintuni Pemkab103 PAPUA BARAT RSU Daerah Raja Ampat Pemkab104 PAPUA BARAT RSU Fak Fak Pemkab105 PAPUA BARAT RSU Manokwari Pemkab106 PAPUA BARAT RSU SCHOLOO Keyen Pemkab107 PAPUA BARAT RSU Sele Be Solu Sorong Pemkot108 PAPUA BARAT RSU Sorong Pemkot109 PAPUA BARAT RSUD KABUPATEN TELUK WONDAMA Pemkab110 PAPUA BARAT RSUD KAIMANA Pemkab111 PAPUA BARAT Rumkit Tk.IV Dr. Aryoko Sorong TNI AD112 PAPUA BARAT RUMKITAL dr. R. OETOJO TNI AL113 PAPUA BARAT Rumkitban Manokwari TNI AD114 SULBAR RSU Kondosapata Kab. Mamasa Pemkab115 SULBAR RSU lapangan Minake Pemkab

NO. PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

116 SULBAR RSU Mamuju Utara Pemkab117 SULBAR RSUD Kab. Mamuju Tengah Pemkab118 SULBAR RSUD Majene Pemkab119 SULBAR RSUD Mamuju Pemkab120 SULBAR RSUD Polewali Pemkab121 SULBAR RSUD Provinsi Sulawesi Barat Pemprop122 SULSEL RS AL Jala Ammari Makassar TNI AL123 SULSEL RS Dr. Tadjuddin Chalid, MPH Kemkes124 SULSEL RS Jiwa Makassar Pemkot125 SULSEL RS Kepolisian Bhayangkara POLRI126 SULSEL RS Tk. IV dr. Sumantri TNI AD127 SULSEL RS TNI AU Dody Saryoto TNI AU128 SULSEL RSB St Fatimah Pemprop129 SULSEL RSIA Pertiwi Makasar Pemkot130 SULSEL RSU Andi Jemma Masamba Pemkab131 SULSEL RSU Andi Makkasau Pare2 Pemkot132 SULSEL RSU Barru Pemkab133 SULSEL RSU Dr W Sudirohusodo UP Kemkes134 SULSEL RSU Enrekang Pemkab135 SULSEL RSU H. Pajonga Dg.Ngale Takalar Pemkab136 SULSEL RSU Haji Makassar Pemprop136 SULSEL RSU Haji Makassar Pemprop137 SULSEL RSU Labuang Baji Pemprop138 SULSEL RSU Lakipadada Tana Toraja Pemkab139 SULSEL RSU Lamadukeleng Sengkang Pemkab140 SULSEL RSU Lasinrang Pinrang Pemkab141 SULSEL RSU Nene Mallomo Pemkab142 SULSEL RSU Pangkep Pemkab143 SULSEL RSU Prof.Dr. A Makkatutu Pemkab144 SULSEL RSU Puang Sabbe Pemkab145 SULSEL RSU Salewangeng Maros Pemkab146 SULSEL RSU Sawerigading Pemkab147 SULSEL RSU SAYANG RAKYAT Pemprop148 SULSEL RSU Selayar Pemkab149 SULSEL RSU Sinjai Pemkab150 SULSEL RSU Tenriawaru Bone Pemkab151 SULSEL RSUD Arifin Numang Pemkab152 SULSEL RSUD Batara Guru Pemkab153 SULSEL RSUD HA. Sulthan Daeng Radja Pemkab154 SULSEL RSUD I Lagaligo Pemkab155 SULSEL RSUD KOTA MAKASSAR Pemkot156 SULSEL RSUD La Temmamala Pemprop157 SULSEL RSUD Lanto Daeng Pasewang/Jeneponto Pemkab158 SULSEL RSUD Siwa Pemkab159 SULSEL RSUD Syekh Yusup Gowa Pemkab160 SULSEL Rumkit Tk.II Pelamonia TNI AD161 SULSEL Rumkit Tk.IV Dr. M Yasin Bone TNI AD161 SULSEL Rumkit Tk.IV Dr. M Yasin Bone TNI AD162 SULSEL Rumkitban 07.08.05 Palopo TNI AD163 SULTENG RS Jiwa Palu Pemkot164 SULTENG RSU Ampana Pemkab165 SULTENG RSU Anuntaloko Parigi Pemkab166 SULTENG RSU Anutapura Palu Pemkot167 SULTENG RSU Buol Pemkab168 SULTENG RSU Kolonedale Pemkab169 SULTENG RSU Luwuk Pemkab170 SULTENG RSU Mokopido Toli-Toli Pemkab171 SULTENG RSU Undata Palu Pemkot172 SULTENG RSUD Banggai Pemkab173 SULTENG RSUD Kabelota Pemkab174 SULTENG RSUD Morowali Pemkab

