permenkes 23 tahun 2013

MENTERIKESEHATANREPUBLIK INDONESIA

PERATURANMENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

NOMOR 23 TAHUN2013

TENTANG

PENYELENGGARAANPEKERJAAN DANPRAKTIKOKUPASITERAPIS

Menimbang

Mengingat

DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,

: a. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor548/Menkes/Per/V /2007 tentang Registrasi dan IzinPraktik Okupasi Terapis sudah tidak sesuai denganperkembangan kebijakan tenaga kesehatan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud pada huruf a dan untuk me1aksanakanketentuan Pasal 23 ayat (5) Undang-Undang Nomor36 Tahun 2009 ten tang Kesehatan, perlu menetapkanPeraturan Menteri Kesehatan tentangPenyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik OkupasiTerapis;

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentangPraktek Kedokteran (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 116 TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)sebagaimana telah diubah terakhir denganUndang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentangPerubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4844);

3. Undang-undang ...

Menetapkan


-2-

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangkesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit (Lembar Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5072);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 ten tangTenaga Kesehatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1996 Nomor 49, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007tentang Pembagian Urusan Pemerintahanantara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi,dan Pemerintahan Daerah KabupatenjKota(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 82, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4737);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor1144jMenkesjPerjVIIIj2010 tentang Organisasi danTata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor1796jMenkesjPerjVIIIj2011 tentang RegistrasiTenaga Kesehatan (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2011 Nomor 603);

MEMUTUSKAN:

PERATURAN MENTERI KESEHATANPENYELENGGARAAN PEKERJAAN DANOKUPASITERAPIS.

TENTANGPRAKTIK

BABI ...


-3-

BAB IKETENTUANUMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :

1. Okupasi Terapis adalah setiap orang yang telah lulus dari pendidikanokupasi terapi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.

2. Okupasi Terapi adalah bentuk pelayanan kesehatan kepadapasien Zklien dengan kelainan Zkecacatan fisik dan Zatau mental yangmempunyai gangguan pada kinerja okupasional, denganmenggunakan aktivitas bermakna (okupasi) untuk mengoptimalkankemandirian individu pada area aktivitas kehidupan sehari-hari,produktivitas dan pemanfaatan waktu luang.

3. Gangguan Area Kinerja Okupasional adalah gangguan pada aktivitaskehidupan sehari-hari, produktivitas, dan pemanfaatan waktu luang.

4. Gangguan Komponen Kerja Okupasional adalah gangguan padafungsi sensorik, persepsi, motorik, kognitif, interpersonal, danspiritual.

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah tempat yang digunakan untukmenyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan olehPemerintah, pemerintah daerah, darr/ atau masyarakat.

6. Surat Tanda Registrasi Okupasi Terapis yang selanjutnya disingkatSTROTadalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah kepadaOkupasi Terapis yang telah memiliki sertifikat kompetensi sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

7. Surat Izin Praktik Okupasi Terapis yang selanjutnya disingkat SIPOTadalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankanpraktik pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri.

8. Surat Izin Kerja Okupasi Terapis yang selanjutnya disingkat SIKOTadalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankanpekerjaan Okupasi Terapi pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

9. Standar Profesi Okupasi Terapis adalah batasan kemampuanminimal yang harus dimiliki/ dikuasai oleh Okupasi Terapis untukdapat melaksanakan pekerjaan dan praktik Okupasi Terapi secaraprofesional yang diatur oleh Organisasi Profesi.

Menteri ...

MENTERIKESEHATANREPUBLlK INDONESIA

-4-

10. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakanpemerintahan di bidang kesehatan.

11. Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia yang selanjutnya disingkat MTKIadalah lembaga yang berfungsi untuk menjamin mutu tenagakesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.

urusan

12. Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi yang selanjutnya disingkat MTKPadalah lembaga yang membantu pelaksanaan tugas MTKI.

