1.1 Latar BelakangDewasa ini, pasien seringkali datang ke dokter gigi dengan keluhan nyeri pada gigi molar ketiga rahang bawah. Gigi molar ketiga rahang bawah seharusnya bisa dipertahankan apabila gingiva sekitarnya normal, sedikit atau bahkan tidak terdapat poket periodontal, tidak berdarah maupun tidak mengeluarkan sekret purulen pada saat probing, akumulasi plak sedikit, tidak ada keluhan rasa sakit, dan oklusi dengan gigi lawan normal.Kondisi patologis yang umumnya ditemukan pada molar ketiga yang impaksi baik total maupun sebagian meliputi karies, resorpsi akar, terbentunya kista, periodontitis, infeksi periapikal, tumor odontogen jinak maupun ganas, dan perikoronitis.Perikoronitis merupakan suatu keradangan pada jaringan lunak perikoronal (operculum) yang bagian paling besar / utama dari jaringan lunak tersebut berada di atas / menutupi mahkota gigi. Gigi yang paling sering mengalami perikoronitis adalah pada gigi molar ketiga mandibula. Infeksi yang terjadi disebabkan oleh adanya mikroorganisme dan debris yang terperangkap diantara mahkota gigi dan jaringan lunak diatasnya. (Anand Collind, 2008)Perikoronitis terjadi dari kontaminasi bakteri dibawah operculum, mengakibatkan pembengkakan gingiva, kemerahan dan halitosis. Timbulnya sakit merupakan salah satu variabel, tetapi ketidaknyamanan yang dirasa biasanya mirip dengan gingivitis, abses periodontal dan tonsilitis. Sering timbul gejala limphadenopati regional, malaise, dan demam. Jika edema atau selulitis meluas mengenai otot masseter maka sering disertai trismus. Perikoronitis sering kali diperparah oleh sakit yang ditimbulkan oleh trauma dari gigi antagonisnya selama proses menutup mulut. (Anand Collind, 2008)

2.1 Definisi PerikoronitisPerikoronitis adalah pembengkakan merah pada jaringan lunak yang mengelilingi mahkota gigi yang baru sebagian tumbuh (erupsi). Pembengkakan berkisar dari lunak ke keras dan dapat berkembang menjadi kumpulan bonggol-bonggol kecil pada jaringan. Apabila sudah timbul pernanahan maka disebut abses perikoronal. (Patterson, 2004)Nyeri akan terasa pada saat mengunyah atau membuka dan menutup mulut. Perikoronitis sering terjadi pada molar ketiga (wisdom teeth) tetapi dapat pula terjadi pada setiap gigi yang belum erupsi sempurna. Perikoronitis umumnya terjadi pada remaja dan dewasa muda, dan menyebabkan nyeri yang hebat, pembengkakan, dan pengeringan spontan pada infeksi. Perikoronitis merupakan suatu kondisi yang umum terjadi pada molar impaksi dan cenderung muncul berulang bila molar belum erupsi sempurna. Akibatnya, dapat terjadi destruksi tulang di antara gigi molar dan gigi sebelahnya. (Patterson, 2004)Perikoronitis umumnya disebabkan oleh bakteri dan plak dari sisa-sisa makanan yang terselip di interdental atau saku gusi (food impaction).

2.2 EpidemiologiPerikoronitis lebih sering mengenai molar tiga pada rahang bawah dibandingkan molar tiga rahang atas. Hal ini disebabkan insidensi terhadap impaksi partial pada rahang atas lebih jarang terjadi dan juga berhubungan dengan jarak dengan anterior border mandibula. Predileksi perikoronitis terhadap molar tiga berkaitan dengan umur erupsi gigi. Sebagian besar kasus sering terjadi pada umur dewasa muda. Tercatat dari 245 pasien didapatkan 81% berumur 20-29 tahun dan 13% berumur 30-39 tahun. (Mansjoer Arif, 2000)

