permohonan surat keterangan akhli waris'12

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Susunan Akhli Waris

Panyadap,14 September 2012

Kepada Yth. Bapak Bupati Bandung

Melalui :Yth. Camat Solokanjerukdi Soreang

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Umur Warga Negara Agama Pekerjaan Alamat

::::::

Rd.HJ.RATNAKOMALA NINGSIH70 TahunIndonesia IslamIbu Rumah TanggaKampung Pengkolan Rt01 Rw 09 Desa/Kelurahan PanyadapKecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung

Saya atas nama pribadi dan atas nama para akhli waris lainnya mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan akhli waris dari :1. Rd.Sadeli Ardiwinata Alm Meninggal dunia di Kampung Pengkolan Desa/Kelurahan Panyadap Kecamatan Solokanjeruk Yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Kampung Pengkolan Rt 01 Rw 05 Desa/Kelurahan Panyadap Kecamatan Solokanjeruk2. Sukabarna Alm Meninggal dunia di Kampung Pengkolan Desa/Kelurahan Panyadap Kecamatan Solokanjeruk Yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Kampung Pengkolan Rt 01 Rw 05 Desa/Kelurahan Panyadap Kecamatan Solokanjeruk

Guna melengkapi permohonan ini dilampirkan surat sebagai berikut :- Surat kesaksian dua orang saksi - Surat pernyataan para akhli waris - Photo copy Surat Nikah/Surat Kesaksian Nikah - Silsilah akhli waris - Surat Kematian - Photo copy KTP/Kartu serbaguna/Akte kelahiran para akhli waris/saksi- Anak angkat harus dilengkapi keterangan adopsi dari pengadilan negeri

Demikian permohonan ini, semoga menjadi bahan pertimbangan, atas perhatiannya dihaturkan terima kasih.

Reg.No …………………………………………………………....Mengetahui Ketua RT 01

A.n. Para akhli warisPemohon

Rd.Hj.Ratnakomala Ningsih

Reg.No …………………………………………….………..Mengetahui

Kepala Desa/Kelurahan Panyadap

Reg.No ………………………………………………………..Mengetahui Ketua RW 05

SURAT KETERANGAN KESAKSIAN DUA ORANG ORANG SAKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami dua orang saksi masing-masing :1. Nama Umur Pekerjaan Alamat

::::

Iri Suanda78 TahunBuruhKampung Pengkolan Rt. 01 Rw. 09 Desa/KelurahanPanyadap Kecamatan Solokanjeruk

2. Nama Umur Pekerjaan

Alamat

::::

H.Koko Iskandar73 TahunPensiunan PNSKampung Bbk Sabagi Rt.1 Rw. 17 Desa/KelurahanPanyadap Kecamatan Solokanjeruk

Berdasarkan keterangan/kesaksian dari sepengetahuan kami dua orang saksi, bahwa seorang laki-laki/perempuan bernama :

1. Rd.Sadeli Ardiwinata Alm Meninggal dunia di Kampung Pengkolan Desa Panyadap Yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Kampung Pengkolan Rt 01 Rw 05 Desa/Kelurahan Panyadap

Kecamatan Solokanjeruk2. Sukabarna Alm Meninggal dunia di Kampung Pengkolan Desa Panyadap Yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Kampung Pengkolan Rt 01 Rw 05 Desa/Kelurahan Panyadap

Kecamatan SolokanjerukDengan meninggalkan akhli waris seperti tersebut dibawah ini :

NO NAMA UMUR HUBUNGAN KELUARGA

ALAMAT

1

2

3

4

5

Rd.Maemunah

Rd.Hj.Julaeha


Rd.Dedi Sugandi

Aden Deni

74 Th

72 Th

70 Th

68 Th

64 Th

Anak Kandung

Anak Kandung

Anak Kandung

Anak Kandung

Anak Kandung

Jl.Kembar Bandung

Kp.Bbk Sabagi RT 01 RW 17 Ds.Panyadap

Kp.Pengkolan Rt 01 RW 09 Ds.Panyadap

Kp.Cibuah Rt 01 RW 08 Ds.Panyadap

Kp.Cilenggang Rt 02 Rw 07 Ds.Karya Laksana

Demikian kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah/diajukan baik ke muka Pengadilan Agama maupun pengadilan Negeri apabila ternyata tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami kedua orang saksi sepenuhnya.

