perda nomor 4 tahun 2011 tentang pajak...

BUPATI SAMPANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG

NOMOR : 4 TAHUN 2011

TENTANG

PAJAK DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SAMPANG,

Menimbang : a. bahwa Pajak Daerah merupakan sumber pendapatan asli daerah, guna

membiayai pelaksanaan pemerintahan dan pembangunan daerah;

b. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009

tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah maka Peraturan Daerah

tentang Pajak Daerah perlu diganti;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan b perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah

diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

3. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak

Dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3686) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang

Nomor 19 .....

- 2 -

Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 19

Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 129 Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3987;

4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2002 tentang Pengadilan Pajak



5. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air



6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4389);

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12

Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor

59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah dan Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

10. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral

dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4959);

11. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan



12. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan

Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009


5025);

13. Undang-Undang .....

- 3 -

13. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009


5049);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana



15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005


4578);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah



17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintah Antara Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah

Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4737);

18. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah



19. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara

Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010


5161);

20. Peraturan Pemerintah Nomor 91 Tahun 2010 tentang Jenis Pajak

Daerah Yang Dipungut Berdasarkan Penetapan Kepala Daerah Atau

Dibayar Sendiri Oleh Wajib Pajak (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2010 Nomor 27, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5109);

21. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,

Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;

- 4 -

22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah

kedua kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun

2011;

24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2007 tentang

Pengawasan Peraturan Daerah dan Peraturan Kepala Daerah;

25. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 6

Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang (Lembaran Daerah

Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Tahun 1989 Seri C);

26. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 11 Tahun 2008 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten

Sampang Tahun 2008 Nomor 11);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SAMPANG

dan

BUPATI SAMPANG

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG TENTANG PAJAK

DAERAH.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Sampang.

2. Kepala Daerah adalah Bupati Sampang.

3. Pemerintah Daerah Kabupaten Sampang yang selanjutnya disebut Pemerintah Daerah

adalah Kepala Daerah dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan

daerah Kabupaten Sampang.

4. Dewan .....

- 5 -

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah lembaga

perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah Kabupaten

Sampang.

5. Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset adalah Dinas Pendapatan,

Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Sampang.

6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang perpajakan daerah sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

7. Bendahara Penerimaan adalah Bendahara Penerimaan pada Dinas Pendapatan,

Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Sampang.

8. Kas Daerah adalah Kas Pemerintah Kabupaten Sampang.

9. Pajak Daerah yang selanjutnya disebut Pajak, adalah kontribusi wajib kepada Daerah

yang terutang oleh orang pribadi atau Badan yang bersifat memaksa berdasarkan

Undang-Undang, dengan tidak mendapatkan imbalan secara langsung dan digunakan

untuk keperluan Daerah bagi sebesar-besarnya kemakmuran rakyat.

10. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang

melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan

terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN),

atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma,

kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa,

organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk Badan lainnya

termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

11. Pajak Hotel adalah pajak atas pelayanan yang disediakan oleh hotel.

12. Hotel adalah fasilitas penyedia jasa penginapan/peristirahatan termasuk jasa terkait

lainnya dengan dipungut bayaran, yang mencakup juga motel, losmen, gubuk pariwisata,

wisma pariwisata, pesanggrahan, rumah penginapan dan sejenisnya, serta rumah kos

dengan jumlah kamar lebih dari 10 (sepuluh).

13. Pajak Restoran adalah pajak atas pelayanan yang disediakan oleh restoran.

14. Restoran adalah fasilitas penyedia makanan dan/atau minuman dengan dipungut

bayaran, yang mencakup juga rumah makan, kafetaria, kantin, warung, bar, dan

sejenisnya termasuk jasa boga/katering.

15. Pajak Hiburan adalah pajak atas penyelenggaraan hiburan.

16. Hiburan adalah semua jenis tontonan, pertunjukan, permainan, dan/atau keramaian yang

dinikmati dengan dipungut bayaran.

17. Pajak Reklame adalah pajak atas penyelenggaraan reklame.

18. Reklame .....

- 6 -

18. Reklame adalah benda, alat, perbuatan, atau media yang bentuk dan corak ragamnya

dirancang untuk tujuan komersial memperkenalkan, menganjurkan, mempromosikan,

atau untuk menarik perhatian umum terhadap barang, jasa, orang, atau Badan, yang

dapat dilihat, dibaca, didengar, dirasakan, dan/atau dinikmati oleh umum.

