perkembangan program jaminan kesehatan nasional · tentang penyelenggaraan pelayanan rawat jalan...

Perkembangan

Program

Jaminan Kesehatan

Nasional

Sistematika Penyajian

Pendahuluan

Perkembangan program JKN

Kebijakan pembiayaan dalam JKN

Kebijakan solutif

1

2

3

4

1. Pendahuluan

3 Aspek Utama dalam Penyelenggaraan JKN

2. Quality Health Services 3. Financial Protection 1. Access Coverage population

Dasar Utama Penyelenggaraan JKN secara Nasional

UUD 1945

Pasal 34 ayat (2) : Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat

dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat ke

manusiaan

UU Nomor 40 Tahun 2004

Pasal 19 ayat (1) : Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan

prinsip asuransi sosial dan prinsip equitas

Perpres Nomor 111 Tahun 2013

Pasal 6 ayat (1) : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan mencakup seluruh

penduduk Indonesia

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

1

UUD 1945 :

- Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan

- Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan

4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

5 PP NO 101 / 2012 dan perubahannya: PP NO 76/2015

Tentang Penerima Bantuan Iuran

6

Perpres No. 12 /2013 dan perubahannya: Perpres No 111/2013, Perpres No 19/2016 dan Perpres No 28/2016

Tentang Jaminan Kesehatan sedang revisi

7

Permenkes No. 71/2013 dan perubahannya: Permenkes No 99/2015, Permenkes No 23/2017, Permenkes No 5/2018

Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

LANDASAN HUKUM (1)

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

8 Permenkes No.21/2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa pelayanan dan Dukungan Operasional pada FKTP milik Pemerintah daerah

9 Permenkes No 76/2016 Tentang Juknis Sistem INA CBG

10 Permenkes No 28/2014 Sedang proses revisi

Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

11

Permenkes No. 52/2016 dan perubahannya Permenkes No. 64/2016 Permenkes No 4/2017

Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN

12 Permenkes No 36/2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program JK pada sistem JKN

13 Permenkes No 5/2016 Tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinik

14 Permenkes No 11/2016 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di RS

LANDASAN HUKUM (2)

Inpres No.8 Tahun 2017 tentang

Optimalisasi pelaksanaan program JKN

Tujuan : Menjamin Keberlangsungan Program JKN dan meningkatkan kualitas pelayanan bagi peserta JKN

Instruksi di berikan kepada : 1.Menko PMK 2.Menkes 3.Menteri Dalam Negeri 4.Menteri Sosial 5.Menteri BUMN

6. Menteri Ketenagakerjaan 7. Menteri Komunikasi dan Informatika 8. Jaksa Agung 9. Direksi BPJS Kesehatan 10. Para Gubernur 11. Para Bupati dan Walikota

Instruksi Presiden kepada 11 Kementerian/ Lembaga dan Pemerintah Daerah mengambil langkah- langkah sesuai tugas, fungsi dan kewenangan masing-masing dalam rangka menjamin keberlangsungan dan peningkatan kualitas pelayanan bagi Peserta JKN dan pencapaian Universal Health Coverage

2. Perkembangan Program Jaminan Kesehatan Nasional

Perkembangan Cakupan JKN

2019

1. Sejak awal diluncurkan program JKN-KIS pada tahun 2014, cakupan kepesertaan program terus meningkat

2. Proporsi PBI dari seluruh peserta JKN menurun setiap tahunnya, menunjukkan peningkatan kepesertaan dari segmen Non-PBI

133.423.753

156.790.317

171.939.324

187.982.949 Juta Jiwa 195.170.283

257,5 juta jiwa

47,3%

12, 7%

40,1 %

Perkembangan Cakupan kepesertan JKN

Perkembangan Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama dalam JKN

Dimulainya JKN Jumlah FKTP meningkat 18% sejak Tahun 2014 Potret Jenis FKTP

Provider JKN

Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan dalam JKN

Dimulainya JKN Jumlah FKRTL meningkat 36 %

sejak Tahun 2014

Potret Jenis FKRTL Provider JKN

RS Swasta

RS Khusus

RS Kls C

RS Kls C

Klinik Utama

Peta Jalan Menuju

Universal Health Coverage

2015 2016 2017 2018 2019

Penduduk (Jiwa) 255,4 258,7 261,8 265,0 268,0

Peserta JKN (Jiwa) 135,6 155,6 210,5 230,7 257,5

PBI-KIS (Jiwa) 88,2 92,4 96,9 102,0 107,2

255,4 258,7 261,8 265,0 268,0

135,6 155,6

210,5 230,7 257,5

88,2 92,4 96,9 102,0 107,2

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

Proyeksi Jumlah Penduduk, Target Peserta JKN & PBI-KIS 2015-2019

Tahun %-Peserta

JKN

2015 60%

2016 70%

2017 80%

2018 90%

2019 95%

Peningkatan FKTP yang melayani Program JKN

PREDIKSI KEBUTUHAN FKTP BERDASARKAN ESTIMASI JUMLAH PENDUDUK TAHUN 2018

Kendala :