NO. PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

175 SULTENG RSUD Poso Pemkab176 SULTENG RSUD RAJA TOMBOLOTUTU Pemkab177 SULTENG RSUD TORA BELO Pemkab178 SULTENG RSUD TRIKORA SALAKAN Pemkab179 SULTENG Rumah Sakit Umum Daerah Wakai Pemkab180 SULTENG Rumkit Bhayangkara Palu POLRI181 SULTENG Rumkit Tk.IV Wirabuana Palu TNI AD182 SULTRA RS Bhayangkara Kendari POLRI183 SULTRA RS Jiwa Kendari Pemkot184 SULTRA RSU Bau Bau Pemkot185 SULTRA RSU Kolaka Pemkab186 SULTRA RSU Propinsi Kendari Pemprop187 SULTRA RSU Raha Pemkab188 SULTRA RSUD Bombana Pemkab189 SULTRA RSUD H.M.Djafar Harun Pemkab190 SULTRA RSUD KAB BUTON SELATAN Pemkab191 SULTRA RSUD Kab. Konawe Selatan Pemprop192 SULTRA RSUD Kab.Konawe Utara Pemkab193 SULTRA RSUD Kabupaten Kolaka Timur Pemkab194 SULTRA RSUD KABUPATEN KONAWE Pemkab195 SULTRA RSUD KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN Pemkab195 SULTRA RSUD KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN Pemkab196 SULTRA RSUD KABUPATEN MUNA BARAT Pemkab197 SULTRA RSUD Kota Kendari Pemkot198 SULTRA RSUD Pasar Wajo Pemkab199 SULTRA RSUD Wakatobi Pemkab200 SULTRA Rumah Sakit Umum Daerah Buton Utara Pemkab201 SULTRA Rumkit Tk.IV Dr. R Ismoyo Kendari TNI AD202 SULUT RS AL Bitung TNI AL203 SULUT RS Bergerak Kab.Kep.Sitaro Pemkab204 SULUT RS Bergerak Kab.Kep.Talaud Pemkab205 SULUT RS Bhayangkara Manado POLRI206 SULUT RS Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbusyang Pemprop207 SULUT RS Tingkat IV Lanud Sam Ratulangi Manado TNI AU208 SULUT RS TK.Teling Manado TNI AD209 SULUT RSU Bitung Pemprop210 SULUT RSU Datoe Binangkang Pemkab211 SULUT RSU Dr.Sam Ratulangi Pemkab212 SULUT RSU Liun Kendage Pemkab213 SULUT RSU Noongan Pemprop214 SULUT RSU Prof.Dr. R.D Kandou Manado Kemkes215 SULUT RSU Ratatotok - Buyat Kemkes216 SULUT RSUD Amurang Pemkab217 SULUT RSUD Bolaang Mongondow Selatan Pemkab218 SULUT RSUD BOLAANG MONGONDOW UTARA Pemkab219 SULUT RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Pemkab220 SULUT RSUD Kota Kotamobagu Pemkot220 SULUT RSUD Kota Kotamobagu Pemkot221 SULUT RSUD Maria Walanda Maramis Pemkab222 SULUT RSUD TAGULANDANG Pemkab223 SULUT RSUD Talaud Pemkab

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

1 ACEH RS Ibu dan Anak Propinsi NAD Pemprop2 ACEH RS Jiwa Banda Aceh Pemprop3 ACEH RSU Cut Meutia Lhoksemawe Pemkab4 ACEH RSU Cut Nyak Dhien Pemkab5 ACEH RSU Datu Beru Takengon Pemkab6 ACEH RSU Dr. Fauziah Bireun Pemkab7 ACEH RSU Dr. H.Yulidin Away Pemkab8 ACEH RSU Dr. Zainoel Abidin Pemprop9 ACEH RSU Kota Jantho Pemkab

10 ACEH RSU Kutacane Pemkab11 ACEH RSU Langsa Pemkot12 ACEH RSU Meuraxa Pemkot13 ACEH RSU Sabang Pemkot14 ACEH RSU TEUNGKU PEUKAN Pemkab15 ACEH RSUD Aceh Singkil Pemkab16 ACEH RSUD dr. Zubir Mahmud Pemkab17 ACEH RSUD Gayo Luwes Pemkab18 ACEH RSUD Kota Subulussalam Pemkot19 ACEH RSUD MUYANG KUTE REDELONG BENER MERIAH Pemkab

