perencanaan keperawatan ca recti, anemia, hipokalemia.docx

7/22/2019 PERENCANAAN KEPERAWATAN ca recti, anemia, hipokalemia.docx

1/7

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS MASALAH

KOLABORASI

TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh b/d faktor

biologis.

Definisi :

Intake nutrient tidak mencukupi

kebutuhan metabolik.

a.Nutritional Status : Food & fluid intakeSetelah dilakukan perawatan selama 6 x 24

jam, intake makanan dan cairan klien adekuat,

dengan indikator :

Intake makanan per-oral adekuat Intake cairan per-oral adekuat Intake nutrisi parental adekuat Intake cairan intravena adekuat.

b.Nutritional status : biochemical measuresSetelah dilakukan perawatan selama 6 x 24jam, status nutrisi klien terkait nilai-nilai

biokimia meningkat, dengan indikator : Serum Albumin meningkat mendekati

normal

Hematokrit dbn Hb meningkat Creatinin urin dbn.

a.Nutrition Management Kaji pola makan dan alergi makanan

pada klien

Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkanintake Fe

Anjurkan klien untuk meningkatkanintake protein dan vitamin C.

Berikan makanan yang terpilih (sesuaiprogram).

Monitor jumlah nutrisi dan kandungankalori

Berikan informasi tentang kebutuhannutrisi

Berikan tambahan nutrisi parenteral.b.Nutrition Monitoring

Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan

Jadwalkan pengobatan dan tndakantidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi

Monitor hurgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan


2/7

mudah patah

Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein,

Hb, dan Hmt

Monitor pucat, kemerahan, dankekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral

2. Resiko Syok

Definisi :

Adanya resiko terjadinya

ketidakadekuatan aliran darah ke

jaringan tubuh, yang dapat

menimbulkan disfungsi seluler yangmengancam jiwa.

Faktor resiko :

Infeksisepsis hipoksemia

a. Circulation statusSetelah dilakukan perawataan selama 6 x 24

jam, status sirkulasi klien adekuat, dengan

indikator :

Tekanan darah sistolik adekuat Tekanan darah diastolik adekuat Tekanan nadi di bawah normal Denyut nadi kuat Capilary refill kurang dari 2 detik Tidak pucat Tidak mengalami sincop

b. Blood Loss SeveritySetelah dilakukan perawataan selama 6 x 24jam, keparahan kehilangan darah berkurang,

dengan indikator :

Hilangnya darah terlihat berkurang Darah dari anus tidak mengocor Tidak terjadi distensi abdominal Tidak terjadi penurunan tekanan

darah baik sistolik maupun diastolik

Tidak kehilangan panas tubuh

a.Shock PreventionAktifitas :

Monitor tanda awal siystemicinflammatory response sundrom (ex:peningkatan suhu, takikardi, takipnea,

hypocarbia, leukocytosis, atau

leukopenia). Monitor tanda awal penurunan/bahaya

jantung (penurunan CO dan Urin

output, crackles pada paru, suara S3

dan S4 jantung, dan takikardi

Monitor sumber-sumber kehilangancairan

Monitor status sirkulasi (TD, warnakulit, temperatur kulit, suara jantung,

HR, kualitas nadi dan CRT)

Monitor tanda ketidakadekuatanoksigenasi jaringan (peningkatancemas, perubahan status mental,

agitasi, oliguri)

Monitor suhu dan status respirasi Monitor nilai laborat (Hb, Hct, AGD,


3/7

Tidak terjadi pucat pada kulit danmembran mukosa

Hb dapat meningkat mendekatinormal.

level elektrolit, kultur

Catat kondisi membran mukosa Uji urin terhadap adanya darah dan

protein

Berikan cairan melalui IV danoral Berikan tranfusi PRC, FP, sesuai

indikasi

Berikan agen antimicrobial danmonitor keefektivannya.

b. Blood Product Administration Cek perminaan dokter (instruksi) Kaji riwayat tranfusi klien. Mita informasi consent klien Cek bahwa darah sudah disiapkan,

dan cross-matched

Cek : benar klien, tipe darh, tipe Rh,unit number expiration date Jelaskan pada klien mengenai tanda-

tanda reaksi tranfusi

Dahului dengan pemberian NaCl Monitor lokasi tusukan IV terhadap

infiltrasi, phlebitis dan infeksi

Monitor vtal sign ( sebelum, selama,dan sesudah)

Monitor reaksi tranfusi

Monitor dan atur tetesan darahselama tranfusi

Berikan NaCl jika tranfusi selesai Dokumentasikan tranfusi (waktu dan

Jumlah)

Hentikan tranfusi jika tranfusi darah


4/7

terjadi dan jaga vena tetap terbuka

dengan NaCl.

Jaga universal precautionc. Fluid/Electrolyte Management

Aktivitas :

Monitor level serum elektrolit yangabnormal

Ambil spesimen lab untuk monitoringlevel elektrolit

Berikan cairan dengan tepat Dukung intake oral Lakukan infus IV dengan aliran tepat Monitor vital sign Jaga infus cairan yang mengandung

elektrolit pada kecepatan yang tetap.

Monitor manifestasi dariketidakseimbangan elektrolit Berikan suplemen elektrolit sesuai

resep

d. Infection Control Bersihkan lingkungan klien Batasi jumlah pengunjung Cuci tangan sebelun dan sesudah

kontak dengan klien

Ganti IV line dan dressing sesuaiguideline CDC

Pastikan perlakuan aseptik pada IVline

Ajarkan pada klien dan keluarga untukmencegah infeksi

3. Fatigue b/d anemia dan kondisi sakit a. Fatigue level Energy Management


5/7

Definisi :

Suatu perasaan kelelahan yang

sangat berat dan terus menerus, serta

penurunan kapasitas kerja fisik dan

mental pada level biasanya.

