Download - Peritonitis Kelompok
PERITONITIS
A. Definisi
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisan membran serosa abdomen
dan meliputi visera. Biasanya akibat dariinfeksi bakteri :organosmeberasal
dari saluran GI atau pada wanita dari organ reproduktif internal.
(BrunnerandSuddarth,2002:1103)
Peritonitisadalah inflamasi rongga peritoneal dapat berupa primer atau
sekunder akut atau kronis dan disebabkan olehkontaminasi (marilynn,
Doengoes dkk.1979;513)
Peritonitis adalah inflamasi rongga peritoneum yang disebabkan oleh
infiltrasi isis usus atau suatu kondisi seperti ruptur apendiks,perforasi /
trauma lambungdan kebocoran anatomis.(Tucker,1998)
B. Klasifikasi
Peritonitis Primer
Tejadi biasanya pada anak-anakdengan sinromnefritisatau sirosis hati.
Lebih banyak terjadi pada anakperempuan daripada anak laki-laki.
Peritonitis terjadi tanpa adanya infeksi di rongga peritoneum.kuman masuk
ke rongga peritoneum melalui aliran darah atau pada pasien perempuan
melalui saluran alat genital.
Peritonitis sekunder
Peritonitis terjadi bila kuman masuk ke ronggaperitoneum dalam jumlah
yang cukup banyak. Biasanya dari lumen saluran cerna. Bakteri dapat
masuk melalui saluran getah bening difragma, dan terus menerusterjadi
dapat terjadi peritonitis. Jika rangsangan kimiawi karena masuknya asam
lambung, makanan , tinja,dsb dan jaringan nekrotik atau juga
ketikaimunitas menurun terdapat campuran jenis kuman yang dapat
menyebabkan peritonitis.
Peritonitis karena pemasangan benda asingkedalam rongga peritoneum :
- Kateter ventikulo-peritoneal yang dipasang pada pengobatan
hidrosefalus
- Kateterperitoneal – jugular untuk mengurangi ascites.
- Continuous ambulatory peritoneal dialisis.
C. Epidemiologi
Meskipun jarang ditemui bentuk infeksi peritonial tanpa komplikasi, insiden
terjadinya peritonitis tersier yang membutuhkan IVU akibat infeksi abdomen
berat tergolong tinggi di USA, yakni 50-74%. Lebih dari 95% pasien peritonitis
didahului dengan asites, dan lebih dari setengah pasien mengalami gejala
klinis yang sangat mirip asites. Sindrom dari peritonitis bakterial spontan
umumnya terjadi pada peritonitis akut pada pasien dengan dasar sirosis.
Sirosis mempengaruhi 3,6 dari 1000 orang dewasa di Amerika Serikat dan
bertnaggung jawab dengan 26000 kematian pertahun. Perdarahan variseal
akut dan peritonitis bakterial spontan merupakan beberapa komplikasi dari
sirosis yang mengancam jiwa. Kondisi yang berkaitan yang menyebabkan
abnormalitas yang signifikan mencakup asites dan enselofati hepatik, sekitar
50% pasien dengan sirosis yang menimbulkan acites meninggal dalam 2
tahun setlah didiagnosis.
D. Etiologi
Penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
akibat penyakit hati yang kronik. SBP (Spontaneous Bacterial Peritonitis)
terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, namun biasanya terjadi pada
pasien dengan asites akibat penyakit hati kronik. Akibat asites akan terjadi
kontaminasi hingga ke rongga peritoneal sehingga menjadi translokasi bakteri
menuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang-kadang
terjadi pula penyebaran hematogen jika telahterjadi bakteremia.Peritonitis
juga biasanya disebabkan oleh :
Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering
menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung
empedu atau usus buntu. Sebenarnya peritoneum sangat kebal
terhadap infeksi. Jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus,
tidak akan terjadi peritonitis, dan peritoneum cenderung mengalami
penyembuhan bila diobati.
Penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan
kegiatan seksual
Infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh
beberapa jeniskuman (termasuk yang menyebabkan gonore dan infeksi
chlamidia)
Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul di perut
(asites) dan mengalami infeksi
Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. Cedera pada
kandung empedu,ureter, kandung kemih atau usus selama pembedahan
dapat memindahkan bakteri ke dalam perut. Kebocoran juga dapat
terjadi selama pembedahan untuk menyambungkan bagian usus
Dialisa peritoneal (pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan
peritonitis. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran
yang ditempatkan di dalam perut.