13. Organisasi Profesi adalah Ikatan Okupasi Terapis Indonesia.

Pasal2

Dalam Peraturan Menteri ini diatur segala sesuatu yang berkaitan dengantindakan yang harus dilaksanakan oleh Okupasi Terapis dalammelaksanakan pekerjaan dan praktik pelayanan Okupasi Terapi.

BABIIPERIZINAN

Bagian KesatuKualifikasi Okupasi Terapis

Pasal3

Dalam menjalankan pekerjaan dan praktiknya, Okupasi Terapis minimalberijazah Diploma Tiga Okupasi Terapi.

Pasal4

Bagian KeduaSertifikat Kompetensi dan STROT

(1) Okupasi Terapis untuk dapat melakukan pekerjaan dan praktiknyaharus memiliki STROT.

(2) Untuk dapat mernperoleh STROT sebagaimana dimaksud pada ayat(1), Okupasi Terapis harus memiliki sertifikat kompetensi sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) STROT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh MTKIdengan masa berlaku selama 5 (lima) tahun.

(4) STROT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(5)Contoh STROT...

MENTERIKESEHATANREPUBI.lK INDONESIA

-5-

(5) Contoh STROT sebagaimana tercantum dalam Formulir I terlampiryang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteriini.

Pasa15

STROT yang telah habis masa berlakunya dapat diperpanjang selamamemenu hi persyaratan.

Bagian KetigaSIPOTdan SIKOT

Pasa16

Pekerjaan dan praktik Okupasi Terapis dapat dilakukan secara mandiridan/ atau di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Pasa17

(1) Okupasi Terapis yang melakukan praktik pelayanan Okupasi Terapisecara mandiri wajib memiliki SIPOT.

(2) Okupasi Terapis yang melakukan pekerjaannya di FasilitasPelayanan Kesehatan wajib memiliki SIKOT.

Pasa18

(1) SIPOT atau SIKOT diberikan kepada Okupasi Terapis yang telahmemiliki STROT.

(2) SIPOTatau SIKOTsebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkanoleh pemerintah daerah kabupaten/kota.

(3) SIPOT atau SIKOT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berlakuuntuk 1 (satu) tempat.

Pasa19

(1) Untuk memperoleh SIPOTatau SIKOTsebagaimana dimaksud dalamPasal 8, Okupasi Terapis harus mengajukan permohonan kepadapemerintah daerah kabupaten/kota dengan melampirkan:

a. fotokopi ijazah yang dilegalisir;b. fotokopi STROT;c. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin

Praktik;

d. surat pernyataan ...


-6-

d. surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas PelayananKesehatan atau tempat praktik pelayanan Okupasi Terapi secaramandiri;

e. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 em sebanyak 3 (tiga)lembar berlatarbelakang merah;

f. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten Zkota ataupejabat yang ditunjuk; dan

g. rekomendasi dari Organisasi Profesi.(2) Apabila SIPOT atau SIKOT dikeluarkan oleh dinas kesehatan

kabupaterr/kota, persyaratan rekomendasi sebagaimana dimaksudpada ayat (1)huruf f tidak diperlukan.

(3) Contoh surat permohonan memperoleh SIPOT atau SIKOTsebagaimana dimaksud pada ayat (1) tereantum dalam Formulir IIterlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari PeraturanMenteri ini.

(4) Contoh SIPOT atau SIKOTsebagaimana tereantum dalam FormulirIII dan Formulir IV terlampir yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 10

(1) Okupasi Terapis warga negara asing dapat mengajukan permohonanmemperoleh SIKOTsetelah:a. rnemenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9

ayat (1);b. melakukan evaluasi dan memiliki surat izin kerja dan izin tinggal

serta persyaratan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan; dan

e. memiliki kemampuan berbahasa Indonesia.(2) Okupasi Terapis Warga Negara Indonesia lulusan luar negeri dapat

mengajukan permohonan memperoleh SIPOTatau SIKOTsetelah:a. memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9

ayat (1);danb. melakukan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Pasal 11

(1) SIPOT atau SIKOT berlaku sepanjang STROT masih berlaku dandapat diperpanjang kembali selama memenuhi persyaratan.