EVALUASI JKN (BATAM 23-25 November 2015)

19 ACEH RSUD MUYANG KUTE REDELONG BENER MERIAH Pemkab20 ACEH RSUD Nagan Raya Pemkab21 ACEH RSUD PIDIE JAYA Pemkab22 ACEH RSUD Simeulue Pemkab23 ACEH RSUD Tamiang Pemkab24 ACEH RSUD Teuku Umar Kabupaten Aceh Jaya Pemkab25 ACEH RSUD TGK CHIK DITIRO SIGLI Pemkab26 ACEH RSUD TGK. ABDULLAH SYAFII BEUREUNEUN Pemkab27 ACEH Rumah Sakit Tingkat IV IM 07.02 TNI AD28 ACEH Rumkit Tk II Iskandar Muda Banda Aceh TNI AD29 ACEH Rumkit Tk IV Lhokseumawe Aceh Utara TNI AD30 ACEH Rumkital Sabang TNI AL31 ACEH Rumkit Bhayangkara Banda Aceh POLRI32 KEPRI RS AL Dr Midiyato S TNI AL33 KEPRI RS Bergerak Jemaja Pemkab34 KEPRI RS Lanu Ranai TNI AU35 KEPRI RSU Lapangan Kepulauan Anambas Pemkab36 KEPRI RSU Lapangan Lingga Pemprop37 KEPRI RSU Tanjung Uban Pemprop38 KEPRI RSUD Bintan Pemkab39 KEPRI RSUD Dabo Pemkab40 KEPRI RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM Pemkot41 KEPRI RSUD Karimun Pemkab42 KEPRI RSUD Kota Tanjung Pinang Pemkot43 KEPRI RSUD Natuna Pemkab44 KEPRI RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang Pemprop45 RIAU RS BHAYANGKARA PEKAN BARU POLDA RIAU POLRI45 RIAU RS BHAYANGKARA PEKAN BARU POLDA RIAU POLRI46 RIAU RS Jiwa Tampan Pemprop47 RIAU RS Tk IV Pekanbaru TNI AD48 RIAU RS TNI AU-LANUD ROESMIN NURJADIN TNI AU49 RIAU RSIA Labuh Baru Pemkot50 RIAU RSU Bangkinang Pemkab51 RIAU RSU Bengkalis Pemkab52 RIAU RSU Indrasari Rengat Pemkab53 RIAU RSU Puri Husada Tembilahan Pemkab54 RIAU RSUD Arifin Achmad,Pekanbaru Pemprop55 RIAU RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI Pemkab56 RIAU RSUD Kec.Mandau Pemkab57 RIAU RSUD Kota Dumai Pemkot

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

58 RIAU RSUD Petala Bumi Pemprop59 RIAU RSUD RAJA MUSA Pemkab60 RIAU RSUD Selasih Riau Pemkab61 RIAU RSUD Siak Pemkab62 RIAU RSUD Teluk Kuantan Pemkab63 RIAU RSUD Tengku Sulung Pemkab64 RIAU RSUD.Dr. R.M. Pratomo Bagansiapiapi Pemkab65 RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU Pemkab66 RIAU Rumkit Bhayangkara Dumai POLRI67 SUMBAR RS Bhayangkara Sumbar POLRI68 SUMBAR RS BHAYANGKARA TEBING TINGGI POLRI69 SUMBAR RS PARU SUMATERA BARAT Pemprop70 SUMBAR RS Stroke Nasional Bukittinggi Kemkes71 SUMBAR RSJ Prof.Dr. Hasan Basri Saanin Datuk Tan Pariama Pemprop72 SUMBAR RST Solok TNI AD73 SUMBAR RSU Dr. Achmad Mochtar Pemkot74 SUMBAR RSU Dr. M.Jamil Kemkes75 SUMBAR RSU Lubuk Basung Pemkab76 SUMBAR RSU Lubuk Sikaping Pemkab77 SUMBAR RSU Muara Labuh Pemkab78 SUMBAR RSU Padang Panjang Pemkot79 SUMBAR RSU Pariaman Pemprop79 SUMBAR RSU Pariaman Pemprop80 SUMBAR RSU Prof Dr M.A Hanafiah Pemkab81 SUMBAR RSU Sawah Lunto Pemkot82 SUMBAR RSU Sungai Dareh Pemkab83 SUMBAR RSUD Arosuka,Solok Pemkab84 SUMBAR RSUD Dr Adnaan WD Pemkot85 SUMBAR RSUD dr. ACHMAD DARWIS Pemkab86 SUMBAR RSUD Dr. Muhammad Zein Painan Pemkab87 SUMBAR RSUD dr. Rasidin Padang Pemkot88 SUMBAR RSUD Kep. Mentawai Pemkab89 SUMBAR RSUD Padang Pariaman Pemkab90 SUMBAR RSUD Pasaman Barat Pemkab91 SUMBAR RSUD Solok Pemkot92 SUMBAR RSUD.Dr. H.Kumpulan Pane Pemkot93 SUMBAR Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sijunjung Pemkab94 SUMBAR Rumkit Tk III Reksodiwiryo Padang TNI AD95 SUMBAR Rumkit Tk IV Bukit Tinggi TNI AD96 SUMSEL RS BHAYANGKARA PALEMBANG POLRI97 SUMSEL RS ERNALDI BAHAR Pemprop98 SUMSEL RS Khusus Mata Masyarakat Pemprop99 SUMSEL RS Khusus Paru-Paru Pro.Sumatera Selatan Pemkot