Batasan karakteristik :

Penurunan performancePeningkatan kebutuhan istirahatKurang berenergiLetargisMelaorkan kekurangan energi

yang berat

Melaporkan ketidakmampuanmelakukan aktifitas fisik sepertibiasa

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 6 x 24

jam, tingkat fatigue klien menurun, dengan

indikator :

Kelelahan/ kelemasan berkurang Tidak kehilangan nafsu makan Tidak mengalami sakit kepala, nyeri sendi

dan otot

Kualitas tidur dan istirahat meningkat Hct meningkat Fungsi neurolohis meningkat

b. EnduranceSetelah dilakukan perawatan selama 6 x 24

jam, ketahanan klien meningkat, dengan

indikator :

Pola makan baik Energi kembali meningkat setelah istirahat Kadar Hb, Hct, dan glukosa meningkat,

dbn

Serum elektrolit dbn Kelelahan berkurang Letargis berkurang Aktivitas meningkat

Aktivitas :

Kaji status fisiologis klien yangmenyebabkan fatigue

Dukung verbalisasi perasaan terkaitketerbatasan

Kaji persepsi klien/keluarga terkaitpenyebab fatigue

Tangani gangguan fisioligis sebagaiprioritas (anemia)

Monitor intake nutrisi untuk memastikankeadekuatan sumber energi

Monitor/ catat pola tidur dan jumlah jamtidur klien

Bantu klien untuk memahami prinsipkonservasi energi (perlunya untuk

pembatasan aktivitas/bedrest) Dukung alternatif istirahat dan aktivitas Gunakan latihan ROM aktif/pasif untuk

mengurangi ketegangan otot

Dukung tidur siang jika perlu Bantu klien melakukan kativitas fisik

reguler (ambulasi, melakukan ADL) sesuaidengan sumber energi klien

4. Self-care deficit : Bathing, dressing,

toileting r/t weakness

Definisi :

Ketidakmampuan untuk melakukan

atau menyelesaikan aktivitas mandi,

berdandan, dan toileting untuk diri

sendiri.

Self-care : Akctivities of Daily Living (ADL)

Setelah dilakukan selam 6 x 24 jam, ADL klien

terpenuhi dengan bantuan orang lain

(keluarga/perawat), dengan indikator

terpenuhinya kebutuhan :

Mandi Berpakaian/berdandan Toileting

Self-Assisstance

Pertimbangkan budaya dan usia pasiensaat membantu aktivitas self-care

Monitor kemampuan klien untukmelakukan self-care secara mandiri

Monitor kebutuhan klien terhadap alatbantu untuk personal hygiene, dressing,

grooming, dan toileting


6/7

Batasan karakteristik :

Ketidakmampuan mengakseskamar mandi

Ketidakmampuan menjangkausumber air

Ketidakmampuan untukmencuci/membersihkan diri

Ketidakmampuan untukmengambil baju

Ketidakmampuan untuk memakaibaju bagian atas maupun bagianbawah

Ketidakmampuan untuk duduk ditoilet

Ketidakmampuan untukmembersihkan diri setelahBAK/BAB

Kebersihan diri Kebersihan oral Sediaakan lingkungan yang terapeutikdengan memastikan pengalaman

kehangatan, rileks, dan menjaga privasi

Sediakan peralatan pribadi (deodroran,sikat gigi, sabun mandi

Sediakan bantuan hingga klien dapatmelakukan selfcare secara mandiri

Bantu klien untk menerimaketergantungan

Dukung klien untuk melakukan aktivitasnormal sesuai kemampuannya

Dukung kemandirian, namun berikanbantuan jika klien tidak mampu

Ajarkan pada keluarga untuk mendukungkemandirian dan hanya membantu jika

klien benar-benar tidak mampu

5. Insomnia b/d ktidaknyamanan fisik

Definisi :

Gangguan pada jumlah dan kualitas

tidur yang mengganggu fungsi.

Batasan karakteristik : Terobsesi kekurangan energi Melaporkan penurunan status

kesehatan

Melaporkan kesulitan untuk

a.RestSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama

5 x 24 jam, istirahat klien meningkat, dengan

indikator :

Jumlah waktu istirahat cukupKualitas istirahat cukupMerasa dapat beristirahat secara fisik dan

emosional

Energi kembali setelah beristirahatb.Sleep

a. Sleep Enhancement Kaji pola istirahat/aktivitas klien Jelaskan pentingnya tiduryang adekuat

selama sakit

Monitor pola tidur klien dan catat hal-hal yang menganggu tidur

Dukung klien untuk melakukanrutinitas sebelum tidur

Atur lingkungan (cahaya, suara,temperatur, bed)

Monitor makanan dan minuman yang


7/7

memulai tidur

Melaporkan kesulitan untuk tetaptidur

Melaporkan kurang berenergi

Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24

jam, tidur klien lebih baik/ meningkat, dengan

indikator :

Jumlah jam tidur mendekati adekuatPola tidur baikKualitas tidur meningkatMerasa lebig berenergi setelah tidurTidak terjadi sleep apnea dan mimpi buruk

dikonsumsi klien sebelum tidur

Instruksikan klien/keluarga untukmenggunakan teknik relaksasi untuk

meningkatkan tidur

perencanaan keperawatan ca recti, anemia, hipokalemia.docx

Documents