(2) Okupasi Terapis ...


-7-

(2) Okupasi Terapis yang akan memperbaharui SIPOTatau SIKOTharusmengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)dan ayat (2).

Pasal 12

(1) Okupasi Terapis hanya dapat melakukan pekerjaan dan Zataupraktik paling banyak di 2 (dua) tempat kerja Zpraktik.

(2) Permohonan SIPOT atau SIKOT kedua dapat dilakukan denganmenunjukan bahwa yang bersangkutan telah memiliki SIPOT atauSIKOTpertama.

(3) Dalam keadaan tertentu berdasarkan kebutuhan pelayanankesehatan dan jumlah Okupasi Terapis, pemerintah daerahkabupaten Zkota setempat dapat memberikan SIKOTkepada OkupasiTerapis sebagai tempat pelayanan Okupasi Terapi yang ketiga.

(4) Untuk mengajukan permohonan izin sebagaimana dimaksud padaayat (3), Okupasi Terapis selain harus memenuhi persyaratansebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, harus juga melampirkan:a. SIPOTatau SIKOTyang pertama dan kedua;b. Surat persetujuan atasan langsung bagi Okupasi Terapis yang

bekerja pada instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan; danc. surat rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi setempat.

Pasal 13

BABIIIPELAKSANAANPELAYANANOKUPASITERAPIS

(1) Okupasi Terapis yang memiliki SIKOT dapat melakukan pelayananOkupasi Terapi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan berupa:a. puskesmas;b. klinik;c. rumah sakit; dand. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya.

(2) Okupasi Terapis yang memiliki SIPOT dapat melakukan praktikpelayanan Okupasi Terapi secara mandiri.

Pasal 14

(1) Okupasi Terapis yang melaksanakan pelayanan Okupasi Terapi secaramandiri harus memenuhi persyaratan paling sedikit:a. memiliki tempat pekerjaan yang memenuhi syarat kesehatan;

b. memiliki ...


-8-

b. memiliki perlengkapan untuk tindakan okupasi terapi sesuaidengan standar pelayanan; dan

c. memiliki perlengkapan administrasi termasuk catatan tindakanokupasi terapi dan formulir rujukan.

(2) Okupasi Terapis dalam menjalankan pekerjaan kunjungan rumahsekurang-kurangnya memiliki perlengkapan untuk tindakan OkupasiTerapi dan catatan tindakan Okupasi Terapi.

Pasal 15

(1) Dalam melaksanakan praktiknya, Okupasi Terapis dapat menerimapasieny klien langsung atau berdasarkan rujukan dari tenaga medis.

(2) Kewenangan untuk menerima pasieny klien langsung hanya dapatdilakukan untuk pelayanan Okupasi Terapi yang meliputi upayapelayanan promotif dan preventif.

(3) Kewenangan untuk menerima pasieny klien rujukan dari tenagamedis meliputi deteksi dini, penyembuhan dan pemulihan dalamintervensi Okupasi Terapis pada Gangguan Area Kinerja Okupasionaldan Gangguan Komponen Kinerja Okupasional.

(4) Okupasi Terapis dalam melaksanakan pekerjaan Okupasi Terapimeliputi:a. pelayanan diagnostik Okupasi Terapi;b. intervensr/ terapi;c. rujukan;d. advokasi/ advis;e. pelatihan; dan/ atauf. penelitian dan pengembangan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang- undangan.

Pasal 16

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilarang mengizinkan OkupasiTerapis yang tidak memiliki SIKOTuntuk melakukan pelayanan OkupasiTerapi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tersebut.

Pasal17

(2)Okupasi Terapis ...

(1) Pelayanan Okupasi Terapi ditujukan kepada individu, keluarga,kelompok dan masyarakat.


-9-

(2) Okupasi Terapis dalam melaksanakan pelayanan Okupasi Terapiberwenang untuk melakukan pelayanan Okupasi Terapi yangmeliputi pengembangan, pemeliharaan, dan pemulihan aktivitaskegiatan sehari-hari, produktivitas, pemanfaatan waktu luang,memfungsikan peralatan adaptif dan alat bantu fungsional.