100 SUMSEL RS Kusta Dr. Rivai Abdullah Kemkes101 SUMSEL RS Tk IV Dr. NOESMIR BATURAJA TNI AD102 SUMSEL RSK GM Provinsi Sumatera Selatan Pemprop103 SUMSEL RSU Dr. Mohammad Hoesin Kemkes104 SUMSEL RSU Dr. Sobirin Musirawas Pemkab104 SUMSEL RSU Dr. Sobirin Musirawas Pemkab105 SUMSEL RSU Kayuagung Pemkab106 SUMSEL RSU Lahat Pemkab107 SUMSEL RSU Muara Enim Pemkab108 SUMSEL RSU Prabumulih Pemkot109 SUMSEL RSU Sekayu Pemkab110 SUMSEL RSUD Banyuasin Pemkot111 SUMSEL RSUD Basemah Kota Pagar Alam Pemkot112 SUMSEL RSUD Bayung Lencir Pemkab113 SUMSEL RSUD Daya Pemkot114 SUMSEL RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja Pemkab115 SUMSEL RSUD Kab.Musi Rawas Pemkab116 SUMSEL RSUD Kabupaten Ogan Ilir Pemkab

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

117 SUMSEL RSUD Martapura Pemkab118 SUMSEL RSUD Muara Beliti Pemkab119 SUMSEL RSUD Muaradua Pemkab120 SUMSEL RSUD Oku Timur (Gumawang) Pemkab121 SUMSEL RSUD Palembang Bari Pemkot122 SUMSEL RSUD Siti Aisyiah Pemkot123 SUMSEL RSUD Sungai Lilin Pemkab124 SUMSEL RSUD Talang Ubi Pemkab125 SUMSEL RSUD Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang Pemkab126 SUMSEL Rumkit Tk II Dr. AK Gani Palembang TNI AD127 SUMSEL Rumkit Tk IV Lahat TNI AD128 SUMUT BPRSU Dr. Tengku Mansyur Pemkot129 SUMUT RS AL Belawan TNI AL130 SUMUT RS Jiwa Medan Pemprop131 SUMUT RS Kusta Lau Simomo Pemprop132 SUMUT RS Kusta Pulau Sicanang Pemprop133 SUMUT RS Lanu Dr ABD Malik TNI AU134 SUMUT RS Tingkat IV 01.07.03 TNI AD135 SUMUT RSU Dolok Sanggul Pemkab136 SUMUT RSU Dr Fl Tobing Sibolga Pemkot137 SUMUT RSU Dr Hadrianus Sinaga Pemkab138 SUMUT RSU Dr Pirngadi Pemkot138 SUMUT RSU Dr Pirngadi Pemkot139 SUMUT RSU Dr.RM Joelham Binjai Pemkot140 SUMUT RSU Gunung Sitoli Pemkab141 SUMUT RSU H Adam Malik Kemkes142 SUMUT RSU H.Abd.Manan Simatupang, Kisaran Pemkab143 SUMUT RSU Haji Medan Pemprop144 SUMUT RSU Kabanjahe Pemkab145 SUMUT RSU Padang Sidempuan Pemkot146 SUMUT RSU Panyabungan Pemkab147 SUMUT RSU Parapat Pemkab148 SUMUT RSU Porsea Pemkab149 SUMUT RSU Rantau Prapat Pemkab150 SUMUT RSU Sidikalang Pemkab151 SUMUT RSU Sipirok Pemkab152 SUMUT RSU Tanjung Pura Pemkab153 SUMUT RSU Tarutung Pemkab154 SUMUT RSUD BATU BARA Pemkab155 SUMUT RSUD Deli Serdang Pemkab156 SUMUT RSUD dr. Husni Thamrin Pemkab157 SUMUT RSUD Gunung Tua Pemkab158 SUMUT RSUD KABUPATEN AEK KANOPAN Pemkab159 SUMUT RSUD Kota Pinang Pemkab160 SUMUT RSUD Lukas Hilisimaetano Pemkab161 SUMUT RSUD Pandan Pemkab162 SUMUT RSUD Salak Kab.PakPak Bharat Pemkab163 SUMUT RSUD Sibuhuan Pemkab163 SUMUT RSUD Sibuhuan Pemkab164 SUMUT RSUD Simalungun Pemkab165 SUMUT RSUD Sultan Sulaiman Syariful Alamsyah Pemkab166 SUMUT RSUD TUAN RONDAHAIM Pemkab167 SUMUT RSUD.Dr. Djasaman Saragih Pemkot168 SUMUT Rumkit Bhayankara Medan POLRI169 SUMUT Rumkit Tk II Putri Hijau Medan TNI AD170 SUMUT Rumkit Tk IV 01.07.02 Binjai TNI AD171 SUMUT Rumkit Tk IV Pematang Siantar TNI AD172 SUMUT Rumkitban Sibolga TNI AD

