Perdarahan Intraserebral Primer

Hipotesa bahwa perdarahan intraserebral hipertensif (PISH) disebabkan ruptur dari mikroneurisma arteri intraserebral dikemukakan pertama kali oleh Charcot dan Bouchart pada tahun 1868 1. Hampir satu abad mekanisme di anggap sebagai suatu hipotesa yang paling dapat diterima. Russel, Cole dan Yates 1 juga secara terpisah menjelaskan adanya mikroaneurisma yang berhubungan hipertensi arterial yang kronik. Mikroaneurisma ini mempunyai ukuran 0.2 1.0 mm dan mempunyai predileksi tempat di arteri-arteri basal ganglia. Charcot dan Bouchart menyatakan bahwa mikroaneurisma ini tampak dengan mata telanjang dan mempunyai distribusi yang simetris pada kedua belah jaringan otak, yang distribusinya kadang-kadang tidak harus berada ditempatnya perdarahan (hematoma)10. Penelitian dengan mikroskop pada penderita hipertensi menunjukkan adanya degenerasi pembuluh darah otak. Hipertensi arterial dan betambahnya usia menunjukkan hubungannya dengan degenerasi pembuluh darah di daerah striatal. Bila dinding arteri menjadi lebih tipis, ini disebut mikroaneurisma , bila dinding arteri menjadi tebal disebut fibrinohialinosis. Hipertensi arterial yang kronik dapat menyebabkan kedua perubahan-perubahan seperti diatas 11,12 . Proses patologis ini dapat menyebabkan sumbatan pembuluh darah kecil (microinfarct) atau terbentuknya mikroaneurisma yang merupakan penyebab perdarahan intracerebral (PIS). Dinding dari arteri lenticulostriata dan arteri median memang diketahui lebih tipis daripada arteri- arteri kortical yang letaknya distal. Arteriarteri kecil ini (small , perforating arteries) didaerah lentikulostriata dan pons masingmasing berasal langsung dari arteri serebri media dan arteri basilaris., sehingga pada peningkatan tekanan darah , arteri-arteri ini akanlebih terancam oleh peningkatan tekanan intravaskular ketimbang arteri-arteri kortikal distal yang dilindungi oleh cabang-cabang sebelumnya.

Anatomi ini dapat menjelaskan mengapa perubahan struktur pembuluh darah pada penderita hipertensi dan perdarahan yang diakibatkannya mempunyai predileksi di basal ganglia atau daerah pons. Menurut Cole dan Yates 1 mikroaneurisma lebih sering didapatkan pada daerah putamen, globus pallidus dan thalamus dan sedikit di daerah nukleus kaudatus, kapsula interna dan substansia alba. Keadaan ini dapat menjelaskan mengapa PISH terutama didapatkan diluarkapsula interna yaitu di daerah putamen dan thalamus (65%) , pons (11%) , serebelum (8%) , substansia alba subkortikal (16%). Sebaliknya perdarahan intraserebral non-hipertensif terutama didapatkan di daerah substansia alba subkortikal (45%) , substansia grisea bagian dalam (36%), pons 16% dan serebelum (3%). Angka-angka ini terdokumentasi jelas dari pemeriksaan autopsi dan di buktikan dengan pemeriksaan CT-Scan.Perdarahan Intraserebral Sekunder

Perdarahan intraserebral spontan yang tidak berhubungan dengan hipertensi, biasanya berhubungan dengan aneurysma , AVM, glioma, tumor metastasis, infark, pengobatan dengan antikoagulans , gangguan koagulasi seperti pada leukemia atau trombositopenia, serebral arteritis, amyloid angiopathy dan adiksi narkotika.

Cerebral Amyloid Angiopathy

Cerebral Amyloid Angiopathy adalah suatu perubahan vaskular yang unik ditandai oleh adanya deposit amiloid di dalam tunika media dan tunika adventisia pada arteri kecil dan arteri sedang di hemisfer serebral. Arteri-arteri yang terkena biasanya adalah arteri-arteri kortical superfisial dan arteri-arteri leptomening. Sehingga perdarahan lebih sering di daerah subkortikal lobar ketimbang daerah basal ganglia. Deposit amiloid menyebabkan dinding arteri menjadi lemah sehingga kemudian pecah dan terjadi perdarahan intraserebral. Disamping hipertensi , amyloid angiopathy dianggap faktor penyebab kedua terjadinya perdarahan intraserebral pada penderita lanjut usia.