19. Penyelenggara Reklame adalah Badan atau orang pribadi yang melakukan

penyelenggaraan reklame baik untuk dan atas namanya sendiri atau untuk dan atas

nama pihak lain yang menjadi tanggungannya.

20. Nilai Sewa Reklame adalah nilai yang ditetapkan sebagai dasar perhitungan penetapan

besarnya Pajak Reklame.

21. Nilai Jual Objek Pajak Reklame adalah keseluruhan pembayaran/pengeluaran biaya yang

dikeluarkan oleh pemilik dan atau penyelenggara reklame termasuk dalam hal ini adalah

biaya/harga beli bahan reklame, konstruksi, instalasi listrik/harga beli bahan

reklame/ongkos perakitan pemancaran, peragaan, penayangan, pengecatan,

pemasangan dan transportasi pengangkutan dan lain sebagainya sampai dengan

bangunan reklame rampung, dipancarkan, diperagakan, ditayangkan dan/atau terpasang

di tempat yang diijinkan.

22. Nilai Strategis Penyelenggaraan Reklame adalah ukuran nilai yang ditetapkan pada titik

lokasi pemasangan reklame tersebut berdasarkan kriteria kepadatan pemanfaatan tata

ruang untuk berbagai aspek kegiatan dibidang usaha.

23. Pajak Penerangan Jalan adalah pajak atas penggunaan tenaga listrik, baik yang

dihasilkan sendiri maupun diperoleh dari sumber lain.

24. Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah pajak atas kegiatan pengambilan mineral

bukan logam dan batuan, baik dari sumber alam di dalam dan/atau permukaan bumi

untuk dimanfaatkan.

25. Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah mineral bukan logam dan batuan sebagaimana

dimaksud di dalam peraturan perundang-undangan dibidang mineral dan batubara.

26. Pajak Parkir adalah pajak atas penyelenggaraan tempat parkir di luar Badan jalan, baik

yang disediakan berkaitan dengan pokok usaha maupun yang disediakan sebagai suatu

usaha, termasuk penyediaan tempat penitipan kendaraan bermotor.

27. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang tidak bersifat sementara.

28. Pajak Air Tanah adalah pajak atas pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah.

29. Air Tanah adalah air yang terdapat dalam lapisan tanah atau batuan di bawah permukaan

tanah.

30. Pajak Sarang Burung Walet adalah pajak atas kegiatan pengambilan dan/atau

pengusahaan sarang burung walet.

31. Burung .....

- 7 -

31. Burung Walet adalah satwa yang termasuk marga collocalia, yaitu collocalia fuchliap

haga, collocalia maxina, collocalia esculanta, dan collocalia linchi.

32. Pengambilan Sarang Burung Walet adalah pengambilan sarang burung walet dihabitat

alami dan diluar habitat alami.

33. Habitat alami adalah lingkungan tempat burung walet hidup dan berkembang biak secara

alami, meliputi : kawasan hutan negara, kawasan konservasi, goa alam, tempat yang

tidak menjadi hak milik orang pribadi dan/atau Badan.

34. Di luar habitat alami adalah lingkungan tempat burung wallet bersarang diluar habitat

alami, yaitu pada bangunan (rumah/gedung) tertentu.

35. Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan adalah pajak atas bumi dan/atau

bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan,

kecuali kawasan yang digunakan untuk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan, dan

pertambangan.

36. Bumi adalah permukaan bumi yang meliputi tanah dan perairan pedalaman serta laut

wilayah Kabupaten/Kota.

37. Bangunan adalah konstruksi teknik yang ditanam atau dilekatkan secara tetap pada

tanah dan/atau perairan pedalaman dan/atau laut.

38. Nilai Jual Objek Pajak, yang selanjutnya disingkat NJOP, adalah harga rata-rata yang

diperoleh dari transaksi jual beli yang terjadi secara wajar, dan bilamana tidak terdapat

transaksi jual beli, NJOP ditentukan melalui perbandingan harga dengan objek lain yang

sejenis, atau nilai perolehan baru, atau NJOP pengganti.

39. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan adalah pajak atas perolehan hak atas

tanah dan/atau bangunan.

40. Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah perbuatan atau peristiwa hukum

yang mengakibatkan diperolehnya hak atas tanah dan/atau bangunan oleh orang pribadi

atau Badan.

41. Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah hak atas tanah, termasuk hak pengelolaan,

beserta bangunan di atasnya, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang dibidang

pertanahan dan bangunan.