2.3 Faktor Risiko

Faktor risiko perikoronitis menurut British Association of Oral and Maxillofocal Surgeons meliputi :1. Keadaan dimana gigi sedang mengalami erupsi, terutama gigi molar tiga.2. Terbentuknya lapisan gusi karena erupsi gigi.3. Keadaan gigi yang bersinggungan dengan jaringan perikoronal gigi yang tidak erupsi atau erupsi sebagian.4. Riwayat perikoronitis sebelumnya.5. Oral hygiene yang buruk.6. Infeksi saluran nafas2.4 EtiologiPerikoronitis merupakan suatu proses infeksi yang sampai saat ini penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Beberapa literatur menghubungkan penyebab infeksi ini dari flora normal mulut. Adanya keterlibatan Streptococcus viridans, Spirochaeta dan Fussobacteria. Penelitian lain mengatakan adanya campuran infeksi Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Actinomycetes comitans, Veilonella dan Capnosytopaga. Walaupun infeksi perikoronitis berhubungan juga dengan bakteri anaerob, tetapi penyebab mikro organismenya berbeda dengan yang melibatkan periodontitis. Hal ini berkaitan erat dengan patogenesis dimana peradangan terjadi akibat adanya celah pada perikoronal yang menjadi media subur bagi koloni bakteri, disertai berbagai trauma dari gigi yang bersebelahan. Faktor lain yang berperan diantaranya stress emosional, merokok, daya tahan tubuh yang rendah, penyakit sistemik, dan infeksi saluran pernafasan atas. (Mansjoer Arif, 2000)

2.5 Gejala Klinisa. Tampak berwarna merahb. Bengkakc. Lesi supuratif lunakd. Nyeri menyebar ke telinga, tenggorokan, dan dasar mulut (Carranza, 2006)2.6 KomplikasiKomplikasi perikoronitis antara lain:1. Perikoronal abses terjadi apabila peradangan / infeksi lebih terlokalisasi.2. Disfagia terjadi apabila infeksi menyebar ke arah posterior menuju ke ruang oropharyngeal atau kearah medial pada bagian dasar lidah.3. Trismus terjadi karena kelainan pada TMJ.4. Komplikasi toksik sistemik seperti demam, leukositosis, dan malaise.5. Pembesaran kelenjar getah bening submaxilla, servikal posterior, deep cervical, dan retrofaring.(Carranza, 20062.7 PrognosisPrognosis penyakit perikoronitis biasanya baik. Kebanyakan faktor lokal dapat diobati dengan obat-obatan dari golongan antibiotik jika disebabkan oleh infeksi. Pada kasus perikoronitis berulang sebaiknya dilakukan pencabutan untuk menghindari berbagai komplikasi yang kemungkinan akan timbul jika tidak dilakukan pencabutan sedini mungkin.

Pembahasan3.1 Penyebab PerikoronitisPenyebab perikoronitis yang paling umum adalah makanan, bakteri, dan plak yang terjebak dalam celah jaringan gingiva yang tertutup. Celah tersebut terjadi pada saat molar mulai erupsi ke permukaan jaringan gingiva. Sebelum erupsi melalui gingiva, jaringan gingiva menutupi area tersebut seluruhnya, namun seiring munculnya gigi ke permukaan, hanya sebagian gigi yang terlindungi oleh gingiva.Hal ini yang menyebabkan terbentuknya celah dimana makanan dan bakteri dengan mudah terjebak tetapi sulit untuk dibersihkan. Kadangkala jika gigi rahang atas telah erupsi sempurna sedangkan gigi rahang bawah masih tertutupi oleh gingiva maka saat oklusi gigi rahang atas akan merusak gingiva yang masih menutupi gigi rahang bawah sehingga akan memperburuk keadaan.