Iritasi tanpa infeksi. Misalnya peradangan pankreas ( pankreatitis akut)
atau bubuk bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat
menyebabkan peritonitis tanpa infeksi.
Penyebab lainnya menurut KMB :
Sumber internal
Peritonitis disebabkan oleh penyakit Gastrointestinal yang menyebar
dalam rongga peritoneum, penyakit organ reproduksi internal wanita,
adanya apendiksitis dan ulkus perforasi rongga abdomen
Penyebab eksternal
Bisa disebabkan karena cedera fisik dari luar, trauma akibat luka
tusukan dan luka tembak, serta adanya inflamasi dari bakteri.
E. Faktor risiko
Faktor-faktor berikut dapat meningkatkan resiko kejadian peritonitis, yaitu:
Penyakit hati dengan ascites
Kerusakan ginjal
Compromised immune system
Pelvic inflammatory disease
Apendisitis
Ulkus gaster
Infeksi kandung empedu
Colitis ulseratif / chron’s disease
Trauma
CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dyalisis)
Pankreatitis
F. Patofisilogi
(lampiran)
G. Manifestasi Klinis
Nyeri abdomen
Umumnya semua pasien dengan peritonitis akan mengalami nyeri
abdomen (nyeri akut), dengan karakteristik nyeri tumpul dan tidak terlalu
jelas lokasinya (peritonium viceral) yang makin lama makin jelas lokasinya
(peritonium parietal). Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki
punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut
akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak
sadar untuk menhindari palpasinya yang tegang karena iritasi peritonium.
Pada wanita dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan
nyeri akibat pelvic inflamatory disease. Pemeriksaan klinis ini bisa menjadi
positif palsu pada penderita dengan keadaan imunosupresi (mis. Diabetes
berat, pascatransplasi dll), penderita dengan penurunan kesadaran,
penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric. Pemeriksaan
auskultasi perut biasanya bising usus hypoactive atau tidak ada dan dapat
terjadi distensi abdomen
Nyeri tekan
Nyeri tekan dapat terjadi dibarengi dengan kelemahan otot, tenderness
sering terjadi dan terasa maksimal pada sumber infeksi, namun terkadang
dapat pula terasa menyebar.
Nyeri lepas
Nyeri lepas didefinisikan sebagai hasil nyeri mendadak dan berat yang
terjadi setelah pelepasan palpasi abdomen yang mendalam, sering
digambarkan sebagai tambahan yang berguna dalam diagnosis dari nyeri
akut abdomen. Namun, pemeriksaan pada nyeri lepas harus dilakukan
dengan sangat hati-hati karena dapat menyebabkan rsa sakit yang tak
terduga dan tidak semestinya terjadi kepada pasien
Manifestasi klinis lain
Anoreksi dan nausea sering muncul dan dapat mendahului perkembangan
nyeri abdomen. Vomitus dapat muncul akibat proses patologis organ
viceral (seperti obstruksi ) atau secara skunder akibat iritasi peritonial.
Demam dengan temperatur melebihi 380 dapat ditemukan, tetapi pasien
dengan sepsis berat dapat ditemukan dalam keadaan hipotermia. Takikardi
dapat muncul akibat mediator inflamasi dan hipovolemia vascular karena
anoreksia dan vomitus, demam serta hilangnya sepertiga ruang peritonial.
Dengan dehidrasi yang progresif, pasien akan menjadi hipotensi, yang
menunjukkan penurunan output urin dan dengan peritonitis berat. Bila
terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi
takikardi, hipotensi dan penderita tampak letargi dan syok. Rangsangan ini
dapat menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan
pergesran peritonium. Nyeri subjektive berupa nyeri waktu penderita
bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif
berupa, nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas,
atau tes lainnya
(Yamada, Tadakata. 2009; Smeltzer dan Bare. 2001)
H. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium, meliputi :
a. Sebagian besar pasien dengan infeksi intra-abdmen menunjukkan
leukositosis (>11.000 sel/uL)
b. Kimia darah dapat mengungkapkan dehidrasi dan asidosis.