42. Subjek Pajak adalah orang pribadi atau Badan yang dapat dikenakan pajak.

43. Wajib Pajak adalah orang pribadi atau Badan, meliputi pembayar pajak, pemotong pajak,

dan pemungut pajak, yang mempunyai hak dan kewajiban perpajakan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah.

44. Masa Pajak adalah jangka waktu 1 (satu) bulan kalender atau jangka waktu lain yang

diatur dengan Peraturan Kepala Daerah paling lama 3 (tiga) bulan kalender, yang

menjadi dasar bagi Wajib Pajak untuk menghitung, menyetor, dan melaporkan pajak

yang terutang.

- 8 -

45. Tahun Pajak adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) tahun kalender, kecuali bila

Wajib Pajak menggunakan tahun buku yang tidak sama dengan tahun kalender.

46. Pajak yang terutang adalah pajak yang harus dibayar pada suatu saat, dalam Masa

Pajak, dalam Tahun Pajak, atau dalam Bagian Tahun Pajak sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan perpajakan daerah.

47. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan

Subjek pajak, penentuan besarnya pajak yang terutang sampai kegiatan penagihan pajak

kepada Wajib Pajak atau serta pengawasan penyetorannya.

48. Surat Pemberitahuan Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat SPTPD, adalah surat

yang oleh Wajib Pajak digunakan untuk melaporkan penghitungan dan/atau pembayaran

pajak, objek pajak dan/atau bukan objek pajak, dan/atau harta dan kewajiban sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah.

49. Surat Pemberitahuan Objek Pajak, yang selanjutnya disingkat SPOP, adalah surat yang

digunakan oleh Wajib Pajak untuk melaporkan data Subjek dan Objek Pajak Bumi dan

Bangunan Perdesaan dan Perkotaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan perpajakan daerah.

50. Surat Setoran Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat SSPD, adalah bukti pembayaran

atau penyetoran pajak yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah

dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh

Kepala Daerah.

51. Surat Ketetapan Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat SKPD, adalah surat ketetapan

pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok pajak yang terutang.

52. Surat Pemberitahuan Pajak Terutang, yang selanjutnya disingkat SPPT, adalah surat

yang digunakan untuk memberitahukan besarnya Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan

dan Perkotaan yang terutang kepada Wajib Pajak.

53. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar, yang selanjutnya disingkat SKPDKB,

adalah surat ketetapan pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok pajak, jumlah

kredit pajak, jumlah kekurangan pembayaran pokok pajak, besarnya sanksi administratif,

dan jumlah pajak yang masih harus dibayar.

54. Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disingkat

SKPDKBT, adalah surat ketetapan pajak yang menentukan tambahan atas jumlah pajak

yang telah ditetapkan.

55. Surat Ketetapan Pajak Daerah Nihil, yang selanjutnya disingkat SKPDN, adalah surat

ketetapan pajak yang menentukan jumlah pokok pajak sama besarnya dengan jumlah

kredit pajak atau pajak tidak terutang dan tidak ada kredit pajak.

56. Surat .....

- 9 -

56. Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKPDLB, adalah

surat ketetapan pajak yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran pajak karena

jumlah kredit pajak lebih besar dari pada pajak yang terutang atau seharusnya tidak

terutang.

57. Surat Tagihan Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat STPD, adalah surat untuk

melakukan tagihan pajak dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.

58. Surat Keputusan Pembetulan adalah surat keputusan yang membetulkan kesalahan tulis,

kesalahan hitung, dan/atau kekeliruan dalam penerapan ketentuan tertentu dalam

peraturan perundang-undangan perpajakan daerah yang terdapat dalam Surat

Pemberitahuan Pajak Terutang, Surat Ketetapan Pajak Daerah, Surat Ketetapan Pajak

Daerah Kurang Bayar, Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan, Surat

Ketetapan Pajak Daerah Nihil, Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar, Surat Tagihan

Pajak Daerah, Surat Keputusan Pembetulan, atau Surat Keputusan Keberatan.

59. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap Surat

Pemberitahuan Pajak Terutang, Surat Ketetapan Pajak Daerah, Surat Ketetapan Pajak

Daerah Kurang Bayar, Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan, Surat

Ketetapan Pajak Daerah Nihil, Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar, atau terhadap

pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Pajak.

60. Putusan Banding adalah putusan Badan peradilan pajak atas banding terhadap Surat

Keputusan Keberatan yang diajukan oleh Wajib Pajak.