(3) Kewenangan Okupasi Terapis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)meliputi:

a. melakukan tindakan terapi pada gangguan kinerja okupasionaluntuk kelompok kasus musculoskeletal;

b. melakukan tindakan terapi pada gangguan kinerja okupasionaluntuk kelompok kasus neuromuscular,

c. melakukan tindakan terapi pada gangguan kinerja okupasionaluntuk kelompok kasus kardiopulmonal;

d. melakukan tindakan stimulasi kinerja okupasional untukkelompok kasus tumbuh kembang anak;

e. melakukan tindakan terapi pada gangguan kinerja okupasionaluntuk anak dengan gangguan mental;

f. melakukan tindakan terapi pada gangguan kinerja okupasionalpada kasus gangguan jiwaj psikososial;

g. melakukan tindakan terapi pada gangguan komponen kinerjaokupasional dengan menggunakan sensori integrasi;

h. melakukan tindakan terapi pada gangguan komponen kinerjaokupasional dengan menggunakan snoezelen;

1. melakukan tindakan terapi pada gangguan keterampilan praakademik pada kasus tumbuh kembang;

J. melakukan tindakan terapi pada gangguan kinerja okupasionalpada kelompok kasus terminal;

k. melakukan tindakan terapi pada gangguan kinerja okupasionalpada kasus ketergantungan NAPZA;

l. melakukan tindakan terapi pada gangguan kinerja okupasinalpada kasus geriatri;

m. mendesain, membuat dan memfungsikan alat bantu fungsional;dan

n. mendesain dan memodifikasi lingkungan sesuai dengankebutuhan pasienjklien.

Pasal 18

(1) Dalam melaksanakan pelayanan Okupasi Terapi, Okupasi Terapiswajib melakukan pencatatatan.

(2) Pencatatan ...


-10-

(2) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib disimpanselama 5 (lima) tahun.

Pasal19

Dalam melaksanakan pelayanan Okupasi Terapi, Okupasi Terapismempunyai hak:

a. memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayananOkupasi Terapi sesuai Standar Profesi Okupasi Terapis;

b. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasierr/kliendan / atau keluarganya;

c. melaksanakan pelayanan sesuai dengan kompetensi;d. menerima imbalan jasa profesi; dane. memperoleh jaminan perlindungan terhadap risiko kerja yang

berkaitan dengan tugasnya sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.

Pasal20

Dalam melaksanakan pelayanan Okupasi Terapi, Okupasi Terapismempunyai kewajiban:a. menghormati hak pasicrr/klien,b. merujuk kasus yang tidak dapat ditangani;c. menyimpan rahasia pasierr/klien sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;d. memberikan informasi tentang masalah kesehatan pasien Zklien dan

pelayanan yang dibutuhkan dalam lingkup tindakan Okupasi Terapi;e. meminta persetujuan tindakan Okupasi Terapi yang akan dilakukan;f. membantu program Pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat; dang. mematuhi standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur

operasional Okupasi Terapis.

BABIVPEMBINAANDANPENGAWASAN

Pasal 21

(1) Menteri, pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerahkabupaterr/kota, MTKI, dan MTKP melakukan pembinaan danpengawasan terhadap pekerjaan dan praktik Okupasi Terapis denganmengikutsertakan Organisasi Profesi.

(2) Pernbinaan ... ,


-11-

(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan olehOkupasi Terapis.

Pasa122

(1) Pimpinan Fasilitas Pe1ayanan Kesehatan wajib melaporkan OkupasiTerapis yang bekerja dan berhenti bekerja di Fasilitas PelayananKesehatannya pada tiap triwulan kepada kepala dinas kesehatankabupaten/kota dengan tembusan kepada Organisasi Profesi.

(2) Kepala dinas kesehatan kabupaten /kota wajib melaporkan OkupasiTerapis yang bekerja di daerahnya setiap 1 (satu) tahun kepadakepala dinas kesehatan provinsi.