c. Pemeriksaan waktu pembekuan dan perdarahan untuk mendeteksi
disfungsi pembekuan.
d. Tes fungsi hati jika diindikaikan secara klinis.
e. Urinalisis penting untuk menyingkirkan penyakit saluran kemih (misalnya
pielonefritis, dan batu ginjal)
f. Kultur darah untuk mendeteksi agen infeksi septikemia.
g. Cairan peritoneal (yaitu cairan paracentesis, aspirasi cairan perut dan
kultur cairan peritoneal). Pada peritonitis tuberkulosa, cairan peritoneal
mengandung banyak protein dan banyak limfoit.
Pemeriksaan radiografik.
a. Foto polos abdomen
Udara bebas dapat hadir di kebanyakan kasus perforasi dari usus kecil
dan besar. Tegak film berguna untuk melihat udara di bawah diafragma
sebagai indikasi viskus berlubang.
b. CT Scan
CT scan abdomen dan panggul menjadi studi diagnostik pilihat untuk
abses peritoneal. Ditujukan untuk semua pasien dengan kasus yang tidak
dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan lab dan FPA.
c. MRI
Dapat digunakan pada kasus yang dicurigai abses intra-abdomen.
Terbatasnya kesediaan dan biaya tinggi menjadikan MRI jarang
digunakan. Selain itu, lamanya pemeriksaan juga mengakibatkan MRI
jarang digunakan pada kasus emergency.
d. USG
USG Abdomen dapat membantu dalam evaluasi kuadran kanan atas
(misalnya perihepatic abses, kolesitis,dan lainnya), patologi pelvis
(apendisitis, abses), pemeriksaan akan menjadi terbatas karena adanya
nyeri, distensi perut dan gangguan gas usus. USG dapat mendeteksi
ascites.
I. Penatalaksanaan
Terapi antibiotic
Terapi dengan antibiotika spectrum luas atau antibiotika kombinasi harus
segera diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Kombinasi yang sangat
efektif adalah gentamisin atau aminoglikosida lain dengan klindamisin atau
metronidazole dan ampicilin. Dapat juga diberikan kombinasi
aminoglikosida dan penicillin atau cephalosporin generasi terbaru sebagai
obat tunggal.
Pembedahan
Tujuan pembedahan adalah untuk menghilangkan sumber infeksi dan
mengeradikasi atau sedikitnya mengurangi jumlah material toksik infeksi.
Organ abdominal harus diperlakukan dengan hati hati untuk mencegah
cedera lebih lanjut pada jaringann yang rapuh karena inflamasi.
Prognosisnya membaik jika intervensi bedah dilakukan lebih awal. Factor
yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut:
Akses kedalam kavum peritoneum harus cukup luas untuk menjamin
lapangan operasi yang adekuat.
Kultur bakteri untuk pemeriksaan aerob anaerob perlu dilakukan.
Cairan eksudasi dari kavum abdomen harus disedot keluar
Sumber infeksi harus ditemukan dan dihilangkan. Abses pada kantong
douglas harus dikeringkan. Jika ada perforasi usus akibat cedera
termal pada saat sterilisasi tuba atau kebocoran pada anastomosis
usus , defek harus ditutup dengan baik. Jaringan nekrotik dan dinding
abses harus dibersihkan.
Seluruh abdomen dipperiksa untuk memisahkan perlekatan usus dan
mengangkat abses kecil.
Kavum abdomen diirigasi beberapa liter RL atau saline untuk
mengeluarkan kebocoran isi usus , fibrin, darah dan bakteri.
Drain intraabdomen lebih banyak merugikan dibandingkan
keuntungannnya dan direkomendasikan hanya dipasang pada abses
atau fistula spesifik yang tidak dapat ditutup
Dinding abdomen harus ditutup dengan hati hati karena dalam kondisi
tegang. Jika jaringan subkutan terinfeksi sebaiknya menggunakan
penutupan tertunda dalam tiga atau 4 hari
Pada peritonitis berat atau ada resiko terjadi rupture dinding abdomen
ditutup sebagian atau sementara dan ditutup permanen 1 – 2 hari
kemudian.