61. Pembukuan adalah suatu proses pencatatan yang dilakukan secara teratur untuk

mengumpulkan data dan informasi keuangan yang meliputi harta, kewajiban, modal,

penghasilan dan biaya, serta jumlah harga perolehan dan penyerahan barang atau jasa,

yang ditutup dengan menyusun laporan keuangan berupa neraca dan laporan laba rugi

untuk periode Tahun Pajak tersebut.

62. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan,

dan/atau bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan profesional berdasarkan suatu

standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah

dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan

perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah.

63. Penyidikan tindak pidana dibidang perpajakan daerah adalah serangkaian tindakan yang

dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu

membuat terang tindak pidana dibidang perpajakan daerah yang terjadi serta

menemukan tersangkanya.

BAB II .....

- 10 -

BAB II

JENIS PAJAK DAERAH

Pasal 2

Jenis Pajak dalam Peraturah Daerah ini meliputi :

a. Pajak Hotel;

b. Pajak Restoran;

c. Pajak Hiburan;

d. Pajak Reklame;

e. Pajak Penerangan Jalan;

f. Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan;

g. Pajak Parkir;

h. Pajak Air Tanah;

i. Pajak Sarang Burung Walet;

j. Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan; dan

k Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan.

BAB III

PAJAK HOTEL

Bagian Kesatu

Nama, Objek, dan Subjek Pajak

Pasal 3

Dengan nama Pajak Hotel dipungut Pajak atas pelayanan yang disediakan oleh hotel.

Pasal 4

(1) Objek Pajak Hotel adalah setiap pelayanan yang disediakan hotel dengan pembayaran,

termasuk jasa penunjang sebagai kelengkapan hotel yang sifatnya memberikan

kemudahan dan kenyamanan, termasuk fasilitas olahraga dan hiburan.

(2) Objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi :

a. hotel, motel, losmen, gubuk pariwisata, wisma pariwisata, pesanggrahan, rumah

penginapan, sewa ruangan/aula dan kolam renang;

- 11 -

b. rumah kos dengan jumlah kamar lebih dari 10 (sepuluh);

(3) Jasa penunjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah fasilitas telepon, faksimile,

teleks, internet, fotocopy, pelayanan cuci, seterika, transportasi, spa, sauna, massage,

restoran, cafe, yang disediakan atau dikelola hotel.

(4) Tidak termasuk Objek Pajak Hotel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. jasa tempat tinggal asrama yang diselengarakan oleh Pemerintah, Pemerintah

Provinsi atau Pemerintah Daerah;

b. jasa sewa apartemen, kondominium, dan sejenisnya;

c. jasa tempat tinggal di pusat pendidikan atau kegiatan keagamaan;

d. jasa tempat tinggal di rumah sakit, asrama perawat, panti jompo, panti asuhan, dan

panti sosial lainnya yang sejenis;

e. jasa biro perjalanan atau perjalanan wisata yang diselenggarakan oleh hotel yang

dapat dimanfaatkan oleh umum.

Pasal 5

(1) Subjek Pajak Hotel adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pembayaran

kepada orang pribadi atau Badan yang mengusahakan hotel.

(2) Wajib Pajak Hotel adalah orang pribadi atau Badan yang mengusahakan hotel.

Bagian Kedua

Dasar Pengenaan, Tarif Dan Cara Penghitungan Pajak

Pasal 6

Dasar pengenaan Pajak Hotel adalah jumlah pembayaran atau yang seharusnya dibayar

kepada hotel.

Pasal 7

Tarif Pajak Hotel ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen).

Pasal 8

Besaran pokok Pajak Hotel yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dengan dasar pengenaan pajak sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6.

- 12 -

Bagian Ketiga

Masa Pajak dan Saat Pajak Terutang

Pasal 9

(1) Masa Pajak Hotel adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender.

(2) Saat Terutang Pajak Hotel terjadi pada saat dilakukan pembayaran dan/atau yang

seharusnya dibayarkan kepada orang pribadi atau Badan yang mengusahakan hotel atau

sejak disampaikan SPTPD.

BAB IV

PAJAK RESTORAN

Bagian Kesatu


Pasal 10

Dengan nama Pajak Restoran dipungut pajak atas pelayanan yang disediakan oleh restoran.

Pasal 11

(1) Objek Pajak Restoran adalah pelayanan yang disediakan restoran dengan pembayaran.

(2) Objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a. restoran, rumah makan, depot, pujasera, warung, kantin, bakery, bar, kafetaria;

b. jasa boga dan/atau katering;

c. pedagang kaki lima.

