permohonan ijin penggunaan ketel uap - bptpmbpt.sragenkab.go.id/layanan/p/form/word/i… · web...

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENBADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)S R A G E N

PERMOHONAN IJIN PENGGUNAAN KETEL UAP

Kepada Yth :Bupati SragenLewatKepala Badan Perijinan TerpaduKabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : ………………………………………………………………………2. Jabatan : …………………………………………………………………………..3. Alamat : …………………………………………………………………………..

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Penggunaan Ketel Uap, Minyak untuk setiap ketel, dengan keterangan sebagai berikut :

1. Pesawat tersebut dibuat oleh Di tahun No. Pabrik

2. Pesawat tersebut akan dipergunakan untuk :Di perusahaan :Alamat

3. Pesawat tersebut dibuat dari bahan4. Luas pemanasan (V.O) : m2 Ketel uap : m2

Luas panggang : m2 Pemanas uap : m2

Isi : dm2 bahan bakar :5. Tekanan kerja (erkdruk) yang tertinggi yang diperlukan adalah Kg/cm2

…………………………….. Tingkat pengamanan (veiligheidskleppen) dimulai dengan Bobot pegas,

Langsung Garis tengah …………..….…….. mm, Tinggi cincin-cincin pengatur …...……..……tidak langsung) ………..….….. pedoman tekanan (manometer) . pakai tanda tekanan tertinggi mempunyai .

tidak pakai tidak mempunyaipipa penghubung, berisi air mempunyai Plendes Coba dengan kerangan cabang tiga.

tidak mempunyai tidak dengan…………………….. gelas pedoman (peilglazen) pakai kerangan sembur.

tidak pakai…………………….. ceret duga (proefkrazen)…………………….. pompa jalan (gangpomp) sebagai alat2 pengisi air, masing2 mempunyai rumah

tingkap kerangan tersendiri dengan .…………………….. pompa uang (stoompomp) penutup bersama tidak dengan…………………….. pompa tangan (handpomp) kerangan coba.…………………….. pompa keong (centrifugal pomp)…………………….. injektur (injectur)…………………….. sumbat timah (smeltprop)…………………….. suling tanda bahaya (blacksfluit) atau alat lain berupa : …………………………..…………………….. tanda batas air terendah (merk laag waterstand)…………………….. kerangan /tingkap pembuang dibuat dari ………………………………………….…………………….. lobang lalu orang (mangat)…………………….. lobang untuk cuci/pemeriksaan (was/inspectic gaten)…………………….. pelat nama (mamplaat) memuat tulisan …………………………………………...Pesawat tsb berbeda di ...………..……………………..……………………..……………… akan ditempatkandan disana akan siap untuk diperiksa/diuji pada tanggal ……………………..…………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Foto copy gambar konstrauksi yang telah disyahkan;2. Sertifikat Bahan;3. Perhitungan kekuatan kontruksi;4. Foto copy KTP yang berlaku.;

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,Hormat kami

Materai 6000

( )

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07


PERMOHONAN PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Jabatan :3. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Penggunaan Instalasi Listrik di tempat kerja, berdasarkan Peraturan Menteri tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor: Per.04/MEN/1988, Jo Peraturan Umum Instalasi Listrik Indonesia Tahun 2000 (PUIL 2000), dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan :2. Alamat Perusahaan :

Dengan keterangan sebagai berikut ;1. Jenis Arus /tegangan kerja :2. Untuk penerangan : KVA3. Untuk tenaga :4. Sumber tenaga listrik diperoleh dari PLN KVA

dan Generator kekuatan KVA

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy KTP;2. Fotocopy Rencana pemasangan Instalasi Listrik di tempat kerja.


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07


PERMOHONAN PENGGUNAAN BEJANA TEKAN


SRAGEN


Dengan ini kami mengajukan permohonan Penggunaan Bejana Tekan, dengan keterangan sebagai berikut :1. Nama Perusahaan :2. Alamat Perusahaan :3. Jenis Usaha :4. Bentuk :5. Kegunaan :6. Sebanyak :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Gambar kontruksi lengkap dengan detailnya2. Perhitungan kekuatan kontruksi3. Sertifikasi bahan yang digunakan4. Foto copy KTP yang berlaku.;