Reg.No ………………………………………………………..Mengetahui, Ketua RT 01

Kami, kedua orang saksi

1. Iri Suanda (…………………………………)

Materai Rp. 6000,-

2. H.Koko Iskandar (…………………………………)

Reg.No …………………………………….Mengetahui,


Reg.No ………………………………………………………..Mengetahui, Ketua RW 05

SURAT PERNYATAAN PARA AKHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing sebagai para akhli waris dari :

1.Rd.Sadeli Ardiwinata Alm Meninggal dunia di Kampung Pengkolan Desa Panyadap Yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Kampung Pengkolan Rt 01 Rw 05 Desa/Kelurahan Panyadap

Kecamatan Solokanjeruk2.Sukabarna Alm Meninggal dunia di Kampung Pengkolan Desa Panyadap

Yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Kampung Pengkolan Rt 01 Rw 05 Desa/Kelurahan Panyadap Kecamatan Solokanjeruk

NO NAMA UMUR HUBUNGAN KELUARGA

TANDA TANGAN PARA AKHLI WARIS

1

2

3

4

5

Rd.Maemunah

Rd.Hj.Julaeha


Rd.Dedi Sugandi

Aden Deni

74 Th

72 Th

70 Th

68 Th

64 Th

Anak Kandung

Anak Kandung

Anak Kandung

Anak Kandung

Anak Kandung

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan akhli waris ini.

Reg.No ………………………………………Mengetahui,

Ketua RW 05

Reg.No ……………….………………………..Mengaetahui,

Ketua RT 01

Reg.No ………………………..…………………..Mengetahui,


SURAT KESAKSIAN TIDAK MEMILIKI KETURUNAN

1. Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat

:::::

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………Kampung ………………………… Rt. … Rw. ….Desa/Kelurahan……………….……Kecamatan …………………………..

2. Nama Umur Agama Pekerjaan

Alamat

:::::

………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….Kampung ………………………… Rt. … Rw. ….Desa/Kelurahan……………….……Kecamatan …………………………..

Berdasarkan keterangan /kesaksian dan sepengetahuan kami dua orang saksi, bahwa seorang laki-laki/perempuan bernama :1. …………………….……….….. Alm Meninggal dunia di Kampung …………..…………….… Desa ………….……………………………….

Yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Kampung…………………………………. Rt …………. Rw. ………………. Desa/Kelurahan ……………………….………..…….……..Kecamatan …………………………………………………………………………..

2. …………………….……….….. Alm Meninggal dunia di Kampung …………..……………..…….… Desa ………….………………….Yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Kampung…………………………………. Rt …………. Rw …….............. Desa/Kelurahan ……………………….…………..….……..Kecamatan ……………………………………………………..……………………

Semasa dalam perkawinan mereka tidak memiliki keturunan/anak .

Demikian keterangan/kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah/di ajukan ke muka Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami dua orang saksi, sepenuhnya.

Reg.No ………………………………………………………..Mengaetahui,

Ketua RT ……………………………….


1. ………………………………..(…………………………………)

Materai Rp. 6000,-

2. ………………………………..(…………………………………)


Kepala Desa/Kelurahan………………….

Reg.No ………………………………………………………..Mengetahui,

Ketua RW ……………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DESA/KEL :PANYADAPKECAMATAN :SOLOKANJERUK

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan Panyadap

Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten/Kota Bandung dengan ini menerangkan bahwa :

Laki-laki

1. Nama

Bin/Binti

Umur

Pekerjaan

Meninggal Dunia

:

:

:

:

:

Rd.Sadeli Ardiwinata

Rd.Ardiwinata

80 Tahun

Pensiunan

Tanggal 15-12-1985 di Kampung Pengkolan Rt01 Rw05

Desa/Kelurahan Panyadap Kecamatan Solokanjeruk

Perempuan

2. Nama

Bin/Binti

Umur

Pekerjaan

Meninggal Dunia

:

:

:

:

:

Sukabarna

H.Saleh

80 Tahun

Ibu Rumah Tangga

Tanggal 8-6-1992 di Kampung Pengkolan Rt 01 Rw 05

Desa/Kelurahan Panyadap Kecamatan Solokanjeruk

Bahwa betul orang tersebut diatas telah meninggal dunia.

Demikian agar mengetahunya dan digunakan seperlunya.

