PERITONITIS

A. Definisi

Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisan membran serosa abdomen

dan meliputi visera. Biasanya akibat dariinfeksi bakteri :organosmeberasal

dari saluran GI atau pada wanita dari organ reproduktif internal.

(BrunnerandSuddarth,2002:1103)

Peritonitisadalah inflamasi rongga peritoneal dapat berupa primer atau

sekunder akut atau kronis dan disebabkan olehkontaminasi (marilynn,

Doengoes dkk.1979;513)

Peritonitis adalah inflamasi rongga peritoneum yang disebabkan oleh

infiltrasi isis usus atau suatu kondisi seperti ruptur apendiks,perforasi /

trauma lambungdan kebocoran anatomis.(Tucker,1998)

B. Klasifikasi

Peritonitis Primer

Tejadi biasanya pada anak-anakdengan sinromnefritisatau sirosis hati.

Lebih banyak terjadi pada anakperempuan daripada anak laki-laki.

Peritonitis terjadi tanpa adanya infeksi di rongga peritoneum.kuman masuk

ke rongga peritoneum melalui aliran darah atau pada pasien perempuan

melalui saluran alat genital.

Peritonitis sekunder

Peritonitis terjadi bila kuman masuk ke ronggaperitoneum dalam jumlah

yang cukup banyak. Biasanya dari lumen saluran cerna. Bakteri dapat

masuk melalui saluran getah bening difragma, dan terus menerusterjadi

dapat terjadi peritonitis. Jika rangsangan kimiawi karena masuknya asam

lambung, makanan , tinja,dsb dan jaringan nekrotik atau juga

ketikaimunitas menurun terdapat campuran jenis kuman yang dapat

menyebabkan peritonitis.

Peritonitis karena pemasangan benda asingkedalam rongga peritoneum :

- Kateter ventikulo-peritoneal yang dipasang pada pengobatan

hidrosefalus

- Kateterperitoneal – jugular untuk mengurangi ascites.

- Continuous ambulatory peritoneal dialisis.

C. Epidemiologi

Meskipun jarang ditemui bentuk infeksi peritonial tanpa komplikasi, insiden

terjadinya peritonitis tersier yang membutuhkan IVU akibat infeksi abdomen

berat tergolong tinggi di USA, yakni 50-74%. Lebih dari 95% pasien peritonitis

didahului dengan asites, dan lebih dari setengah pasien mengalami gejala

klinis yang sangat mirip asites. Sindrom dari peritonitis bakterial spontan

umumnya terjadi pada peritonitis akut pada pasien dengan dasar sirosis.

Sirosis mempengaruhi 3,6 dari 1000 orang dewasa di Amerika Serikat dan

bertnaggung jawab dengan 26000 kematian pertahun. Perdarahan variseal

akut dan peritonitis bakterial spontan merupakan beberapa komplikasi dari

sirosis yang mengancam jiwa. Kondisi yang berkaitan yang menyebabkan

abnormalitas yang signifikan mencakup asites dan enselofati hepatik, sekitar

50% pasien dengan sirosis yang menimbulkan acites meninggal dalam 2

tahun setlah didiagnosis.

D. Etiologi

Penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

akibat penyakit hati yang kronik. SBP (Spontaneous Bacterial Peritonitis)

terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, namun biasanya terjadi pada

pasien dengan asites akibat penyakit hati kronik. Akibat asites akan terjadi

kontaminasi hingga ke rongga peritoneal sehingga menjadi translokasi bakteri

menuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang-kadang

terjadi pula penyebaran hematogen jika telahterjadi bakteremia.Peritonitis

juga biasanya disebabkan oleh :

Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering

menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung

empedu atau usus buntu. Sebenarnya peritoneum sangat kebal

terhadap infeksi. Jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus,

tidak akan terjadi peritonitis, dan peritoneum cenderung mengalami

penyembuhan bila diobati.

Penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan

kegiatan seksual

Infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh

beberapa jeniskuman (termasuk yang menyebabkan gonore dan infeksi

chlamidia)

Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul di perut

(asites) dan mengalami infeksi

Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. Cedera pada

kandung empedu,ureter, kandung kemih atau usus selama pembedahan

dapat memindahkan bakteri ke dalam perut. Kebocoran juga dapat

terjadi selama pembedahan untuk menyambungkan bagian usus

Dialisa peritoneal (pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan

peritonitis. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran

yang ditempatkan di dalam perut.