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07


PERMOHONAN IJIN PEMAKAIAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT


SRAGEN


Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut jenis………………….berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No.Per.05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut dengan keterangan sebagai berikut :1. Akan dibuat/dipakai oleh :2. Tahun/tempat pembuatan :3. Nomor Seri :4. Gambar Kontruksi No. : Tgl.5. Sertifikat Bahan No. : Tgl.6. Untuk mengangkut : Penumpang/Barang/Penumpang dan Barang *)7. Kapasitas Angkut : orang, atau Kg8. Kecepatan Angkat : meter/detik9. Tinggi Angkat : meter10. Jenis Penggerak : motor yang digunakan jenis arusnya AC/DC11.Kekuatan motor penggerak :12.Alat-alat pengaman/ perlengkapan :

13.Lain-lain :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Foto Copy KTP yang berlaku;2. Sertifikat bahan;3. Gambar Pesawat Angkat dan Angkut


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07a


PERMOHONAN PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI PETIR


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : 2. Jabatan : 3. Nama perusahaan/instansi : 4. Alamat perusahaan/instansi :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Pengesahan Penggunaan Instalasi Penyalur Petir, berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per-02/MEN/1989, dengan keterangan sebagai berikut :1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : 3. Tinggi Bangunan : m, Lebar Bangunan m,

Panjang Bangunan : m4. Jenis Penerima (air terminal) :

Nomor Serie :Jumlah : unitTinggi penerima dari permukaan atas bangunan m²

5. Jenis penghantar penurunan/ukuran : mm²6. Jenis elektroda bumi/ukuran : mm²

Alat pencatat :Memakai tambahan : Ya/tidakKalau yan jenisnya :

7. Pengesahan gambar instalasi penyalur petir No : Tanggal :

8. laporan hasil pemerksaan pengujian instlasi penyalur petir Nomor : tanggal :

9. Nama Instalatir : Alamat instalatir :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy KTP2. Fotocopy Gambar Instalasi penyalur petir


Sragen, Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07


PERMOHONAN IJIN PENGGUNAAN PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSIJENIS MOTOR DIESEL

Kepada Yth.:Bupati Sragen LewatKepala Badan Perijinan TerpaduKabupaten SragenDi SRAGENJabatan : Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :

Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin pemasangan/pemakaian Motor Diesel, berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.Per.04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi dengan keterangan sebagai berikut :1.Nama pabrik pembuat : Tempat dan tahun pembuatan : Nomor seri pembuatan :2.Klasifikasi : Stationer/Portable3.Daya : HP4.Bahan bakar dengan titik nyala : ◦ C 5.Putaran : rpm6.Jenis : tak7.Starting dengan : Tenaga kempa/angin/accu8.Jumlah silinder : buah9.Alat-alat perlengkapan :10.Alat-alat pengaman :11.Alat-alat perlindungan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1.Foto copy gambar instalasi motor diesel;2 Foto copy KTP yang berlaku;


Sragen,Hormat kami,

( )

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07


PERMOHONAN IJIN PENGGUNAAN BEJANA UAP/PEMANAS AIR ATAU EKONOMISER


SRAGEN


Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Penggunaan Bejana uap/pemanas air atau ekonomiser yang terdiri sendiri/penguapan, dengan keterangan sebagai berikut :

1. Pesawat tersebut dibuat oleh Di tahun No. Pabrik

2. Pesawat tersebut akan dipergunakan untuk :Di perusahaan :Alamat

3. Pesawat tersebut dibuat dari bahan4. Luas pemanasan (V.O) : m2 Ketel uap : m2

Luas panggang : m2 Pemanas uap : m2

Isi : dm2 bahan bakar :5. Tekanan kerja yang tertinggi yang diperlukan adalah Kg/cm2

Perlengkapan adalah sbb:……………………….. Tingkat pengamanan (veiligheidskleppen) dimuati dengan bobot

pegas, Langsung garis tengah …………..….…….. mm, Tinggi cincin-cincin pengatur …...……..……tidak langsung) ………..….….. pedoman tekanan (manometer) . pakai tanda tekanan tertinggi mempunyai .

tidak pakai tidak mempunyaipipa penghubung, berisi air mempunyai Plendes Coba dengan kerangan cabang tiga.

tidak mempunyai tidak dengan…………………….. gelas pedoman (peilglazen) pakai kerangan sembur.