3.2 PatogenesisProses inflamasi pada perikoronitis terjadi karena terkumpulnya debris dan bakteri di saku gusi perikoronal gigi yang sedang erupsi atau impaksi. Adanya akumulasi dari plak dan sisa-sisa makanan di saku gusi perikoronal sulit diraih saat membersihkan gigi. Pada saku gusi perikoronal ini akan terjadi proses inflamasi akut dengan gejala-gejala inflamasi, sedangkan bila proses inflamasi kronis bisa timbul gejala ataupun tanpa gejala. Apabila debris dan bakteri terperangkap jauh ke dalam saku gusi perikoronal maka akan terbentuk abses. Inflamasi bisa juga terjadi karena trauma yang dihasilkan dari erupsi gigi molar rahang atas.Perikoronitis dapat bersifat akut dan kronis. Gejala utama pada tahap akut adalah rasa nyeri sedangkan perikoronitis kronis hanya menunjukkan sedikit gejala. Eksudat dapat terjadi pada kedua tahap ini. Gejala pada tahap awal mungkin tidak berbeda dengan gejala pada proses tumbuh gigi. Pertama kali individu menyadari tumbuhnya gigi atau area di sekitar gigi kemudian timbul rasa sedikit tidak nyaman yang dirasakan semakin bertambah parah karena area retromolar tergigit atau tertekan.Tahap berikutnya timbul nyeri dan terbatasnya gerakan rahang. Hal ini disebabkan oleh stimulasi reseptor syaraf nyeri, namun bisa juga karena stimulasi otot terdekat yaitu otot temporalis. Oleh karena itu observasi menggunakan elektromiograf diperlukan pada kondisi seperti ini.Daerah yang terinfeksi terlihat ginggiva yang hiperemi, bengkak, dan mengkilat daripada daerah gingiva yang lain. Kadang sudah timbul pus, disebut perikoronal abses, pus dapat keluar melalui marginal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda keradangan yaitu:1. rubor : permukaan kulit atau mukosa kemerahan akibat vasodilatasi dan proliferasi pembuluh darah.2. tumor : pembengkakan, terjadi karena akumulasi pus atau keluarnya plasma ke jaringan.3. calor : teraba hangat saat palpasi karena terjadi peningkatan aliran darah ke area infeksi4. dolor : terasa sakit karena adanya stimulasi ujung syaraf oleh mediator inflamasi5. fungsiolasea : terdapat masalah dengan proses mastikasi, trismus, disfagia, dan gangguan pernafasan.

3.2 PemeriksaanPemeriksaan fisik dimulai dari ekstra oral, lalu berlanjut ke intra oral. Dilakukan pemeriksan itegral (inspeksi, palpasi, perkusi) kulit wajah, kepala, leher, apakah ada pembengkakan, fluktuasi, eritema, pembentukan fistula dan krepitasi subkutaneus. Dilihat adakah limfadenopati leher, keterlibatan ruang fascia, trismus dan derajat dari trismus. Kemudian diperiksa gigi, adakah gigi yang karies, kedalaman karies, vitalitas gigi, lokasi pembengkakan, fistula dan mobilitas gigi.Pemeriksaan penunjang yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan kultur, foto rongent dan CT scan (bila diperlukan). Bila infeksi odontogen hanya terlokalisir di dalam rongga mulut, tidak memerlukan pemeriksaan CT scan, foto rongent panoramik sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. CT scan harus dilakukan bila infeksi telah menyebar ke dalam ruang fascia di daerah mata atau leher.

3.3 Manifestasi KlinisBiasanya terjadi secara unilateral. Perikoronitis terbagi dalam bentuk manifestasi :i. Perikoronitis Akut:a. Rasa sakit menusuk yang hilang timbul.b. Trismus dan disfagia.c. Operkulum gingiva di daerah infeksi bengkak, hiperemis, dan disertai supurasi.d. Limfadenopati submandibular.e. Rasa sakit yang pada mulanya lebih terlokalisasi dan selanjutnya menyebar ke bagian telinga, tenggorokan, serta dasar mulut.f. Sakit pada palpasi.g. Rasa tidak enak (foul taste).ii. Perikoronitis subakut:h. Peradangan dan supurasi di operkulum berkurang.i. Rasa sakit tumpul yang terus menerus.j. Gambaran sistemik seperti peningkatan suhu, nadi, frekuensi pernapasan, dan sakit pada nodul submandibular.iii. Perikoronitis kronik:k. Rasa sakit tumpul yang kambuh secara periodik.l. Pemeriksaan radiologis menunjukkan gambaran kawah yang radiolusen.m. Pembentukkan kista paradental.