Iritasi tanpa infeksi. Misalnya peradangan pankreas ( pankreatitis akut)

atau bubuk bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat

menyebabkan peritonitis tanpa infeksi.

Penyebab lainnya menurut KMB :

Sumber internal

Peritonitis disebabkan oleh penyakit Gastrointestinal yang menyebar

dalam rongga peritoneum, penyakit organ reproduksi internal wanita,

adanya apendiksitis dan ulkus perforasi rongga abdomen

Penyebab eksternal

Bisa disebabkan karena cedera fisik dari luar, trauma akibat luka

tusukan dan luka tembak, serta adanya inflamasi dari bakteri.

E. Faktor risiko

Faktor-faktor berikut dapat meningkatkan resiko kejadian peritonitis, yaitu:

Penyakit hati dengan ascites

Kerusakan ginjal

Compromised immune system

Pelvic inflammatory disease

Apendisitis

Ulkus gaster 

Infeksi kandung empedu

Colitis ulseratif / chron’s disease

Trauma

CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dyalisis)

Pankreatitis

F. Patofisilogi

(lampiran)

G. Manifestasi Klinis

Nyeri abdomen

Umumnya semua pasien dengan peritonitis akan mengalami nyeri

abdomen (nyeri akut), dengan karakteristik nyeri tumpul dan tidak terlalu

jelas lokasinya (peritonium viceral) yang makin lama makin jelas lokasinya

(peritonium parietal). Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki

punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut

akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak

sadar untuk menhindari palpasinya yang tegang karena iritasi peritonium.

Pada wanita dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan

nyeri akibat pelvic inflamatory disease. Pemeriksaan klinis ini bisa menjadi

positif palsu pada penderita dengan keadaan imunosupresi (mis. Diabetes

berat, pascatransplasi dll), penderita dengan penurunan kesadaran,

penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric. Pemeriksaan

auskultasi perut biasanya bising usus hypoactive atau tidak ada dan dapat

terjadi distensi abdomen

Nyeri tekan

Nyeri tekan dapat terjadi dibarengi dengan kelemahan otot, tenderness

sering terjadi dan terasa maksimal pada sumber infeksi, namun terkadang

dapat pula terasa menyebar.

Nyeri lepas

Nyeri lepas didefinisikan sebagai hasil nyeri mendadak dan berat yang

terjadi setelah pelepasan palpasi abdomen yang mendalam, sering

digambarkan sebagai tambahan yang berguna dalam diagnosis dari nyeri

akut abdomen. Namun, pemeriksaan pada nyeri lepas harus dilakukan

dengan sangat hati-hati karena dapat menyebabkan rsa sakit yang tak

terduga dan tidak semestinya terjadi kepada pasien

Manifestasi klinis lain

Anoreksi dan nausea sering muncul dan dapat mendahului perkembangan

nyeri abdomen. Vomitus dapat muncul akibat proses patologis organ

viceral (seperti obstruksi ) atau secara skunder akibat iritasi peritonial.

Demam dengan temperatur melebihi 380 dapat ditemukan, tetapi pasien

dengan sepsis berat dapat ditemukan dalam keadaan hipotermia. Takikardi

dapat muncul akibat mediator inflamasi dan hipovolemia vascular karena

anoreksia dan vomitus, demam serta hilangnya sepertiga ruang peritonial.

Dengan dehidrasi yang progresif, pasien akan menjadi hipotensi, yang

menunjukkan penurunan output urin dan dengan peritonitis berat. Bila

terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi

takikardi, hipotensi dan penderita tampak letargi dan syok. Rangsangan ini

dapat menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan

pergesran peritonium. Nyeri subjektive berupa nyeri waktu penderita

bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif

berupa, nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas,

atau tes lainnya

(Yamada, Tadakata. 2009; Smeltzer dan Bare. 2001)

H. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium, meliputi :

a. Sebagian besar pasien dengan infeksi intra-abdmen menunjukkan

leukositosis (>11.000 sel/uL)

b. Kimia darah dapat mengungkapkan dehidrasi dan asidosis.