Pasa123

(1) Dalam rangka pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 21, Menteri, pemerintah daerah provinsi atau kepaladinas kesehatan provinsi dan pemerintah daerah kabupatenkota Zkepala dinas kesehatan kabupaten /kota dapat memberikantindakan administratif kepada Okupasi Terapis yang melakukanpelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan pekerjaan danpraktik Okupasi Terapis dalam Peraturan Menteri ini.

(2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan berupa:a. teguran lisan;b. teguran tertulis; dan/ atauc. pencabutan SIPOTdarr/ atau SIKOT.

Pasa124

(1) Pemerintah daerah kabupaten Zkota atau kepala dinas kesehatankabupaten /kota dapat merekomendasikan pencabutan STROTkepada MTKI terhadap Okupasi Terapis yang me1akukan pekerjaandan praktik Okupasi Terapi tanpa memiliki SIPOTatau SIKOT.

(2) Pemerintah daerah kabupaten Zkota atau kepala dinaskabupaten Zkota dapat mengenakan sanksi teguran lisan, tegurantertulis sampai dengan pencabutan izin Fasilitas PelayananKesehatan kepada pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yangmempekerjakan Okupasi Terapis yang tidak memiliki SIKOT.

BABV ...


-12-

BABVKETENTUANPERALIHAN

Pasa125

Okupasi Terapis yang telah memiliki SlOT berdasarkan Peraturan MenteriKesehatan Nomor 548/Menkes/Per/V /2007 tentang Registrasi dan IzinPraktik Okupasi Terapis dinyatakan telah memiliki STROT sampaidengan mas a berlakunya berakhir dan harus menyesuaikan denganketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor1796/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.

Pasa126

(1) Okupasi Terapis yang bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yangtelah memiliki SIPOT berdasarkan Peraturan Menteri KesehatanNomor 548/ Menkes / Per/V/2007 ten tang Registrasi dan Izin PraktikOkupasi Terapis dinyatakan telah memiliki SIKOT berdasarkanPeraturan Menteri ini sampai dengan masa berlakunya berakhir.

(2) Okupasi Terapis yang melaksanakan praktik pelayanan OkupasiTerapi secara mandiri dan telah memiliki SIPOT berdasarkanPeraturan Menteri Kesehatan Nomor 548/Menkes/Per/V /2007tentang Registrasi dan Izin Praktik Okupasi Terapis, SIPOT yangbersangkutan masih tetap berlaku sampai dengan mas a berlakunyaberakhir.

(3) Okupasi Terapis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)harus memperbaharui SIPOT atau SIKOT berdasarkan PeraturanMenteri ini apabila masa berlaku STROT yang bersangkutan telahhabis jangka waktunya.

Pasa127

Standar Profesi Okupasi Terapis yang ditetapkan oleh Organisasi Profesimasih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan PeraturanMenteri ini dan belum ditetapkan yang baru oleh Organisasi Profesi.

BABVI ...


-13-

BABVIKETENTUANPENUTUP

Pasal28

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 548jMenkesjPerjVj2007

tentang Registrasi dan Izin Praktik Okupasi Terapis; danb. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 571jMenkesjSKjVIj2008

tentang Standar Profesi Okupasi Terapis,dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal29

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita NegaraRepublik Indonesia.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 25 Maret 2013

NAFSIAHMBOI

Diundangkan di Jakartapadatanggal

MENTERIHUKUMDANHAKASASIMANUSIAREPUBLIK INDONESIA,

AMIRSYAMSUDIN

BERITANEGARAREPUBLIK INDONESIATAHUN2013 NOMOR

Formulir I

Contoh Surat Tanda Registrasi Okupasi Terapis

MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA(THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD)

SURAT TANDA REGISTRASI OKUPASI TERAPIS

REGISTRATION CERTIFICATE OF OCCUPATIONAL THERAPIST

NOMOR REGISTRASI

REGISTRATION NUMBER'I

NAMA

NAME . '

TEMPAT jTANGGAL LAHIR!, .,. "'<"'"" . ~:

PLACE/DATE OF EIRTH~ "".JENIS KELAMIN ;

SEXNOMOR IJAZAH

CERTIFICATE NUMBER"""TANGGAL LULUS ..~

DATE OF GRADUATION

PERGURUAN TINGGI

UNIVERSITYKOMPETENSICOMPETENCE J'!!f"'NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI:COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER .L_

STR BERLAKU SAMPAI : (sesuai pemberlakuan sertifikat kompetensi)

VALID UNTIL

........................ 201 ..

