Perdarahan saat hamilDr Siti Musrifah, SpOG

Perdarahan ObstetriPerdarahan saat hamil - hamil < 20 mgg - hamil > 20 mgg

Perdarahan saat Persalinan (Intra partum)

Perdarahan Postpartum

Perdarahan saat hamilPerdarahan kehamilan muda 1. Kehamilan ektopik 2. Abortus 3. Mola hidatidosa

Perdarahan ante partum 1. Plasenta previa 2. Solusio plasenta 3. Vasa previa

Ectopic PregnancyTerjadi bila ovum yang sudah mengalami fertilisasi berinplantasi di luar endometrium cavum uteri Ectopic pregnancy extra uterine pregnancy1 : 66 kehamilanAngka kejadian berulang ~ 15%

Faktor risikoRiwayat operasi/infeksiRiwayat PID ( Pelvic Inflammmatory Desease) Kelainan tuba, endometriosis, Riwayat kehamilan ektopikPemakaian IUD

DiagnosisGejala Klinis :Nyeri perut bawah ( kanan/kiri ) Terlambat haid Perdarahan pervaginam

Bila kehamilan sudah pecah dan terjadi perdarahan, gejala klinis akan memburuk kehamilan Ektopik Terganggu ( KET )Nyeri perut bawah mendadakGejala perdarahan dalam cavum abdomen : akut abdomen

Pemeriksaan Penunjang :Test HCG urin (+)USG transvaginal : tidak tampak Gestasional Sacc/kantong kehamilan dalam cavum uteri

Treatment Medical : MethotrexateSurgery : - Laparoscopy- Laparotomy salpingectomy ( pengangkatan tuba )- Laparotomy salpingostomy- Laparotomy salpingotomy

MethotrexateA folic acid antagonistGestational sacc < 4 cmThe fetus is deadNo ruptureAbdominal bleeding < 100ccStable vital sign

Laparoscopy

Salpingectomy

Salpingostomy

Komplikasi :Bila pecah, perdarahan intra abdomen shock transfusiKematianInfertilitas terjadi 10-15% wanita dengan kehamilan ektopik

Pencegahan :Pencegahan PIDDiagnosis dan pengobatan infeksi genetalia

Prognosis 85 % pasien bisa hamil normal10-20 % resiko berulang

ABORTUSPengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan.< 20 minggu / < 500 gAbortus spontan : 10-15%Abortus : Spontan, provokatus (medicinalis, kriminalis)

Etiologi Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi (kromosom, lingkungan uterus, obat-obatan)Kelainan plasenta (end artritis)Penyakit ibu : Thyfoid, pielonefritis, APS,Kelainan tr. Genitalis : miomata, serviks inkompetenceDefek fase luteal : kadar hormon progesteron rendah

Abortus ImminensHasil konsepsi masih didalam uterusDilatasi serviks (-)Perdarahan pervaginanMules sedikit/tidak adaTatalaksana : tirah baring, progesteron, USG : janin hidup?

Abortus InsipienHasil konsepsi masih di dalam uterusDilatasi serviks (+)Mules sering/kuatTatalaksana : evakuasi : kuretase

Abortus inkompletusPengeluaran sebagian hasil konsepsiCanalis servikalis terbuka, teraba jaringanPerdarahan banyakTatalaksana : kuretase

Abortus kompletSemua hasil konsepsi sudah dikeluarkanOsteum uteri tertutupTatalaksana khusus (-)

Abortus spontaninsipiensimminensinkompleteMissed abortion

Missed abortionKematian janin < 20 mgg, tidak dikeluarkan selama 8 mgg/lebihDiagnosis : gejala abortus imminens, hCG (-), USG : FHM (-)Tatalaksana : evakuasi, hati-hati kelainan darah

KomplikasiPerdarahan syokPerforasiInfeksi : abortus infeksiosus/abortus septik

MOLA HIDATIDOSAJanin tidak berkembang, yang berkembang hanya plasentaPlacenta abnormal : lebih besar dan terjadi gelembung kecil berisi air ( hamil anggur )approximately one in 1,500 pregnancies. Ada 2 tipe : - mola komplit ( tidak ada janin ) - mola parsial ( ada janin + mola)

DiagnosisAnamnesa : terlambat haid, perdarahan pervaginam kadang disertai gelembung mola, mual muntah hebatPemeriksaan Fisik : Uterus lebih besar dari usia kehamilan, bila mola komplit : tidak terdengar DJJ, Adanya gelembungLab : hCG (+)USG : snow flake pattern, honey comb appearance

PenatalaksanaanGejala : - anemia : transfusi, - pre eklampsia : anti hypertensi - tirotoksikosis : PTU, PropanololEvakuasi : Kuretase, Hysterectomy PAKemoterapi :If the hCG level does not fallMonitoring : 1- 2 tahun, dianjurkan memakai kontrasepsi

hCG level post evacuation

PrognosisPenyebab kematian : perdarahan pervaginam , pre eclampsia, gagal jantung, tirotoksikosis5,56% : korio karsinoma41,5 % kehamilan (+)

