8/19/2019 pernyataan koesioner jadi

http://slidepdf.com/reader/full/pernyataan-koesioner-jadi 1/1

PERNYATAAN

KESEDIAAN JADI RESPONDEN

Setelah mendapatkan penjelasan yang cukup tentang penelitian ini, saya yang

 bertanda tangan dibawah ini :

Identitas Responden

 Nama :

Menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden dalam

 penelitian dengan judul “Peran Serta idan !alam Penemuan "asus Neonatal Resti

di Puskesmas !umai "ota#$

!emikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenarnya tanpa paksaan

dari siapapun#

  Peneliti !umai %& No'ember %()&

  Responden

*S+R-. 

*///////.