7/25/2019 Pernyataan Nama Kakek

1/1

Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi

Kelas I Khusus Soekarno-Hatta

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

Adalah benar nama Kakek saya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan

kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,

Hormat saya,

MateraiRp. 6000,-

(

)