8/15/2019 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS BIDAN.docx

1/2

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / jeni !e"amin :

A"amat :

#u!ti diri / KTP :

Dengan ini menyata!an$ dengan eungguhnya te"ah memberi!an

PERSETUJUANUntu! di"a!u!"an Peng%batan dan tinda!an medi

Terhada& diri endiri''/Iteri''/Suami''/Ana!''/Ibu''/#a&a! aya''dengan

Nama :

Umur / Jeni !e"amin :

A"amat :

#u!ti Diri / KTP :

Dirawat di :

N%m%r R(I :

 )ang tujuan i*at$ dan !e&er"uan tinda!an medi terebut diata$

erta rei!% yang da&at ditimbu"!an te"ah +u!u& dije"a!an %"eh

d%!ter dan te"ah aya mengerti e&enuhnya(

Demi!ian &ernyataan ini aya buat dengan !eadaran dan tan&a

&a!aan(

Kam&i"i$ Tangga",,,,#u"an,,,,,,,

Tahun,,,,,

  Sa!i-a!i D%!ter/#idan )ang Membuat

&ernyataan

  Tanda tangan Tanda tangan Tanda

tangan . ,,,,,,,,,((

0 0

  0

 

1 ,,,,,,,,((((((((((

0

 

'Ii dengan je"a tinda!an medi yang diberi!an di b"an!% tinda!an

dan %&er2ai

''3ing!ari dan +%ret yang tida! &er"u

8/15/2019 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS BIDAN.docx

2/2

'''Semua &aien yang mau! %&er2ai dan &era"inan wajib

dibuat!an