PAS FOTO

a.n.Menteri Kesehatan

KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIACHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD

CAPjSTAMP

( )

Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Izin PraktikOkupasi Terapis (SIPOT)/ SuratIzin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)

Kepada Yth,Kepala Dinas KesehatanKabupaterr/Kota .Di

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama Lengkap .Alamat .Tempat /Tanggal Iahir .Jenis Kelamin . . .Tahun Lulusan .Nomor STROT .

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat IzinPraktik Okupsi Terapis (SIPOT)/Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)pada................. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik,dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;b. Fotokopi STROT;e. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;d. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan

kesehatan atau tempat praktik pelayanan seeara mandiri;e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 em sebanyak 3 (tiga) lembar

berlatar belakang merah;f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat

yang ditunjuk;g. Rekomendasi dari lOTI; danh. SIPOT atau SIKOT pertame./kedua (untuk permohonan SIPOT atau SIKOT

yang keduaj'ketiga].

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ueapkan terima kasih .

........................................ 201.....

Yang memohon,

( )

Formulir III

KOP DINASKESEHATANKABUPATEN/KOTA...*

SURATIZIN PRAKTIKOKUPASITERAPIS (SIKOT)

Nomor ...

Berdasarkan Peraturan Menteri. Kesehatan Nomor ... tentang PenyelenggaraanPekerjaan dan Praktik Okupasi Terapis, yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Dinas Kesehatan Kabupaterr/Kota ... memberikan izin praktik kepada:

(Nama Lengkap)

Tempat/tanggal Iahir

Alamat

Nomor STROT

Untuk menjalankan praktik sebagai Okupasi Terapis di '" (tempat dan alamatlengkap tempat praktik).

Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT) ini berlaku sampai dengan tanggal... (sesuai pemberlakuan STR01).

4X6

Dikeluarkan di .Pada tanggal .

( )

Pas FotoPemerintah Daerah Kabupaten /Kota .Kepala Dinas Kesehatan Kabupaterr/Kota .

Keterangan *) Jika izm diberikan oleh Kepala Dinas KesehatanKabupaten /Kota

Tembusan :1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ... ;2. Ketua Ikatan Okupasi Terapis Indonesia (lOTI)Daerah ... ; dan3. Pertinggal.

Formulir IV

KOP DINASKESEHATANKABUPATEN/KOTA...*

SURATIZINKERJA OKUPASITERAPIS (SIKOT)

Nomor ...

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... tentang PenyelenggaraanPekerjaan dan Praktik Okupasi Terapis, yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Dinas Kesehatan Kabupaterr/Kota ... memberikan izin kerja kepada:

(Nama Lengkap)

Tempat/tanggal lahir

Alamat

Nomor STROT

Untuk menjalankan pekerjaan sebagai Okupasi Terapis di ... (tempat danalamat lengkap Fasilitas Pelayanan Kesehatan).

Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)ini berlaku sampai dengan tanggal ...(sesuai pemberlakuan STR01).

4X6

Dikeluarkan di .Pada tanggal .

Pas FotoPemerintah Daerah Kabupaten /Kota .Kepala Dinas Kesehatan Kabupaterr/Kota .

( )

Keterangan *) Jika izm diberikan oleh Kepala Dinas KesehatanKabupaten / Kota

Tembusan :1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ... ;2. Ketua Ikatan Okupasi Terapis Indonesia (lOTI)Daerah ... ; dan3. Pertinggal.

permenkes 23 tahun 2013

Health & Medicine