(3) Tidak termasuk Objek Pajak Restoran adalah pelayanan yang disediakan oleh restoran

dengan nilai omzet penjualan makanan dan/atau minuman yang tidak melebihi sebesar

Rp.3.000.000,00/bulan.

Pasal 12

(1) Subjek Pajak Restoran adalah orang pribadi atau Badan yang membeli makanan dan/atau

minuman dari restoran.

(2) Wajib Pajak Restoran adalah orang pribadi atau Badan yang mengusahakan restoran.

- 13 -

Bagian Kedua

Dasar Pengenaan, Tarif Dan Tatacara Penghitungan Pajak

Pasal 13

Dasar pengenaan Pajak Restoran adalah jumlah pembayaran yang diterima atau yang

seharusnya diterima restoran.

Pasal 14

Tarif Pajak Restoran ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen).

Pasal 15

Besaran pokok Pajak Restoran yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif



Bagian Ketiga


Pasal 16

(1) Masa Pajak Restoran adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender.

(2) Saat Terutang Pajak Restoran terjadi pada saat dilakukan pembayaran dan/atau yang

seharusnya dibayarkan kepada orang pribadi atau Badan yang mengusahakan restoran

atau sejak disampaikan SPTPD.

BAB V

PAJAK HIBURAN

Bagian Kesatu


Pasal 17

Dengan nama Pajak Hiburan dipungut Pajak atas setiap penyelenggaraan hiburan.

- 14 -

Pasal 18

(1) Objek Pajak Hiburan adalah jasa penyelenggaraan hiburan dengan dipungut bayaran.

(2) Hiburan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. tontonan film;

b. pagelaran kesenian, musik, tari dan/atau busana;

c. kontes kecantikan, binaraga, dan sejenisnya;

d. pameran;

e. diskotik, karaoke, klab malam, dan sejenisnya;

f. sirkus, akrobat, dan sulap;

g. permainan bilyar, golf, dan bowling;

h. pacuan kuda, kendaraan bermotor, dan permainan ketangkasan;

i. panti pijat, refleksi, mandi uap/spa dan pusat kebugaran (fitness center); dan

j. pertandingan olah raga.

(3) Tidak termasuk Objek Pajak Hiburan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah :

a. hiburan yang diselenggarakan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, dan Pemerintah

Daerah;

b. penyelenggaraan hiburan untuk kegiatan sosial dan keagamaan.

Pasal 19

(1) Subjek Pajak Hiburan adalah orang pribadi atau Badan yang menikmati hiburan.

(2) Wajib Pajak Hiburan adalah orang pribadi atau Badan yang menyelenggarakan hiburan.

Bagian Ketiga


Pasal 20

(1) Dasar pengenaan Pajak Hiburan adalah jumlah uang yang diterima atau yang

seharusnya diterima oleh penyelenggara hiburan.

(2) Jumlah uang yang seharusnya diterima sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk

potongan harga dan tiket cuma-cuma yang diberikan kepada penerima jasa hiburan.

Pasal 21 .....

- 15 -

Pasal 21

(1) Tarif Pajak Hiburan ditetapkan sebesar 35% (tiga puluh lima persen).

(2) Khusus untuk hiburan berupa pagelaran busana, kontes kecantikan, permainan

ketangkasan, panti pijat, dan mandi uap/spa, tarif Pajak Hiburan ditetapkan 60 % (enam

puluh persen).

(3) Khusus hiburan kesenian rakyat/tradisional dikenakan tarif Pajak Hiburan ditetapkan 10%

(sepuluh persen).

Pasal 22

Besaran pokok Pajak Hiburan yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif



Bagian Ketiga

Masa Pajak dan Saat Pajak Terutang Pajak

Pasal 23

(1) Masa Pajak Hiburan adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender.

(2) Masa Pajak Hiburan yang bersifat insidentil adalah jangka waktu yang lamanya sama

dengan jangka waktu penyelenggaraan hiburan.

(3) Saat Terutang Pajak Hiburan terjadi pada saat dilakukan pembayaran dan/atau yang

seharusnya dibayarkan kepada orang pribadi atau Badan yang mengusahakan hiburan

atau sejak disampaikan SPTPD.

BAB VI

PAJAK REKLAME

Bagian Kesatu


Pasal 24

Dengan nama Pajak Reklame dipungut Pajak atas setiap penyelenggaraan reklame.

- 16 -

Pasal 25

(1) Objek Pajak Reklame adalah semua penyelenggaraan reklame.

