SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA ADMINISTRASIYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adalah orang tua calon mahasiswa Universitas Hang Tuah Tahun Akademik 2013/2014:

Nama:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Tes:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila putra/putri kami diterima dan sudah daftar ulang (registrasi) sebagai Mahasiswa Baru Universitas Hang Tuah Tahun Akademik 2013/2014, bersedia untuk:

1. MEMBAYAR BIAYA ADMINISTRASI SEBESAR 10% DARI JUMLAH KEWAJIBAN KEUANGAN SELAMA 1 (SATU) TAHUN ATAS PENGEMBALIAN PEMBAYARAN KEWAJIBAN KEUANGAN DAFTAR ULANG (REGISTRASI), APABILA:a. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru Universitas Hang Tuah karena diterima/masuk Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui jalur SBMPTN (Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri) ujian tulis, yang penarikannya dilaksanakan selambat-lambatnya 2 (dua) minggu terhitung mulai tanggal pengumuman hasil seleksi SBMPTN Tahun 2013.b. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru FKG Universitas Hang Tuah pada gelombang I/II, karena diterima/masuk sebagai Mahasiswa Baru FK Universitas Hang Tuah pada gelombang berikutnya.c. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru FK Universitas Hang Tuah pada gelombang I/II, karena diterima/masuk sebagai Mahasiswa Baru FKG Universitas Hang Tuah pada gelombang berikutnya.d. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru salah satu program studi PDP, FTIK, FISIP, FH, dan FPsi Universitas Hang Tuah pada gelombang I/II karena diterima/masuk sebagai Mahasiswa Baru FK atau FKG Universitas Hang Tuah pada gelombang berikutnya.

2. TIDAK MENUNTUT PENGEMBALIAN SEGALA MACAM BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN, APABILA:a. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru Universitas Hang Tuah karena alasan apapun selain karena alasan-alasan tersebut pada angka 1. huruf a, b, c, dan d.b. Mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Baru FK/FKG pada gelombang I/II karena diterima/masuk sebagai Mahasiswa Baru salah satu program studi PDP, FTIK, FISIP, FH, dan FPsi Universitas Hang Tuah pada gelombang berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang menyatakan

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(nama terang)