1.Pemenuhan kebutuhan FKTP tidak dapat sepenuhnya dilakukan

dengan mendirikan Puskesmas

2.Belum semua FKTP yang ada menjadi provider BPJS

3.Distribusi FKTP tidak merata, khususnya FKTP swasta

Upaya :

1.Pemenuhan Kebutuhan rasio FKTP dapat dipenuhi dengan peme

nuhan jumlah dokter di Puskesmas dan Klinik Pratama

2.Penataan distribusi FKTP

3.Pemerataan Distribusi Peserta

1 FKTP Melayani 10.000 Penduduk Indonesia

26.584

Kebutuhan FKTP Kondisi Saat Ini

24.336

Peningkatan FKRTL yang melayani Program JKN

Jumlah RS yang bekerja sama dgn BPJS Kesehatan

Saat ini = 2.139 RS

Pemanfaatan Program JKN (2)

2014 ( Laporan Audited Des)

2015 (Laporan Audited Des)

2016 (Laporan Non Audited Des)

2017 (Laporan Bulanan BPJS Sampai dengan Bulan Desember)

Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas, Dokter Praktek Perorangan/ Klinik Pratama)

66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 146,5 juta

Pemanfaatan di Poliklinik Rawat jalan RS

21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 64,43 juta

Pemanfatan Rawat Inap RS

4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 8,72 juta

Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 219.6 juta

Pemanfaatan Jaminan Kesehatan Nasional

3. Kebijakan pembiayaan dalam JKN

1

Kepesertaan

- Pendataan Kepesertaan PBI - Perluasan Cakupan JKN terutama

dari sektor informal - Integrasi Jamkesda ke dalam JKN

2

Penyiapan Sisi Supply

- Kuantitas dan mutu faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

- Distribusi Faskes dan SDM Kesehatan - Pemenuhan Obat dan Alkes

3

Pembiayaan

- Kesinambungan finansial - Beban biaya katastrofik - Pengembangan besaran iuran

dan tarif

4

Optimalisasi Peran Pemda - Peningkatan sisi supply - Monitoring dan Evaluasi - Sistem Informasi dan Pendataan

Tantangan Program JKN

KENDALA PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN

Dispute Klaim JKN

Koding Medi

s

Administr

asi

Dispute

Contoh Dispute Klaim JKN

Aspek Permasalahan Rekomendasi Penyelesaian

Koding Calculus of Kidney and Ureter (N20.2) yang disertai dengan penyakit infeksi saluran kemih (N39.0) dikode terpisah.

Kondisi infeksi pada calculus of kidney and ureter tidak dikode terpisah, namun dikode N20.2. Hal ini sesuai dengan instruksi excludes pada ICD 10 volume I sub bab other diseases of urinary system (N30-N39) yang menyatakan urinary infection (complicating) with urolithiasis mengarah pada satu kode (N20-N23).

Medis Diagnosis sekunder Shock Kardiogenik pada kasus meninggal

Rekomendasi PERKI : Kondisi Syok Kardiogenik dapat menjadi diagnosis sekunder terutama pada pasien penyakit jantung dengan bukti tertulisnya kriteria klinis dalam rekam medis berupa : 1. Penurunan Tekanan Darah a. TD < 90 mmHg tanpa inotropik, atau b. TD < 80 mmHg dengan inotropik 2. Penurunan Ejection Fraction (EF < 50%)

Contoh Dispute Klaim JKN

Aspek Permasalahan Rekomendasi Penyelesaian

Administrasi

Pada kasus Haemofilia, harus ada rujukan balik (protokol terapi) dari PPK 3 dan surat rujukan menyusul, tidak bisa diklaimkan sebagai kasus Haemofilia.

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK. 02.02/MENKES/523/ 2015 bahwa Peresepan Produk Darah Faktor VIIa (rekombinan), hanya boleh diberikan oleh hematolog dewasa atau hematolog anak. Yang diterima adalah kasus dengan protokol terapi yang sudah ada namun tidak dibawa. Untuk yang belum ada protokol terapi dan tidak ada penegakan diagnosis dari PPK 3 sebelumnya, tidak diberikan penjaminan

Sumber : Berita Acara Kesepakatan Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG.