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

1 BALI RS Jiwa Bangli Pemprop2 BALI RS Khusus Mata Bali Mandara Pemprop3 BALI RS Trijata Polda Bali POLRI4 BALI RSU Bangli Pemkab5 BALI RSU Klungkung Pemkab6 BALI RSU Negara Pemkab7 BALI RSU Tabanan Pemkab8 BALI RSUD Badung Pemkab9 BALI RSUD Kab. Buleleng Pemkab

10 BALI RSUD KARANGASEM Pemkab11 BALI RSUD Sanjiwani Gianyar Pemkot12 BALI RSUD Wangaya Pemkot13 BALI RSUP Sanglah Denpasar Kemkes14 BALI Rumkit Tk.III Udayana Denpasar TNI AD15 BALI Rumkit Tk.IV Singaraja TNI AD16 JATENG RS Akabri Pol Semarang POLRI17 JATENG RS ASTRINI Pemkab18 JATENG RS BHAYANGKARA TK III SEMARANG POLRI19 JATENG RS Dr. R. Soeprapto Cepu Pemkab

EVALUASI JKN (YOGYAKARTA 3- 5 DESEMBER 2015)

18 JATENG RS BHAYANGKARA TK III SEMARANG POLRI19 JATENG RS Dr. R. Soeprapto Cepu Pemkab20 JATENG RS Dr. R. Soetijono Blora Pemkab21 JATENG RS Jiwa Dr. Amino Gondohutomo Pemprop22 JATENG RS Jiwa Dr.R.M.Soedjarwadi Klaten Pemprop23 JATENG RS Jiwa Surakarta Pemprop24 JATENG RS Kusta Kelet Donorejo Pemprop25 JATENG RS Lanuma Adisumarmo TNI AU26 JATENG RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga Kemkes27 JATENG RS Sejahtera Bhakti Pemkab28 JATENG RS Tk. IV 04.07.03 dr. ASMIR TNI AD29 JATENG RSJ. Prof.Dr. Soerojo Magelang Kemkes30 JATENG RSO Prof Dr. R.Soeharso Kemkes31 JATENG RSU Brebes Pemkab32 JATENG RSU Cilacap Pemkab33 JATENG RSU Dr. H.RM Soeselo W Pemkab34 JATENG RSU Dr. H.Soewondo Kendal Pemkab35 JATENG RSU Dr. Kariadi Kemkes36 JATENG RSU Dr. Moewardi Surakarta Pemprop37 JATENG RSU R.A. Kartini Pemkab38 JATENG RSU Salatiga Pemkot39 JATENG RSU Sunan Kalijaga Pemkab40 JATENG RSU Tidar Pemkot41 JATENG RSU Wonosobo Pemkab42 JATENG RSUD Ajibarang Pemkab43 JATENG RSUD Ambarawa Pemkab44 JATENG RSUD Banyudono Pemkab44 JATENG RSUD Banyudono Pemkab45 JATENG RSUD Banyumas Pemkab46 JATENG RSUD Bendan Kota Pekalongan Pemkab47 JATENG RSUD BUMIAYU Pemkab48 JATENG RSUD Djojonegoro Temanggung Pemkab49 JATENG RSUD dr. LOEKMONO HADI Pemkab50 JATENG RSUD Dr. M Ashasi Pemalang Pemkab51 JATENG RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA Pemkab52 JATENG RSUD dr. R. Soetrasno Rembang Pemkab53 JATENG RSUD Dr. R.Soedjati Soemodiardjo Pemkab54 JATENG RSUD Dr. Soediran MS Wonogiri Pemkab55 JATENG RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO Pemkab