tidak pakai…………………….. ceret duga (proefkrazen)…………………….. pompa jalan (gangpomp) sebagai alat2 pengisi air, masing2 mempunyai rumah

tingkap kerangan tersendiri dengan .…………………….. pompa uang (stoompomp) penutup bersama tidak dengan…………………….. pompa tangan (handpomp) kerangan coba.…………………….. pompa keong (centrifugal pomp)…………………….. injektur (injectur)…………………….. sumbat timah (smeltprop)…………………….. suling tanda bahaya (blacksfluit) atau alat lain berupa : …………………………..…………………….. tanda batas air terendah (merk laag waterstand)…………………….. kerangan /tingkap pembuang dibuat dari ………………………………………….…………………….. lobang lalu orang (mangat)…………………….. lobang untuk cuci/pemeriksaan (was/inspectic gaten)…………………….. pelat nama (mamplaat) memuat tulisan …………………………………………...Pesawat tsb berbeda di ...………..……………………..……………………..……………… akan ditempatkan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1.Gambar Konstrauksi yang telah disyahkan2.Sertifikat Bahan3.Perhitungan kekuatan kontruksi4.Foto copy KTP yang berlaku.

Demikian untuk menjadikan periksa.Sragen,Hormat kami

Materai 6000( )

F.BPT.00.R.00.T.16.04.04


PERMOHONAN PENGGUNAAN BOTOL BAJA

Kepada Yth :Bupati SragenLewatKepala Kantor Perijinan TerpaduKabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Pekerjaan :3. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Penggunaan Botol Baja, dengan keterangan sebagai berikut :1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan :3. Jenis Usaha :4. Bentuk :5. Kegunaan :6. Sebanyak :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1.Gambar kontruksi lengkap dengan detailnya2.Perhitungan kekuatan kontruksi3.Sertifikasi bahan yang digunakan4.Foto copy KTP yang berlaku.


Sragen,Hormat kami

Materai 6000

( )

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07


PERMOHONAN PENGGUNAAN INSLATASI PROTEKSI KEBAKARAN

Kepada Yth :Bupati SragenLewatKepala Badan Perijinan TerpaduKabupaten SragenDi SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ::

1. Nama :2. Jabatan :3. Perusahaan/Instansi :4. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Penggunaan Instalasi Proteksi Kebakaran, berdasarkan Undang-undang No.1 tahun 1970 dan Instruksi Mneteri Tenaga Kerja No.Inst.11/M/BW/1997 dengan keterangan sebagai berikut :1. Gedung/Bangunan :2. Alamat :3. Pemilik :4. Pengelola :5. Nama Pengurus : 6. Jenis Instalasi : ( ) Instalasi Alarm ( ) Instalasi Hidrant ( ) Instalasi Springkler

( ) Instalasi Khusus : Sebutkan 7. Pengesahan gambar : No. Tanggal :9. Konsultan :

10. Alamat : 11. Instalator : 13. Alamat :

14. Jadwal Pelaksanaan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Foto Copy KTP yang berlaku;2. Foto copy pengesahan gambar rencana pemasangan Instalasi Proteksi Kebakaran:

Demikian untuk menjadikan periksa.Sragen,Hormat kami

Materai 6000

( )

)

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07


PERMOHONAN PENGESAHAN/SERTIFIKASI INSLATASI KEBAKARAN

Nomor :

Berdasarkan Undang-Undang No.1 Tahun 1970 dan Instruksi Menteri Tenaga Kerja No.Ins.11M.BW.1977, dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan Sertifikasi Pemasangan Instalasai Preteksi Kebakaran :

Pemohon Nama Perusahaan :Nama Pengurus :Jabatan :Instansi/perusahaan :Alamat :

Data umumNama gedung /bangunan :Jenis Usaha/kegiatan Alamat :Pemilik :PengelolaNama PengurusJenis Instalasi : ( ) Instalasi Alarm ( ) Instalasi Hidrant ( ) Instalasi Spngkler

: ( ) Instalasi HidrantKonsultan

Alamat :Instalasir :

Alamat :Jadwal Pelaksanaan :Keterangan : Data tehnik gambar dan kreterian perencanaan terlampir

Sragen,

Hormat kami

Materai 6000

( )

)

F.KPT.00.R.00.T.01.10.04

permohonan ijin penggunaan ketel uap - bptpmbpt.sragenkab.go.id/layanan/p/form/word/i… · web...

Documents