Perdarahan Serebelum

Lokasi yang pasti dari tempat asal perdarahan di serebelum sulit diketahui. Tampaknya sering terjadi di daerah nucleus dentatus dengan arteri serebeli superior sebagai suplai utama. Perluasan perdarahan ke dalam ventrikel IV sering terjadi pada 50% dari kasusperdarahan di serebelum. Batang otak sering mengalami kompresi dan distorsi sekunder terhadap tekanan oleh gumpalan darah. Obstruksi jalan keluar cairan serebrospinal dapat menyebabkan dilatasi ventrikel III dan kedua ventrikel lateralis sehingga dapat terjadi hidrosefalus akut dan peningkatan tekanan intrakranial dan memburuknya keadaan umum penderita. Kematian biasanya disebabkan tekanan dari hematoma yang menyebabkan herniasi tonsil dan kompresi medula spinalis.

Perdarahan Pons

Perdarahan pons merupakan hal yang jarang terjadi dibandingkan dengan perdarahan intraserebral supratentorial, tetapi 50% dari perdarahan infratentorial terjadi di pons. Gejala klinik yang sangat menonjol pada perdarahan pons ialah onset yang tiba-tiba dan terjadi koma yang dalam dengan deficit neurologik bilateral serta progresif dan fatal.

FAKTOR FAKTOR RISIKO

Dalam sebuah analisa dari 14 case control studies dan 11 cohort studies ditemukan tiga major risk factors yaitu : umur , high alcohol intake dan hipertensi. Jenis kelamin laki-laki , merokok dan diabetes juga meningkatkan risiko, sedangkan kolesterol tinggi (hiperkolestrolemia) berhubungan dengan lower risk 13. Beberapa peneliti 13,14 menyelidiki hubungan kadar kolesterol dan tekanan darah. Mereka menemukan bahwa hiperkolesterolemia dengan pengobatan statin berhubungan dengan lower risk terhadap PISH , walaupun tidak ada hubungan antara nilai absolut kolesterol dan PISH. Dengan perkataan lain, kadar kolesterol rendah berhubungan dengan peningkatan risiko terhadap PISH , tetapi peningkatan risiko ini tidak tampak pada penderita dengan kolesterol rendah karena pengobatan dengan statin. Pada penelitian lanjutan ditemukan bahwa bila semua penderita hipertensi mendapat pengobatan maka 17% - 28% kejadian PISH dapat dicegah. Kelompok yang menggunakan Angiotensin Receptor Blockers lebih efektif dibandingan kontrol yang tidak mendapat Angiotensin Receptor Blockers. Kelompok yang menggunakan Calcium Channels Blockers tampak lebih efektif dari kelompok yang menggunakan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACE Inhibitors) atau kombinasi dari diuretik dan beta blockers. Dalam suatu penelitian untuk mencari genetic determinants terhadap PISH , ditemukanbahwa apolipoprotein E epsilon-4 allele secara bermakna berhubungan dengan peningkatan mortalitas 15 Beberapa peneliti menemukan perdarahan mikro (microbleeds) yang tampak pada image T2 weighted MRI dan memeriksanya apakah ada hubungan risiko terhadap PISH. Dalam suatu penelitian terhadap 59penderita dengan PISH yang berulang , mereka 16 menemukan 92% dari pasien dengan PISH yang berulang mempunyai microbleeds pada image T2 MRI sebelumnya. Pada penelitian lain 17 terhadap 121 penderita PIS , dari setiap 5 pasien yang mendapat PISH , 4 penderita mendapat microbleeds sebelumnya sedangkan satu pasien tidak mendapat microbleeds. Dalam suatu cohort studies terhadap 94 penderita PISH18, kejadian perdarahan intraserebral dan gangguan kognitif berhubungan dengan banyaknya microbleeds pada MRI sebelumnya. Dan dari 34 penderita PISH pada pemeriksaan ulang MRI setelah 16 bulan ditemukan 17 (50%) pasien mendapat microbleeds yang baru. Pada penelitian penderita penderita perdarahan intraserebral (PIS) di Korea, PISH primer tanpa microbleeds lebih sering didapatkan pada penderita usia muda dengan hipertensi yang tidak terkontrol. Sedangkan penderita PIS dengan microbleeds lebih sering di dapatkan pada penderita usia lanjut dengan microinfarct dan riwayat pemakaian obat-obat antitrombotik atau obat-obat antikoagulans. Ditemukan juga tiga penderita mendapat PIS setelah menerima injeksi intravena tissue Plasminogen Activator (tPA).Penelitian ini menunjukkan microbleeds sebagai faktor resiko baru terhadap PISH pada orang-orang usia lanjut usia dengan iskemia subkortikal dan mendapat pengobatan antitrombotik.