No. JP.02.03/3/1906/2017 dan No. 780/BA/1217

Permasalahan Lain dalam

Penyelenggaraan JKN

Tarif yang belum mencukupi

Klasifikasi dalam grouper INA-CBG yang belum

tepat

Isu adanya Fraud

Defisit BPJS Kesehatan

SOLUSI PERMASALAHAN

Upaya Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk

tahun 2018/2019

1. Pengumpulan Data Costing & Data Coding RS

2. Pengolahan Data 3. Penyusunan Tarif Preliminarry (draft)

1. Simulasi kecukupan pendapatan iuran dengan draft tarif INA-CBG yang akan ditetapkan

2. Penyesuaian Aplikasi INA-CBG 3. Penyusunan regulasi terkait

2017-2018

2018/2019

Upaya Penyelesaian Dispute Klaim

• Mengadakan

pertemuan rutin antara

PPJK Kemenkes

dengan BPJS

Kesehatan dengan

melibatkan rumah sakit

dan organisasi profesi

• Hasil kesepakatan

penyelesaian klaim

dibuat dalam bentuk

berita acara

REKLASIFIKASI INA CBG

INA-Grouper

Tim Teknis INA-CBG Akan menjadi Tim Utama dalam

analisis statistic, pembuatan logic dan

Grouper

Medical Association Mempunyai peran melakukan mapping dan partisi dari

diagnosis dan prosedur sesuai dengan kompetensinya

Hospital Akan terlibat dalam pengumpulan data

billing dan data costing yang akan

digunakan dalam analisis statistic untuk

menggambarkan homogenitas hasil

proses reklasifikasi

Merupakan proses pengelompokan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan

prosedur yng terdapat dalam ICD untuk disesuaikan dengan kondisi lokal di Indonesia

Peran

Profesi

Reklasifikasi MDC 12 : EYE & ADNEXA

MDC 13 : ENT & MOUTH

MDC 14 : RESPIRATORY

MDC 29 : PSYCHIATRY

Reklasifikasi Others MDC

Reklasifikasi Finalisasi & Trial INA-Grouper

Tarif Perbaikan Instrumen Kosting

Tarif Pengumpunan Data Kosting

Tarif Pengolahan & Finalisasi Tarif

2017

-

2018 2016 2016

2017

-

2018

2018

-

2019

2018

-

2019

New Grouper

&

Tarif

PERBAIKAN INA-CBG 2019

Pokja Pencegah

an

Pokja Deteksi

Pokja Penyelesai

an

• menyusun pedoman

pencegahan kecurangan

JKN yang harus dilakukan

oleh fasilitas kesehatan

• Mengkoordinasikan

pakar/ahli dan atau instansi

terkait yg diperlukan dlm

pedoman pencegahan

kecurangan JKN

• menyusun pedoman deteksi

kecurangan dalam JKN yang

mencakup tata cara pertukaran data,

analisis data yang berpotensi

kecurangan dalam JKN dan

mekanisme tindak lanjut

• Mengkoordinasikan pakar/ahli dan

atau instansi terkait yg diperlukan

dalam rangka penyusunan

pedomandeteksi kecurangan dalam

JKN

• melakukan deteksi awal atas data

yang berpotensi kecurangan dalam

JKN sebagai dasar pelaksanaan

piloting

• menyusun pedoman

penyelesaian kecurangan

dalam JKN yang mencakup

tingkatan kecurangan, tata

cara penyelesaian, dan sanksi

yang akan diterapkan

• Mengkoordinasikan pakar/ahli

dan atau instansi terkait yg

diperlukan dalam rangka

penyusunan pedoman

penyelesaian kecurangan dlm

JKN

Upaya Pencegahan Fraud dengan pembentukan

Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN

1 4

3

2

6

5

1. Perbaikan Manajemen Klaim

a. Administrasi Klaim

b. Mitigasi Fraud.