3.4 Pencegahana. Sikat gigiSikat gigi pertama ditemukan di Cina pada tahun 1600an dan kemudian dipatenkan di Amerika tahun 1857. Sikat gigi berkembang di ukuran dan desain seperti panjang, kekerasan dan pengaturan bulu sikatnya. American Dental Association telah menggambarkan berbagai dimensi sikat gigi yang baik. Sebuah sikat gigi harus dapat meraih dan secara efisien membersihkan permukaan gigi sehingga tidak ada impaksi makanan yang menimbulkan plak dan oral hygiene tetap terjaga. Jika oral hygiene baik maka koloni bakteri tidak akan tumbuh subur sehingga tidak menimbulkan peradangan pada perikoronal.Pasta gigi membantu membersihkan dan memoles permukaan gigi. Mereka banyak digunakan terutama dalam bentuk pasta, walaupun bubuk dan gel juga tersedia. Pasta gigi terbuat dari bahan-bahan abrasif seperti silicon oxides, aluminum oxides, and granular polyvinyl chlorides, air, humectants, sabun atau detergent, flavoring and sweetening agents, therapeutic agents seperti fluorides and pyrophospates, bahan pewarna dan pengawet.Pasta gigi harus cukup abrasif untuk pembersihan dan pemolesan yang memuaskan tetapi harus tetap memberikan perlindungan dari gerakan sikat yang agresif.

b. Dental flossDental foss adalah alat yang paling banyak dianjurkan untuk menghapus plak dari permukaan gigi proksimal. Floss tersedia sebagai benang nilon multifilamen yang bengkok atau tak bengkok, terikat atau tak terikat, tebal atau tipis, dan lain lain. Pemilihan tipe dental floss bergantung pada penggunaan dan pribadi masing-masing.

3.4 PerawatanFokus perawatan adalah menanggulangi infeksi. Namun strategi perawatan tergantung dari dua faktor, pertama dari beratnya infeksi dan yang kedua penyebaran dari infeksi tersebut. Perikoronitis yang terlokalisasi dan dalam tahap ringan-sedang dapat ditangani secara konservatif yaitu dengan debridemen dan drainase dari pericoronal pocket. Jika terdapat abses maka harus dilakukan drainase yang dilakukan dengan cara insisi. Monitoring pasca perawatan diperlukan untuk memastikan resolusi dari fase akut. Setelah itu perlu dilakukan koreksi secara operatif salah satunya adalah reseksi jaringan perikoronal untuk mencegah berulangnya infeksi. Umumnya debridemen dan drainase memberikan hasil berupa pengurangan gejala namun beberapa klinisi menggunakan antibiotik sistemik dan sebagian lagi menggunakan antibiotik topikal walaupun keuntungan baik dari segi efektifitas dan biaya belum diketahui.Jika gigi yang terkena nonfungsional atau dianggap tidak dapat digunakan karena malposisi atau alasan lain ekstraksi biasanya dianggap patut untuk dilakukan. Jika perikoronitis terbatas dan tidak ada tanda-tanda abses, maka dapat langsung dilakukan ekstraksi atau ditunggu sampai fase akut terlewati namun jika terdapat pus sebelumnya dilakukan irigasi dan drainase, dan jika dalam keadaan gawat darurat perlu diberikan antibiotik profilaksis sesudah ektraksi. Dalam keadaan perikoronitis dengan tanda adanya penjalaran regional maka terapi dilakukan seperti diatas dan ditambah dengan terapi antimikroba secepatnya. Ekstraksi ditunda sampai infeksi telah terlokalisir atau hilang.

(Tambahan) PENATALAKSANAANPerlindungan antibiotic dianjurkan jika ada gejala gejala konstitusional dan kemungkinan adanya penyebaran infeksi.Perikoronitis paling baik dirawat dengan membuka ruang folikuler, membilas bahan purulen dari sulkus gusi dengan larutan saline dan menghilangkan trauma oklusi apapun.Perawatan yang pasti biasanya adalah pencabutan gigi yang bersangkutan.

