pertemuan 3 desain formulir

8/18/2019 Pertemuan 3 Desain Formulir

1/10

Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis

UNIVERSITAS GADJAH MADA

SEKOLAH VOKASI

DIPLOMA REKAM MEDIS

Buku 3: Bahan AjarPertemuan Ke - 3

DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS

Ganjil/III/VMR 2103

oleh

Savitri Citra Budi, SKM.M.P.H

Didanai dengan dana BOPTN P3-UGM

Tahun Anggaran 2013


2/10


PENDAHULUAN

Deskripsi Singkat

Pertemuan ke-3 masih melanjutkan materi tentang Struktur data

rekam medis. Pada pertemuan ini membahas khusus tentang Struktur dan

isi data rekam medis gawat darurat dan rekam medis pada pasien bencana.

Manfaat

Pemahaman materi yang baik pada subbahasan ini, dapat

meningkatkan kemampuan mendesain formulir yang dimiliki mahasiswa,

sehingga dapat meningkatkan profesionalisme dalam mendesain formulir

sebagai modal untuk memasuki dunia kerja, khususnya pengetahuan

tentang Struktur data rekam medis gawat darurat dan pasien bencana.

Relevansi

Materi Struktur data rekam medis merupakan materi pokok yang

harus dipahami oleh mahasiswa D3 Rekam Medis, karena materi ini

merupakan salah satu kompetensi lulusan yaitu kompetensi ke 5 (statistik

kesehatan) dengan judul unit kompetensi mengidentifikasi informasi yang

dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan. Mengidentifikasi

kebutuhan data, khususnya di pelayanan gawat darurat dan rekam medis

pasien bencana. untuk dapat membuat desain formulir yang sesuai dengan

kebutuhan data. Kompetensi tersebut mengacu pada Keputusan Menteri

Kesehatan RI Nomor 377 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam

Medis dan Informasi Kesehatan.

Learning Outcomes

Outcome pembelajaran materi ini adalah mahasiswa mampu

menjelaskan standar isi rekam medis gawat darurat dan pasien bencana.

Keluaran pembelajaran ini sebagai LO-1 dari matakuliah Desain Formulir

Rekam Medis.


3/10


PENYAJIAN

STRUKTUR DATA PASIEN GAWAT DARURAT

Berdasarkan National Center for Injury Prevention and Control

(1997) elemen data untuk departemen gawat darurat terdapat pada Data

Element for Emergency Department Systems (DEEDS). DEEDS

mengembangkan spesifikasi elemen data yang seragam untuk

menggambarkan elemen data tunggal pasien gawat darurat. Tujuan

struktur data rekam medis DEEDS ini adalah untuk menyokong

pengumpulan data yang seragam di bagian-bagian pelayanan gawat

darurat. Elemen data dari DEEDS terdiri dari:

Tabel Item Data Pasien Gawat Darurat Pada DEEDS

No Item

1. Identitas pasien

2. Identitas pelayanan kesehatan dan dokter

3. Pembayaran bagian gawat darurat

4. Kedatangan dan penilaian pertama di bagian gawat darurat

5. Riwayat dan pemeriksaan fisik

6. Prosedur dan hasil pemeriksaan

7. Pemberian obat-obatan

8. Data disposisi dan diagnosis

Struktur data DEEDS dikembangkan menjadi Essensial Medical

Data Set (EMDS). EMDS digunakan untuk menyeragamkan data

riwayat individu pasien gawat darurat. EMDS ini dikembangkan untuk

memfasilitasi pertukaran informasi riwayat medis kritis antara penyedia

layanan kesehatan. Tujuan EMDS adalah untuk menciptakan riwayat

kesehatan untuk individu pasien pada rekam medis elektronik.


4/10


ISI REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

Menurut Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 bab II (jenis & isi)

pasal 3 isi rekam medis pasien gawat darurat pada saryankes sekurang-

kurangnya memuat:

Tabel Item Data Pasien Gawat Darurat (Permenkes 269 tahun 2008)

No Item

1. Identitas pasien

2. Kondisi saat pasien tiba di saryankes

3. Identitas pengantar pasien

4. Tanggal dan waktu

5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya riwayat penyakit

6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

7. Diagnosis

8. Pengobatan &/ tindakan

9.Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan ugd & rencana tindak

lanjut

10. Nama & ttd dokter pemberi pelayanan

11. Sarana transportasi yg digunakan u/ pasien pindah ke sarana pelkes lain

12. Pelayanan lain yg diberikan pd pasien

Menurut Hanafiah dan Amir (1999) item data pelayanan rawat jalan

membutuhkan informasi pasien antara lain:

Tabel Item Data Rawat Jalan (Hanafiah dan Amir, 1999)

No Item

1. Identitas dan formulir perijinan (lembar hak kuasa)

2.Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat

sekarang, riwayat penyakit yang diderita, riwayat keluarga tentang


5/10


penyakit yang mungkin yang diturunkan.

3.Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium,

foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain

4. Diagnosis

5.Instruksi diagnostik dan teraupatik dengan tanda tangan pejabat

kesehatan yang berwenang

Contoh isi rekam medis (atau rekam kesehatan) gawat darurat

terdiri dari berbagai informasi yang setidaknya meliputi unsur data

sebagai berikut (McCain, 2002 dalam Hatta, 2008) :

a. Informasi demografi pasien (ringkasan riwayat klinik) termasuk

identitas pasien (nama sendiri dan nama ayah/suami/marga)

b.

Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit.

c. Saat tiba di rumah sakit menggunakan sarana transportasi apa

(misalnya ambulans, kendaraan pribadi, bejak, ojek, taxi,

kendaraan polisi dan lainnya)

d. Nama orang atau pihak tertentu (seperti kantor, sekolah, fakultas

dan lainnya)

e. Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan

munculnya injuri atau penyakit.

f. Temuan fisik yang bermakna

g. Hasil laboratorium, radiologi dan EKG

h. Pelayanan yang diberikan

i.

Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD (terminasi

pelayanan)

j. Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah, dirujuk atau

diteruskan ke rawat inap

k. Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk

l. Diagnosis saat meninggalkan UGD

m.

Instruksi kepala pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan

tindak lanjut


6/10


n.

Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien

ISI REKAM MEDIS PASIEN BENCANA

Isi rekam medis pasien bencana sama dengan isi rekam medis

gawat darurat dengan ditambah beberapa item di bawah ini:

Tabel Item Data Pasien Bencana (Permenkes 269 tahun 2008)

No Item

1. Jenis bencana

2. Lokasi ditemukan pasien

3. Kategori kegawatan

4. Nomor pasien bencana masal

5. Identitas yang menemukan pasien

Menurut Hatta (2008) data kasus bencana memiliki informasi

tambahan yang setidaknya menerangkan:

a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui

keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri).

b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.

c. Kondisi korban saat tiba dan waktu tiba di sarana pelayanan

kesehatan.

d.

Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dari

tempat bencana (triage tag number ) dan menghubungkannya

dengan nomor rekam medis atau identitas lainnya, baik yang lama

atau yang baru diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP)

gawat darurat sarana pelayanan kesehatan.

e.

Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam

medis gigi (dental chart ) yang sesuai dengan standar

internasional.

Menurut Undang-undang No. 24 tahun 2007 Penyelenggaraan

penanggulangan bencana adalah serangkaian upaya yang meliputi

penetapan kebijakan pembangunan yang berisiko timbulnya bencana,


7/10


kegiatan pencegahan bencana, tanggap darurat, dan rehabilitasi.

Sedangkan tanggap darurat bencana adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan dengan segera pada saat kejadian bencana untuk menangani

dampak buruk yang ditimbulkan, yang meliputi kegiatan penyelamatan

dan evakuasi korban, harta benda, pemenuhan kebutuhan dasar,

perlindungan, pengurusan pengungsi, penyelamatan, serta pemulihan

prasarana dan sarana.

Menurut Undang-undang No 24 Tahun 2007 jenis bencana ada 3

macam, yaitu :

a.

Bencana alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa

atau serangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam antara

lain berupa gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir,

kekeringan, angin topan, dan tanah langsor.

b. Bencana non-alam adalah bencana yang diakibatkan oleh

peristiwa atau rangkaian peristiwa nonalam yang antara lain

berupa gagal teknologi, gagal modernisasi, epidemi, dan wabah

penyakit.

c. Bencana sosial adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa

atau serangkaian peristiwa yang diakibatkan oleh manusia yang

meliputi konflik sosial antarkelompok atau antarkomunitas

masyarakat, dan teror.

Triage adalah pengelompokan korban/pasien berdasarkan berat

ringannya trauma atau penyakit serta kecepatan penanganan atau

pemindahan. Tujuan dari triage ini yaitu menangani korban/pasien

dengan cepat, cermat dan tepat sesuai dengan sumber daya yang ada.

Prinsip- prinsip triage adalah “Time saving is life saving (respon

time diusahakan sependek mungkin), The Right Patient, to the right

place at the right time serta melakukan yang terbaik untuk jumlah

terbanyak”. Dengan seleksi korban berdasarkan:

a. Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit

b.

Dapat mati dalam hitungan jam


8/10


c.

Trauma ringan

d. Sudah meninggal

Macam-macam korban:

a.

Korban masal : lebih dari 1 orang harus ditolong lebih dari 1

penolong, bukan bencana.

b. Korban bencana : korban lebih besar dari korban masal.

Menurut Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FKU UGM

tentang Draft SOP IGD, Prioritas Kegawatan adalah penentuan mana

yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang

mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul.

Tingkat Prioritas:

a. Prioritas I (prioritas tertinggi)

Warna merah untuk berat dan biru untuk sangat berat. Mengancam

jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera,

mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan

pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas,

pernafasan dan sirkulasi. Contohnya : sumbatan jalan nafas, tension

pneumathorak, syok hemoragik , luka terpotong pada bagian tangan

dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III >25 %.

b. Prioritas II (medium)

Warna kuning potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila

tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan

pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh : patah tulang besar,

combutio (luka bakar) tingkat II dan III.

c. Prioritas III (rendah)

Warna hijau perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu

segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh : luka

super ficial , luka-luka ringan.

d. Prioritas 0


9/10


Warna hitam kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat

parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh : henti jantung kritis,

trauma kepala kritis.

DISKUSI

ANALISIS ISI LEMBAR RAWAT GAWAT DARURAT DI

BEBERAPA RUMAH SAKIT

Lakukan analisis isi dari item rekam medis gawat darurat di bawah

ini dengan standar data rekam medis gawat darurat atau dengan dasar

hukum yang telah ditetapkan:

Contoh formulir gawat darurat halaman 1:


10/10


Contoh formulir gawat darurat halaman 2:

**vi**

pertemuan 3 desain formulir

Documents