a. Review Kelas RS

b. Pengembangan Metode

pembayaran

2. Strategic Purchasing

3. Cost Sharing Pada

Pelayanan yang dapat

menimbulkan

penyalahgunaan pelayanan

Bauran Kebijakan dalam Pengendalian defisit JKN 4. Perubahan batas atas upah pd

PPU

5. Sistem Rujukan & Rujuk

Balik

a. Sistem rujukan berjenjang sesuai

kasus &kompetensi

b. Pengaturan Sistem Rujuk Balik

c. Pengaturan Kekosongan obat

6. Peran Pemda

a. Integrasi Jamkesda ke JKN

b. Penggunaan pajak rokok untuk

pendanaan JKN

c. Pemotongan Dana Transfer

daerah bagi Daerah yg memiliki

Piutang Iuran JKN

Bauran kebijakan yang lain: Iuran PBI, Perubahan Permenkeu untuk tunggakan Pemda atas iuran, Optimalisasi dana operasional BPJS Kesehatan,

Sinergitas BPJS Kesehatan dengan BPJS Ketenagakerjaan, TASPEN,Jasa Raharja & ASABRI

Kebijakan dalam

Pengendalian Defisit Program JKN (2) No Kebijakan Tindak Lanjut

4. Perbaikan manajemen klaim faskes(mitigasi fraud)

diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

5 Perbaikan sistem rujukan dan rujuk balik


6. Cost sharing pada pelayanan yang berpotensi moral hazard


7. Strategic Purchasing diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

8. Sinergitas Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Ketenagakerjaan, ASABRI, Jasa Raharja, TASPEN)


Pembayaran Pelayanan Kesehata

n JKN

BPJS KES

PEMBAYARAN

FASKES TK. PERTAMA

a) KAPITASI b) Non Kapitasi

FASKES TK. LANJUTAN

a) INA CBG’s b) Non CBG’s

Pasal 39 ayat (1), (1a), (2), dan (3) Perpres 19/2016 tentang Perubahan Kedua Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

REGULASI

PEMBAYARAN

JASA DI FKTP

RSUD

RS TNI

POLRI

RS

VERTIKAL

RS

SWASTA

- BLUD peraturan BLUD

- Non BLUD regulasi daerah,

remunerasi (IDI, Arsada)

Sistem remunerasi KMK 625 th 2010

Dan PMK 63 th 2016

Permenkeu

REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKRTL/RS

Regulasi Pemilik/Manajemen

Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel

dalam kisaran 30-50%

Permasalahan Pembayaran Klaim

Pengeluaraan BPJS

Kesehatan

Pendapatan <

pengeluaran Gangguan Operasional Rumah Sakit

Keterlambatan Pembayaran

Klaim

Gangguan Cashflow BPJS

Kesehatan Pendapatan

BPJS

Kesehatan

4. Kebijakan Solutif

9 Bauran Kebijakan dalam


1. Pemotongan Dana Transfer Daerah atas Tunggakan Iuran Pemda sebagai Pemberi Kerja

Telah diatur dalam Permenkeu no. 183 tahun 2017 tentang tata cara penyelesaian tunggakan iuran Jaminan Kesehatan Pemda melalui pemotongan DAU dan/ atau DBH

2. Pembatasan Dana Operasional BPJS Kesehatan dari Iuran sebesar maksimal 4,8%

Telah diatur dalam Permenkeu no. 209 tahun 2017 tentang Dana Operasional BPJS Kesehatan Tahun 2018

3. Peningkatan Peran Pemda melalui penggunaan dana pajak rokok (75% dari 50% earmarked)

Telah diatur dalam : • Permendagri no. 134 tahun 2017 tentang Perubahan Per

mendagri no. 33 tahun 2017 dan • Permenkes no. 53 tahun 2017 tentang Perubahan Permen

kes no. 40 tahun 2016 tentang Juknis penggunaan pajak rokok untuk pendanaan pelayanan kesehatan masyarakat

Akan diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan dan Permenkeu

Kebijakan dalam


4. Perbaikan manajemen klaim faskes(mitigasi fraud)


5 Perbaikan sistem rujukan dan rujuk balik


6. Cost sharing pada pelayanan yang berpotensi moral hazard


7. Strategic Purchasing diatur dalam revisi Perpres Jaminan Kesehatan

8. Sinergitas Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Ketenagakerjaan, ASABRI, Jasa Raharja, TASPEN)


5. Penutup

Penutup

Pencapaian UHC melalui JKN tahun 2019 meliputi cakupan masyarakat, pelayanan keseha

tan yang berkualitas dan perlindungan finansial masyarakat. Faktanya jumlah

kepesertaan JKN meningkat terus

Berbagai kebijakan diupayakan untuk mengendalikan defisit BPJS Kesehatan

Terima Kasih

perkembangan program jaminan kesehatan nasional · tentang penyelenggaraan pelayanan rawat jalan...

Documents