Tetapi Bila ruangan cukup untuk erupsi gigi dilakukan operkuloktomi yaitu pengambilan jaringan lunak disekitar gigi yang mengalami impaksi.untuk memberi kesempatan gigi molar 3.Bila ruangan tidak cukup untuk erupsi gigi dilakukan ekstraksi gigi penyebab.Gigi molar 3 rawan menyebabkan masalah kesehatan gigi dan mulut misalnya perikoronitis yang menimbulkan nyeri yang terasa amat mengganggu dikarenakan banyak hal, sehingga banyak dari para ahli menyarankan untuk melakukan ekstraksi molar 3 walaupun pertumbuhannya normal dan tidak mengganggu fungsi gigi gigi yang lain.Sebenarnya rasa sakit bisa dengan mudah dihilangkan dengan pemberian antibiotic, tetapi yang jadi masalah adalah apabila ada sisa makanan yang menempel pada daerah daerah molar 3 akan sangat sulit untuk dibersihkan karena posisinya yang terletak di paling belakang sehingga rasa nyeri akan terus kambuh dan sakit lagi.Untuk menghindari kemungkinan muncul komplikasi lebih lanjut, pencabutan sebaiknya dilakukan sedini mungkin. Sebelum menimbulkan kerusakan pada gigi yang lain. Selain itu bila pencabutan dilakukan pada umur yang lebih muda, penyembuhan pasca pencabutan bisa lebih cepat.Tetapi bagaimana bila timbulnya perandangan (perikoronitis) sedangkan gigi molar 3 masih berada di bawah gusi dan tidak dapat di cabut?Solusinya adalah harus mengoperasi gigi molar 3 itu terlebih dahulu. Bukan mencabut gigi molar depannya ( molar 2 )PENCEGAHANSeperti diketahui, sendi sendi di ujung rahang merupakan titik tumbuh atau berkembangnya rahang. Kalau proses mengunyah kurang, sendi sendi itupun kurang aktif, sehingga rahang tidak berkembang semestinya. Rahang yang seharusnya cukup untuk menampung 32 gigi menjadi sempit. Akibatnya, gigi molar 3 yang selalu tumbuh terakhir itu tidak kebagian tempat untuk tumbuh normal. Ada yang tumbuh dengan posisi miring, atau bahkan tidur di dalam karena tidak ada tempat untuk erupsi.Maka, untuk mendukung perkembangan rahang, sebaiknya sering sering mengkonsumsi makanan berserat supaya gigi jadi lebih aktif menggigit, memotong, dan mengunyah. Rahang pun menjadi makin aktif dan diharapkan akan tumbuh normal. Dampaknya, pertumbuhan gigi pun bisa lebih baik. Dan periksalah gigi secara teratur ke dokter gigi.

KOMPLIKASIBila molar 3 dibiarkan bererupsi sedangkan ruang untuk erupsinya kurang, maka ia akan mendesak kuat dua gigi sebelahnya ( molar satu dan molar dua ). Karena dua gigi molar itu kuat, sementara gigi molar tiga terus mendorong, akibatnya timbul rasa sakit. Jika gigi depannya tidak ada atau kurang kuat, daya dorong molar tiga dapat menyebabkan gigi depannya akan cenderung condong ke depan.Gigi molar 3 yang impaksi MERADANG adakalanya tidak menimbulkan keluhan maupun gejala klinis. Meskipun demikian, kalau molar 3 dibiarkan tertanam ditempatnya, ada kemungkinan dapat memperburuk keadaan, misalnya pada penderita kelainan jantung akut, kelainan pembekuan darah, dan menjadikan tidak tahan terhadap obat anestesi. Apalagi bila gigi impaksi terbenam dalam dalam tulang rahang secara keseluruhan, justru memungkinkan terbentuknya kista.Untuk mencegah timbulnya komplikasi macam macam, maka tindakan pencabutan atau atau bedah sangat dianjurkan.PROGNOSISPrognosis penyakit perikoronitis biasanya baik. Kebanyakan factor local dapat diobati jika disebabkan oleh infeksi dapat diobati denan obat obatan dari golongan antibiotic.Perikoronitis berulang sebaiknya dilakukan pencabutan, untuk menghindari berbagai komplikasi yang kemungkinan akan timbul jika tidak dilakukan pencabutan sedini mungkin

11