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

56 JATENG RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG Pemkab57 JATENG RSUD Hj. ANNA LASMANAH Pemkab58 JATENG RSUD Kab. Batang Pemkab59 JATENG RSUD Kajen Kab.Pekalongan Pemkab60 JATENG RSUD Karanganyar Pemkab61 JATENG RSUD Kardinah Pemkot62 JATENG RSUD Kayen Pati Pemkab63 JATENG RSUD Kebumen Pemkab64 JATENG RSUD Kota Semarang Pemkot65 JATENG RSUD Kota Surakarta Pemkot66 JATENG RSUD Kraton Kab. Pekalongan Pemkab67 JATENG RSUD Majenang Pemkab68 JATENG RSUD Muntilan Kab. Magelang Pemkab69 JATENG RSUD Pandan Arang Boyolali Pemkab70 JATENG RSUD Prof Dr. M Soekarjo Pemprop71 JATENG RSUD RAA Soewondo Pemkab72 JATENG RSUD Saras Husada Purworejo Pemkab73 JATENG RSUD Simo Pemkab74 JATENG RSUD Sukoharjo Pemkab75 JATENG RSUD SURADADI Pemkab76 JATENG RSUD Tugurejo Semarang Pemprop76 JATENG RSUD Tugurejo Semarang Pemprop77 JATENG RSUD Ungaran Pemkab78 JATENG RSUP Dr.Suraji Tirtonegoro Klaten Kemkes79 JATENG Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah Panti Nugroho Pemkab80 JATENG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAGAS WARAS Pemkab81 JATENG Rumkinban Pati TNI AD82 JATENG Rumkit Tk II Dr. Soedjono TNI AD83 JATENG Rumkit Tk IV Slamet Riyadi Surakarta TNI AD84 JATENG Rumkit Tk.III Bhakti Wira Tamtama Smg TNI AD85 JATENG Rumkit Tk.IV Tegal TNI AD86 JATENG Rumkitban Blora TNI AD87 JATENG Rumkitban Kudus TNI AD88 JATENG Rumkit Tk III Wijayakusuma TNI AD89 JATIM Bhayangkara Tulungagung POLRI90 JATIM RS Akabri Al Surabaya TNI AL91 JATIM RS AL Batuporon TNI AL92 JATIM RS Al Dr Ramelan TNI AL93 JATIM RS AL Gunungsari TNI AL94 JATIM RS AL Juanda TNI AL95 JATIM RS AL Kodikal TNI AL96 JATIM RS AL Pal Surabaya TNI AL97 JATIM RS Al Tanjung Perak TNI AL98 JATIM RS Bantuan 05.08.04 Lawang TNI AD99 JATIM RS Bhayangkara H.S.Samsoeri Mertojoso POLRI

100 JATIM RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU POLRI101 JATIM RS Bhayangkara Kediri POLRI101 JATIM RS Bhayangkara Kediri POLRI102 JATIM RS Bhayangkara Lumajang POLRI103 JATIM RS Bhayangkara Moestadjab Nganjuk POLRI104 JATIM RS Bhayangkara Wahyu Tutuku Bojonrgoro POLRI105 JATIM RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Kemkes106 JATIM RS Jiwa Menur Pemprop107 JATIM RS Khusus Paru Surabaya Pemprop108 JATIM RS Kusta Kediri Pemprop109 JATIM RS Kusta Nganget Pemprop110 JATIM RS Kusta Sumberglagah Pemprop111 JATIM RS Lanuma Abdul Saleh TNI AU112 JATIM RS Lanuma Iswahyudi TNI AU

