PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama :…………………………………………………………………………………………………….Umur / Jenis kelamin :………………………tahun,laki laki/perempuan*]Nomor KTP/SIM/Paspor *) :…………………………………………………………………………………………………….Alamat :………………………………………………………………………Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : MENYETUJUIUntuk dilakukan tindakan medis berupa: **…………………………………………………................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………............Sebagai pilihan upaya terbaik untuk pertolongan/penyembuhan penyakit :………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Terhadap diri saya sendiri /istri/anak /ayah /ibu /lainnya : ………………………………*)Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………Umur /Jenis Kelamin : …………………………(tahun, Laki-laki/perempuan*)Alamat : …………………………………………………………………………………………Di rawat ruangan : …………………………………………………………………………………………Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………YANG TUJUAN, SIFAT DAN PERLUNNYA TINDAKAN MEDIS TERSEBUT DI ATAS, SERTA RESIKO YANG DAPAT DITIMBULKANNYA TELAH CUKUP DIJELASKAN OLEH DOKTER DAN TELAH SAYA MENGERTI SEPENUHNYA.APABILA DIKEMUDIAN HARI STELAH OPERASI/TINDAKAN MEDIS SELESAI, TERJADI SESUATU DILUAR KEMAMPUAN DOKTER (MEDIS), SAYA SIAP MENERIMA RESIKO.Demikian pernyataan ini saya buat dengan PENUH KESADARAN DAN TANPA PAKSAAN.

Bekasi, ……………………………………

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan,

(1) Perawat (2) Keluarga pasien

(…………………….) (…………………………) (………………………………)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

........................................................................................................................................................................Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang timbul dari tindakan / pengobatan ini kepada pasien tersebut di atas.

(…………………………………….)

Nama DokterPenjelasan : *) coret yang tidak sesuai

**) isi dengan tindakan medis yang dilakukan

JENIS TINDAKAN MEDIS

A. Semua tindakan medis yang memerlukan anestesi ( Umum /regional / Lokal )

B. Tindakan medis yang bersifat invasive (tindakan langsung yang dapat mempengaruhi keutuhan

jaringan tubuh), yaitu : yang termasuk operasi kecil, operasi sedang, operasi besar dan operasi

khusus

C. Tindakan medis yang bersifat diagnostic terapeutik, yaitu :

Pemasangan infus, pemasangan Kateter Urine, pemasangan Nasogastictube

(NGT),Kuldosentesis(pungsi kavum dauglasi), Pemasangan Tampon Bellocq, Parasentesis

Abdomen, Perikardiosintesis, Torakostomi dengan jarum, pungsi Lumbal, pungsi pleura,

WSD ,lavase peritoneal, Atrosintesis, Tranfusi darah, Biopsi, BNO IVP, Intubasi Endotrakea,

Laringoskopi, Endoskopi, Bronkoskopi, Kolonoskopi, Treadmill, EKG, EEG

D. Tindakan medis di ruangan ICU dan Intermediate, yaitu :

Intubasi Endotrakea, DC Shock, Pemasangan Venous Pressyre (CVP), Pemasangan Ventilator,

Heparinisasi, Pemasangan Infuse Pump, Pemasangan Syringe Pump.

E. Pencabutan gigi