SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAYAT RUHYAT, S. Ag

NIP : 197708021998031001

Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III/c

Jabatan / Pekerjaan : Kepala Urusan Tata Usaha

Unit Kerja : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Indramayu

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa :

1. Proses Pendidikan / Perkulihan tidak mengganggu waktu dan kegiatan / pekerjaan kantor

2. Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam surat keterangan tentang pemberian ijin

belajar.

3. Segala biaya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.

4. Mengikuti pelajaran dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan program study sesuai

batas waktu yang telah ditetapkan.

5. Akan menghindari segala perbuatan tercela baik sebagai PNS maupun peserta mahasiswa dan

sebagai anggota masyarakat.

6. Akan memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian

Agama.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya untuk permohonan Surat

Keterangan Kuliah.

Mengetahui Indramayu, 30 Oktober 2013Kepala MTsN Kandanghaur Pemohon

TARYANA, S. Pd. MA HAYAT RUHYAT, S. Ag197112051997031002 197708021998031001

LAMPIRAN I : Surat Edaran Sekretaris Jenderal Nomor : B.II/2/KP.02.3/48/1997 Tanggal : 03 Juni 1997

Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor

Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian AgamaKab. Indramayudi- INDRAMAYU

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : HAYAT RUHYAT, S. Ag2. NIP : 1977080219980310013. Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III/c4. Jabatan/Pekerjaan : Kepala Urusan Tata Usaha5. Unit Kerja : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Indramayu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada :

1. Nama Lembaga Pendidikan : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON2. Jenis/Jenjang Pendidikan : S-2 / Magister3. Program Study/Konsentrasi : PAI / PAI4. Lama Belajar : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester5. Tempat Lembaga/Pendidikan: Kabupaten Cirebon6. Rencana Waktu Pendidikan : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d 2014/20157. Waktu Belajar : Pkl.17.00 s/d 22.00 dalam 3 (tiga) hari

Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg, SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir.b. Foto Copy DP 3 Tahun terakhirc. Foto Copy KARPEGd. Surat Pernyataan

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya, atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih

Indramayu, 30 Oktober 2013 Pemohon

HAYAT RUHYAT, S. Ag197708021998031001

LAMPIRAN I : Surat Edaran Sekretaris Jenderal Nomor : B.II/2/KP.02.3/48/1997 Tanggal : 03 Juni 1997

Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor

Kepada Yth. Kepala MTs Negeri KandanghaurKab. Indramayudi- Kandanghaur

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : HAYAT RUHYAT, S. Ag2. NIP : 1977080219980310013. Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III/c4. Jabatan/Pekerjaan : Kepala Urusan Tata Usaha5. Unit Kerja : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Indramayu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada :

1. Nama Lembaga Pendidikan : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON2. Jenis/Jenjang Pendidikan : S-2 / Magister3. Program Study/Konsentrasi : PAI / PAI4. Lama Belajar : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester5. Tempat Lembaga/Pendidikan : Kabupaten Cirebon6. Rencana Waktu Pendidikan : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d 2014/20157. Waktu Belajar : Pkl.17.00 s/d 22.00 dalam 3 (tiga) hari

Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan :

e. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg, SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir.f. Foto Copy DP 3 Tahun terakhirg. Foto Copy KARPEGh. Surat Pernyataan

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya, atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih

Indramayu, 30 Oktober 2013 Pemohon

HAYAT RUHYAT, S. Ag197708021998031001