PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEADASISetelah membaca dan diterangkan mengenai tindakan anestesi tersebut maka saya:

Nama

: .L/P

Tanggal Lahir: .

Alamat Rumah: .

: .Telepon: .Bukti Diri/KTP: .

Telah mengerti prosedur anastesi yang akan dilakukan dengan segala resiko (termasuk memperbaiki ) dan komlplikasi yang mungkin terjadi dan saya memberikan persetujuan atas prosedur untuk pembedahan yang akan dilakukan terhadap diri saya/suami/istri/ibu/ayah/anak:

Nama

: .L/P

Tanggal Lahir: .

Alamat Rumah: .

: .Telepon: .

Bukti Diri/KTP: .

Kelas

: .

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Jakarta,.. jam.

Dokter yang menjelaskan Pihak Yang dijelaskan

(................................................) (................................................)

Saksi I (Perawat) Saksi II (Keluarga Pasien)

(................................................) (................................................)