c. Pemeriksaan waktu pembekuan dan perdarahan untuk mendeteksi

disfungsi pembekuan.

d. Tes fungsi hati jika diindikaikan secara klinis.

e. Urinalisis penting untuk menyingkirkan penyakit saluran kemih (misalnya

pielonefritis, dan batu ginjal)

f. Kultur darah untuk mendeteksi agen infeksi septikemia.

g. Cairan peritoneal (yaitu cairan paracentesis, aspirasi cairan perut dan

kultur cairan peritoneal). Pada peritonitis tuberkulosa, cairan peritoneal

mengandung banyak protein dan banyak limfoit.

Pemeriksaan radiografik.

a. Foto polos abdomen

Udara bebas dapat hadir di kebanyakan kasus perforasi dari usus kecil

dan besar. Tegak film berguna untuk melihat udara di bawah diafragma

sebagai indikasi viskus berlubang.

b. CT Scan

CT scan abdomen dan panggul menjadi studi diagnostik pilihat untuk

abses peritoneal. Ditujukan untuk semua pasien dengan kasus yang tidak

dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan lab dan FPA.

c. MRI

Dapat digunakan pada kasus yang dicurigai abses intra-abdomen.

Terbatasnya kesediaan dan biaya tinggi menjadikan MRI jarang

digunakan. Selain itu, lamanya pemeriksaan juga mengakibatkan MRI

jarang digunakan pada kasus emergency.

d. USG

USG Abdomen dapat membantu dalam evaluasi kuadran kanan atas

(misalnya perihepatic abses, kolesitis,dan lainnya), patologi pelvis

(apendisitis, abses), pemeriksaan akan menjadi terbatas karena adanya

nyeri, distensi perut dan gangguan gas usus. USG dapat mendeteksi

ascites.

I. Penatalaksanaan

Terapi antibiotic

Terapi dengan antibiotika spectrum luas atau antibiotika kombinasi harus

segera diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Kombinasi yang sangat

efektif adalah gentamisin atau aminoglikosida lain dengan klindamisin atau

metronidazole dan ampicilin. Dapat juga diberikan kombinasi

aminoglikosida dan penicillin atau cephalosporin generasi terbaru sebagai

obat tunggal.

Pembedahan

Tujuan pembedahan adalah untuk menghilangkan sumber infeksi dan

mengeradikasi atau sedikitnya mengurangi jumlah material toksik infeksi.

Organ abdominal harus diperlakukan dengan hati hati untuk mencegah

cedera lebih lanjut pada jaringann yang rapuh karena inflamasi.

Prognosisnya membaik jika intervensi bedah dilakukan lebih awal. Factor

yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut:

Akses kedalam kavum peritoneum harus cukup luas untuk menjamin

lapangan operasi yang adekuat.

Kultur bakteri untuk pemeriksaan aerob anaerob perlu dilakukan.

Cairan eksudasi dari kavum abdomen harus disedot keluar

Sumber infeksi harus ditemukan dan dihilangkan. Abses pada kantong

douglas harus dikeringkan. Jika ada perforasi usus akibat cedera

termal pada saat sterilisasi tuba atau kebocoran pada anastomosis

usus , defek harus ditutup dengan baik. Jaringan nekrotik dan dinding

abses harus dibersihkan.

Seluruh abdomen dipperiksa untuk memisahkan perlekatan usus dan

mengangkat abses kecil.

Kavum abdomen diirigasi beberapa liter RL atau saline untuk

mengeluarkan kebocoran isi usus , fibrin, darah dan bakteri.

Drain intraabdomen lebih banyak merugikan dibandingkan

keuntungannnya dan direkomendasikan hanya dipasang pada abses

atau fistula spesifik yang tidak dapat ditutup

Dinding abdomen harus ditutup dengan hati hati karena dalam kondisi

tegang. Jika jaringan subkutan terinfeksi sebaiknya menggunakan

penutupan tertunda dalam tiga atau 4 hari

Pada peritonitis berat atau ada resiko terjadi rupture dinding abdomen

ditutup sebagian atau sementara dan ditutup permanen 1 – 2 hari

kemudian.