Perdarahan Ante PartumPerdarahan pervaginam pada kehamilan > 22 mingguPenyebab :Kelainan plasenta : solusio plasenta, plesenta previaLain-lain : vasa previa, erosi porsio, ca serviks, polip serviks, varises vulva, trauma

PLASENTA PREVIAPlasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahirMacam :Plasenta previa totalisPlasenta previa parsialisPlasenta previa marginalisPlasenta letak rendah : 3-4 cm dari oui

3-4 cm

EtiologiTidak jelasMultiparitas, kehamilan kembar, Usia > 35 th, Riwayat scMerokok

Gambaran klinisPerdarahan pervaginamPerdarahan pertama biasanya tidak banyak, berulang : banyakTanpa nyeriDarah merah segarTurunnya bagian terbawah janin ke PAP terhalangKelainan letakHati-hati perdarahan post partum

DiagnosisAx : perdarahan pervaginam tanpa nyeri, tanpa alasanPL : Bagian terbawah janin blm masuk PAP, kelainan letakInspekulo : perdarahan dari ostium uteri eksternumUSG : plasenta berinplantasi pada corpus depan/ belakang meluas menutupi/mencapai ostium uteri internum

Penentuan letak plasentatdk langsung : USG transabdominal, transvaginalLangsung : - perabaan fornices : presentasi kepala, teraba lunak bila ada plasenta-Pemeriksaan melalui kanalis servikalis : tidak boleh dilakukan krn risiko perdarahan

TatalaksanaRujuk ke RS dg fasilitas transfusi, operasiJangan dilakukan periksa dalam !Penanganan pasif/konservatif :- < 36 mg, perdarahan yg tidak membahayakan ibu dan janinBed rest, pemberian tokolisis, pematangan paru : deksametason 12 mg ivObservasi : his/kontraksi, perdarahan , detak jantung janin, bila ada perburukan : sc

TatalaksanaPenanganan aktif :- perdarahan banyak (preterm, aterm)- perdarahan sedikit pada aterm- Plasenta previa totalis : scPlasenta previa marginalis, parsialis, letak rendah : sc/partus pervaginamGawat janin : sc

SOLUSIO PLASENTATerlepasnya plasenta yang letaknya normal pada corpus uteri sebelum janin lahirTotalis, parsialis, ruptura sinus marginalisRingan, sedang, berat

EtiologiBelum diketahuiKeadaan yang menyertai : multiparitas, ibu usia tua, hipertensi, pre eklampsia, tali pusat pendek

PatologiPrdarahan sedikit, gejala tidak jelas

Perdarahan berlangsung terus hematoma retroplasenter semakin besarplasenta lepas sebagian / seluruhnya

Darah : menyusup dibawah selaput ketuban: keluar, menembus selaput ketuban : air ketuban kemerahan, ekstravasasi diantara serabut otot uterus : Uterus Couvelaire

PatologiKerusakan jaringan miometrium / pembekuan retroplasenter tromboplastin masuk sirkulasi ibu pembekuan intravaskuler fibrinogen terpakai hipofibrinogenemia gangguan pembekuan darahPerfusi ginjal (shock,DIC)Janin : hipoksia, mati

Gambaran KlinisRingan

Terlepasnya sebagian kecil plasenta, tidak mempengaruhi keadaan ibu dan janinPerdarahan pervaginam kehitam -hitaman sedikitPerut sedikit tegangSebaiknya di USG

Sedang - BeratPlasenta terlepas < - seluruh plasentaSakit perut terus menerusIbu bisa syok, gawat janin/meninggalPerdarahan pervaginam kehitamanUterus tegang terus menerus tegang seperti papanKelainan pembekuan darah, kerusakan ginjal

DiagnosisKadang-kadang sulit, terutama untuk solusio plasenta ringan USGSakit perut terus menerus, perdarahan pervaginam kehitaman, nyeri tekan pada uterus, uterus tegang terus, syok, DJJ (-), air ketuban kemerahan

KomplikasiPerdarahan, syokKelainan pembekuan darah : hipofibrinogenemia < 100 mg%OliguriaKerusakan ginjalGawat janin, janin meninggal

TatalaksanaRinganPastikan bukan plasenta previaHamil < 36 minngu, perdarahan berhenti : konservatif, observasi ketatPerdarahan berlangsung terus, USG : perdarahan meluas, janin hidup : scJanin mati : pecahkan ketuban, infus oksitosin untuk mempercepat persalinan

TatalaksanaSedang dan BeratHipoksia janin : sectio sesareaPecahkan ketuban : merangsang dimulainya persalinan, mengurangi tekanan intra uterin yang dapat menyebabkan nekrosis korteks ginjal ( refleks uterorenal )Bila perlu : infus oksitosin

TatalaksanaSedang dan BeratBila persalinan tidak selesai dalam 6 jam : scHati-hati perdarahan post partum pada uterus CouvelaireTransfusi : PRC (packed red cells), FFP (fresh frozen plasma)Cairan intra vena

VASA PREVIAPecahnya pembuluh darah pada insersio filamentosaTerjadi setelah ketuban pecah/dipecahkanGawat janin : sc

Insersio velamentosa