NO. REKAM MEDIS:

F.RM..PERSETUJUAN UPAYA

TINDAKAN PEMBIUSANNama Pasien:Jenis Kelamin:L / P

Umur:Ruang:

Alamat:Kelas:

I. PERSETUJUAN

Bersama ini saya . {dokter yang mengevaluasipra anesthesia} meminta persetujuan dan wewenanguntuk melakukan pembiusan umum / regionalAlternative lain untuk pembiusan ini adalah :.II. RESIKO DAN METODE ALTERNATIF

1. Saya menyadari bahwa pelayanan dirumah sakit ini merupakan suatu kerja tim(termasuk dokter dan perawat anestesi) dan bahwasannya anestesi untuk tindakan operasi ini akan dilakukan di bawah pengawasan Dr..Sp.An

2. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anestesi bahwa jenis pembiusan apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan resiko. Resiko potensial yang mungkin terjadi termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat (alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf bahkan kematian. Saya menyadari hal ini dan resiko serta komplikasi lain yang mungkin juga dapat terjadi.3. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktek ilmu kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan yang pasti dan saya mengerti tidak seorangpun dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan dengan tindakan medis termasuk pembiusan4. Saya menyadari dan mengerti bahwa obat-obatan yang saya dapatkan sebelum prosedur pembedahan dan pembiusan dapat saja menimbulkan komplikasi bagi pembiusan dan pembedahan. Oleh karena itu menjadi kewajiban dan tanggung jawab saya untuk memberikan informasi kepada dokter tentang semua obat-obatan yang saya minum, termasuk aspirin, kontrasepsi, obat-bat flu, narkotik, marijuana, dan kokain.5. Saya telah membaca formulir ini secara teliti,mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi-komplikasi yang mungkinterjadi. Oleh sebab itu saya mengatakan mengerti isinya dan menerima persyaratan yang tercantum. Dokter ahli anestesi telah berdiskusi dengan saya dan keluarga tentang rencana anesthesia dan alternative lain yang memungkinkan semua pertanyaan saya telah dijawab dengan baik.III. KOMPLIKASI, KONDISI YANG MUNGKIN TAK TERDUGA & HASIL YANG DIPEROLEH

Saya menyadari sepenuhnya bahwa pada tindakan medis, berbagai resiko dan komplikasi yang tidak diduga sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga menyadari bahwa selama berlangsungnya tindakan tersebut, ada kemungkinan timbulnya kondisi-kondisi tidak terduga, dimana hal tersebut memerlukan tindakan-tindakan perluasan operasi yang berhubungan dengan operasi yang sedangdilakukan, untuk itu saya menyetujui dilakukannya tindakan tersebut apa bila diperlukan. Selanjutnya, saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji-janji yang diberikan kepada saya sehubungan dengan hasil dari hasil dari segala tindakan dan atau perawatan.Rogojampi,20.. Pukul :Wib

Dokter

Pasien/ Keluarga

(dr..)

Nama Lengkap

(..)

Nama Lengkap