PERMOHONAN BANTUAN DANA REHAB RUMAH

KEPADA

BAPAK GUBERNUR ACEH

DIBANDA ACEH

GAMPONG LUENG MESJID KEC. PEUKAN BARO

KAB. PIDIE PROV ACEH

Nomor : IstimewaLampiran : 1 EksPerihal : Mohon Bantuan Biaya

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIRUDDIN

Tempat/Tgl.Lahir : Pidie, 01-07-1943

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

NIK : 1107150107430133

Alamat : Gampong Lueng Mesjid Kecamatan Peukan Baro

Kabupaten Pidie

Dengan ini saya memberitahukan kepada Bapak bahwa telah terjadi musibah pada

diri saya pada tanggal 04 Oktober 2014 pukul 17.45 Wib, yang mengakibatkan

Kebakaran Rumah dan Seluruh Isinya sehingga saya tidak mempunyai tempat

tinggal lagi dan seluruh isi rumah telah hangus terbakar. Oleh karena itu saya

sangat memohon kepada Bapak Untuk dapat membantu Biaya Rehab Rumah

kepada saya untuk dapat membangun kembali rumah saya dan dapat memenuhi

kehidupan keluarga saya atas musibah yang terjadi tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan sebagai berikut :

1. Permohonan

2. Foto Copy KTP dan KK

3. Surat keterangan musibah kebakaran rumah dari Keuchik Gampong

4. Surat Keterangan Miskin

Demikianlah permohonan ini saya ajukan dengan harapan terkabul hendaknya

atas segala perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat sayaPemohon

AMIRUDDIN

Lueng Mesjid, 17 November 2015Kepada YthBapak GUBERNUR ACEHdi Sigli

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PEUKAN BARO

GAMPONG LUENG MESJID

SURAT KETERANGAN MISKINNOMOR : / / 2015

Keuchik Gampong Lueng Mesjid Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : AMIRUDDIN

Tempat/Tgl.Lahir : Pidie, 01-07-1943

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

NIK : 1107150107430133

Alamat : Gampong Lueng Mesjid Kecamatan Peukan Baro

Kabupaten Pidie

Benar yang tersebut namanya diatas penduduk Gampong Lueng Mesjid

Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, dan benar ianya merupakan keluarga miskin

dan kurang mampu dan yang bersangkutan berkelakuan baik.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat, untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lueng Mesjid , 17 November 2015Keuchik Gampong Lueng Mesjid

SYARIFUDDIN