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

113 JATIM RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR Pemprop114 JATIM RS Paru Manguharjo Madiun Pemprop115 JATIM RS Pusdik Polri Porong POLRI116 JATIM RS Rumkit Tk.IV Madiun TNI AD117 JATIM RS TNI AU Soemitro TNI AU118 JATIM RS. BHAYANGKARA TK.IV BONDOWOSO POLRI119 JATIM RSGM Hang Tuah Surabaya TNI AL120 JATIM RSTP Dungus Pemprop121 JATIM RSTP Jember Pemprop122 JATIM RSU "Kanjuruhan"Kepanjen Pemkab123 JATIM RSU Asy-Syaafi Pamekasan Pemprop124 JATIM RSU Blambangan Pemkab125 JATIM RSU Dr. Haryoto Lumajang Pemprop126 JATIM RSU Dr. Moh Saleh Probolinggo Pemkot127 JATIM RSU Dr. R Koesma Tuban Pemkab128 JATIM RSU Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Pemkab129 JATIM RSU Dr. R.Soedarsono Pasuruan Pemkot130 JATIM RSU Dr. Saiful Anwar Pemprop131 JATIM RSU Dr. Saydiman Magetan Pemkab132 JATIM RSU Dr. Soebandi Pemkab133 JATIM RSU Dr. Soedomo Trenggalek Pemkab133 JATIM RSU Dr. Soedomo Trenggalek Pemkab134 JATIM RSU Dr. Soedono Madiun Pemprop135 JATIM RSU Dr. Soeroto Ngawi Pemkab136 JATIM RSU Dr. Soetomo Pemprop137 JATIM RSU Dr. Wahidin S Husodo Pemkot138 JATIM RSU Gambiran Pemkot139 JATIM RSU Haji Surabaya Pemprop140 JATIM RSU Karsa Husada Pemprop141 JATIM RSU Kertosono Pemkab142 JATIM RSU Mardi Waluyo Pemkot143 JATIM RSU Muh Anwar Sumenep Pemkab144 JATIM RSU Pare Pemkab145 JATIM RSU Prof Dr Soekandar Pemkab146 JATIM RSU Waluyo Jati Kraksaan Pemkab147 JATIM RSUD ASEMBAGUS KAB. SITUBONDO Pemkab148 JATIM RSUD Balung Pemkab149 JATIM RSUD Bangil Pemkab150 JATIM RSUD Besuki Situbondo Pemkab151 JATIM RSUD Bhakti Dharma Husada Pemkot152 JATIM RSUD Caruban, Kab.Madiun Pemkab153 JATIM RSUD DOLOPO Pemkab154 JATIM RSUD Dr Iskak Tulungagung Pemkab155 JATIM RSUD Dr Soegiri Lamongan Pemkab156 JATIM RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Pemkab157 JATIM RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo Pemkab158 JATIM RSUD Dr. H.Koesnadi Pemkab158 JATIM RSUD Dr. H.Koesnadi Pemkab159 JATIM RSUD Dr. Harjono S Ponorogo Pemkab160 JATIM RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Pemkot161 JATIM RSUD Genteng Pemkab162 JATIM RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik Pemkab163 JATIM RSUD Kab. Jombang Pemkab164 JATIM RSUD Kab. Sampang Pemkab165 JATIM RSUD Kalisat Kab.Jember Pemkab166 JATIM RSUD Kota Madiun Pemkot167 JATIM RSUD Lawang Pemkab168 JATIM RSUD Nganjuk Pemkab169 JATIM RSUD Ngimbang Pemkab

