7/18/2019 PERSETUJUAN TINDAKAN

http://slidepdf.com/reader/full/persetujuan-tindakan-56d3ec303c6fa 1/1

PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya orangtua/wali pasien dari:Nama :Bersedia untuk dilakukan operasi sirkumsisi pada anak/ saya

dan saya memberikan izin untuk dilakukan operasi ini.

 Tanda Tangan

Nama :Saya adalah konselor/dokter yang memberikan informasi pada pasien diatas.Saya sudah memberikan informasi mengenai:

• Apa itu sirkumsisi

• Keuntungan sirkumsisi

• Bagaimana sirkumsisi dilakukan

• esiko sirkumsisi

• Apa yang harus dilakukan sebelum sirkumsisi

• Apa yang harus dilakukan setelah sirkumsisi

• Apa yang harus dilakukan !ika terdapat komplikasi/masalah setelah

sirkumsisi

Saya sudah memberikan kesempatan pada pasien/keluarga pasien untukbertanya tentang informasi di atas.Saya sudah bertanya kepada pasien/keluarga pasien untuk memastikanapakah informasi yang saya berikan sudah dimengerti.

 Tanda Tangan