Palembang, 16 Juni 2014

Kepada Yth.

Ketua KIDI Pusat

di Jakarta

Dengan hormat,

Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.

Lulus UKDI : Februari 2014

Asal Universitas : Universitas Sriwijaya

No. STR : Sedang proses

No.Telp/HP :

Memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk mengikuti Program Internship Dokter

Indonesia di wilayah Provinsi Sumatera Selatan.

Demikianlah surat ini saya buat dengan harapan agar Bapak/Ibu dapat memaklumi

dan memberikan izin. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dr.

Tembusan :

1. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Selatan