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

170 JATIM RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Pemkab171 JATIM RSUD Padangan Pemkab172 JATIM RSUD PLOSO Pemkab173 JATIM RSUD RA.Basoeni Pemkab174 JATIM RSUD Sidoarjo Pemkab175 JATIM RSUD Sumberrejo Pemkab176 JATIM RSUD Syarifah Ambarni Rato Ebuh Pemkab177 JATIM RSUD Tongas Pemkab178 JATIM Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Brimob POLRI179 JATIM RUMAH SAKIT TNI AD 05.08.03 SIDOARJO TNI AD180 JATIM Rumkit Tk III Brawijaya,Sby TNI AD181 JATIM Rumkit Tk.II Dr. Soepraoen TNI AD182 JATIM Rumkit Tk.III Baladika Husada Jember TNI AD183 JATIM Rumkit Tk.IV Kediri TNI AD184 JATIM RUMKITBAN 05.08.05 SURABAYA TNI AD185 JATIM Rumkitban Mojokerto TNI AD186 JATIM RSUD dr. Darsono Pemkab187 KALSEL RS TNI-Au Tk.IV Syamsudin Noor TNI AU188 KALSEL RSGM GUSTI HASAN AMAN Pemprop189 KALSEL RSJ Sambang Lihum Pemprop190 KALSEL RSU Brigjen H Hasan Basry Pemkab190 KALSEL RSU Brigjen H Hasan Basry Pemkab191 KALSEL RSU Datu Sanggul Rantau Pemkab192 KALSEL RSU Pambalah Batung Pemkab193 KALSEL RSUD Abdul Aziz/Marabahan Pemkab194 KALSEL RSUD Balangan Pemkab195 KALSEL RSUD Banjarbaru Pemkot196 KALSEL RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR Pemkab197 KALSEL RSUD Dr.H.Moch.Ansari Saleh Pemprop198 KALSEL RSUD H Boejasin Pelaihari Pemkab199 KALSEL RSUD H Damanhuri Barabai Pemkab200 KALSEL RSUD H. Badaruddin/Tanjung Pemkab201 KALSEL RSUD Kotabaru Pemkab202 KALSEL RSUD Ratu Zalecha Pemkab203 KALSEL RSUD Ulin Banjarmasin Pemprop204 KALSEL Rumkit Bhayangkara Banjarmasin POLRI205 KALSEL RUMKIT TK IV GUNTUNG PAYUNG TNI AD206 KALSEL Rumkit Tk.III Dr. R.Soeharsono. TNI AD207 NTB RS Bhayangkara Mataram POLRI208 NTB RS H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Pemprop209 NTB RS Jiwa Propinsi NTB Pemprop210 NTB RSAD REM Wira Bhakti Mataram TNI AD211 NTB RSU Bima Pemkab212 NTB RSU Dompu Pemkab213 NTB RSU Dr R Sudjono Pemkab214 NTB RSU Kab. Lombok Utara Pemkab215 NTB RSU Praya Pemkab215 NTB RSU Praya Pemkab216 NTB RSU Sumbawa Besar Pemkab217 NTB RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Pemkab218 NTB RSUD Kota Mataram Pemkot219 NTB RSUD NTB Pemprop220 NTB RSUD Patut Patuh Patju Pemkab221 NTB RSUD SONDOSIA KAB. BIMA Pemkab222 NTT RS Bergerak Kab.Alor Pemkab223 NTT RS BERGERAK SUMBA TENGAH Pemkab224 NTT RS Bhayangkara POLRI225 NTT RS Penyangga Perbatasan Betun Pemkab226 NTT RS Tk.IV Wirasakti Kupang TNI AD

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA

227 NTT RS TNI AL Lantamal VII Kupang TNI AL228 NTT RSU Bajawa Pemkab229 NTT RSU Dr TC Hillers Maumere Pemkab230 NTT RSU Larantuka Pemkab231 NTT RSU Prof Dr WZ Johanes Pemprop232 NTT RSU Ruteng Pemkab233 NTT RSU Soe Pemkab234 NTT RSU Waikabubak Pemkab235 NTT RSUD Alor Pemkab236 NTT RSUD Ende Pemkab237 NTT RSUD Kefamenanu Pemkab238 NTT RSUD Lewoleba Pemkab239 NTT RSUD MGR Gabriel Manek Pemkab240 NTT RSUD Naibonat Pemkab241 NTT RSUD Rote Ndao Ba'a Pemkab242 NTT RSUD S. K. Lerik Pemkot243 NTT RSUD Sabu Raijua Pemkab244 NTT RUMAH SAKIT TNI AU EL TARI TNI AU245 NTT Rumkitban 09.08.02 Atambua TNI AD246 YOGYAKARTA RS Bayangkara TNI AU247 YOGYAKARTA RS BHAYANGKARA YOGYAKARTA POLRI247 YOGYAKARTA RS BHAYANGKARA YOGYAKARTA POLRI248 YOGYAKARTA RS Jiwa Ghrasia/Lalijiwa pakem Pemkot249 YOGYAKARTA RS KHUSUS PARU RESPIRA YOGYAKARTA Pemprop250 YOGYAKARTA RSPAU Dr. Suhardi Harjolukito TNI AU251 YOGYAKARTA RSUD Kota Yogyakarta Pemkot252 YOGYAKARTA RSUD NYI AGENG SERANG Pemkab253 YOGYAKARTA RSUD Penembahan Senopati Pemkab254 YOGYAKARTA RSUD Prambanan Pemkab255 YOGYAKARTA RSUD Sleman Pemkab256 YOGYAKARTA RSUD Wates Pemkab257 YOGYAKARTA RSUD Wonosari Pemkab258 YOGYAKARTA RSUP Dr. Sarjito Kemkes259 YOGYAKARTA Rumkit DKT Dr. Soetarto/Tk. III Yogyakarta TNI AD