Reg.No ………………………………………………..Mengetahui,


SURAT KESAKSIAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :


:::::

Rd.Sadeli Ardiwinata80 TahunIslamPensiunanKampung Pengkolan Rt. 01 Rw. 05 Desa/Kelurahan PanyadapKecamatan Solokanjeruk


Alamat

:::::

Sukabarna80 TahunIslamIbu Rumah TanggaKampung Pengkolan Rt.01 Rw. 05Desa/Kelurahan PanyadapKecamatan Solokanjeruk

Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya bahwa : Rd.Sadeli Ardiwinata dan Sukabarna adalah suami istri yang telah menikah di Kantor Urusan Agama Kecamatan Majalaya pada Tahun 1932

Demikian keterangan/kesaksian Nikah ini kami buat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah/diajukan ke muka Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami dua orang saksi, sepenuhnya :

Reg.No ………………………………………………………..Mengaetahui, Ketua RT 01


1. Iri Suanda (…………………………………)

Materai Rp. 6000,-

2. H.Koko Iskandar (…………………………………)



Reg.No ………………………………………………………..Mengetahui, Ketua RW 05

Reg.No ………………………………………………..Melihat,

Kepala KUA Kecamatan Majalaya

NIP.

SURAT KESAKSIAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :


:::::

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………Kampung ………………………………………………..… Rt. … Rw. ….Desa/Kelurahan…………………………………….……Kecamatan ………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Alamat

:::::

………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….Kampung …………………………………………..…… Rt. … Rw. ….Desa/Kelurahan……………………………………….……Kecamatan ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya bahwa : ………………………………………………………………dan ……………………………………………………adalah suami istri yang telah bercerai di Kantor Urusan Agama Kecamatan ……………………………………………….pada Tahun ……………

Demikian keterangan/kesaksian cerai ini kami buat dengan sebenarnya, dan berani diangkat sumpah/diajukan ke muka Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami dua orang saksi, sepenuhnya :


Ketua RT ……………………………….


1. ………………………………..(…………………………………)

Materai Rp. 6000,-

2. ………………………………..(…………………………………)


Kepala Desa/Kelurahan………………….


Ketua RW ……………………………….

Reg.No ………………………………………………..Melihat,

Kepala KUA Kecamatan…………….………….

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG KECAMATAN SOLOKANJERUK

DESA : PANYADAP

S U R A T - K E T E R A N G A N Nomor : 141.3/26/Ds.2009/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :Nama : H.Otjo Sutisna

Jabatan : Kepala Desa Panyadap

Menerangkan bahwa data-data persyaratan akhli waris dari :

1. Nama

Meninggal dunia pada

Tempat Tinggal Terakhir

:

:

:

Rd.Sadeli Ardiwinata ( Almarhum )

Tahun 1985

Kampung Pengkolan Rt 01 Rw 05 Desa/Kelurahan Panyadap

Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung

2. Nama

Meninggal dunia pada


:

:

:

Sukabarna ( Almarhumah )

Tahun 1992

Kampung Pengkolan Rt 01 Rw 05 Desa/Kelurahan Panyadap


Yang diterima dari pemohon :

Nama


Alamat/Domisili

:

:

:


Kampung Pengkolan Rt 01 Rw09 Desa/Kelurahan Panyadap


Kampung Pengkolan Rt 01 Rw09 Desa/Kelurahan Panyadap


Telah saya teliti dan periksa kebenaran dari data-data persyaratan tersebut, dengan hasil penelitian/pemeriksaan

secara admnistrasi serta penjelasan langsung secara lisan dari akhli waris/pemohon, saya anggap telah/belum *)

memenuhi persyaratan dan jumlah akhli warisnya sebanyak : (5) orang telah/belum *) sesuai dengan kenyataan

sebenarnya, sehingga dapat/belum dapat *) diterbitkan surat Keterangan Susunan Akhli Warisnya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah dan jabatan,

untuk diketahui dan dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

13 September 2012

KEPALA DESA PANYADAP

BAGAN SILSILAH AKHLI WARIS

Demikian bagan silsilah akhli waris ini saya buat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah/diajukan baik ke muka Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya pemohon sepenuhnya.

Reg.No …………………………………………………Mengetahui,


Reg.No ……………………………………………Mengetahui, Ketua RW 05

Reg.No …………………………………………… Mengetahui,

Ketua RT 01Pemohon

permohonan surat keterangan akhli waris'12

Documents