(2) Objek Pajak Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a. reklame papan/billboard/videotron/megatron, dan sejenisnya;

b. reklame kain;

c. reklame melekat, stiker;

d. reklame selebaran;

e. reklame berjalan, termasuk pada kendaraan;

f. reklame udara;

g. reklame apung;

h. reklame suara;

i. reklame film/slide; dan

j. reklame peragaan.

(3) Tidak termasuk sebagai Objek Pajak Reklame adalah :

a. penyelenggaraan reklame melalui internet, televisi, radio, warta harian, warta

mingguan, warta bulanan, dan sejenisnya;

b. label/merek produk yang melekat pada barang yang diperdagangkan, yang berfungsi

untuk membedakan dari produk sejenis lainnya;

c. nama pengenal usaha atau profesi yang ukuran luas reklame tidak melebihi 2 m² (dua

meter persegi) dan dipasang melekat pada bangunan tempat usaha atau profesi

diselenggarakan sesuai dengan ketentuan yang mengatur nama pengenal usaha atau

profesi tersebut;

d. reklame yang diselenggarakan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi atau Pemerintah

Daerah;

e. reklame yang memuat nama lembaga yang bergerak dibidang pendidikan dan

kesehatan dengan ketentuan luas bidang reklame tidak melebihi 4 m² (empat meter

persegi) dan diselenggarakan diatas tanah/bangunan yang bersangkutan; dan

f. reklame yang dilakukan dalam rangka kegiatan sosial, keagamaan dan PEMILU yang

tidak menggunakan merk, label atau atribut yang menjadi sponsor dari kegiatan

dimaksud.

Pasal 26

(1) Subjek Pajak Reklame adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan reklame.

(2) Wajib Pajak Reklame adalah orang pribadi atau Badan yang menyelenggarakan reklame.

(3) Dalam hal reklame diselenggarakan sendiri secara langsung oleh orang pribadi atau

Badan, Wajib Pajak Reklame adalah orang pribadi atau Badan tersebut.

- 17 -

(4) Dalam hal reklame diselenggarakan melalui pihak ketiga, pihak ketiga tersebut menjadi

Wajib Pajak Reklame.

Bagian Kedua


Pasal 27

(1) Dasar pengenaan Pajak Reklame adalah Nilai Sewa Reklame.

(2) Dalam hal reklame diselenggarakan oleh pihak ketiga, Nilai Sewa Reklame sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan nilai kontrak reklame.

(3) Dalam hal reklame diselenggarakan sendiri, Nilai Sewa Reklame sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dihitung dengan memperhatikan faktor jenis, bahan yang digunakan, lokasi

penempatan, waktu, jangka waktu penyelenggaraan, jumlah, dan ukuran media reklame.

(4) Dalam hal Nilai Sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diketahui

dan/atau dianggap tidak wajar, Nilai Sewa Reklame ditetapkan dengan menggunakan

faktor-faktor sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

Pasal 28

(1) Cara penghitungan nilai sewa reklame sebagaimana dimaksud pada Pasal 27 ayat (3)

ditetapkan dengan menghitung berdasarkan penjumlahan Nilai Jual Objek Pajak

Reklame dan nilai strategis penyelenggaraan.

(2) Hasil penghitungan Nilai Sewa Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 29

Tarif Pajak Reklame ditetapkan sebesar 25% (dua puluh lima persen).

Pasal 30

Besaran pokok Pajak Reklame yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif



Bagian .....

- 18 -

Bagian Ketiga


Pasal 31

(1) Masa Pajak Reklame sebagai berikut :

a. Pajak Reklame untuk penyelenggaraan reklame permanen ditetapkan 12 (dua belas)

bulan berturut-turut;

b. Pajak Reklame untuk penyelenggaraan reklame insidentil ditetapkan dalam satuan

hari sesuai dengan jangka waktu penyelenggaraan.

(2) Saat Terutang Pajak Reklame terjadi pada saat diselenggarakan reklame atau

melakukan pemasangan reklame atau sejak diterbitkan SKPD.

BAB VII

PAJAK PENERANGAN JALAN

Bagian Kesatu


Pasal 32

Dengan nama Pajak Penerangan Jalan dipungut Pajak atas setiap penggunaan tenaga listrik,

baik yang dihasilkan sendiri maupun diperoleh dari sumber lain.

Pasal 33

(1) Objek Pajak Penerangan Jalan adalah penggunaan tenaga listrik, baik yang dihasilkan

sendiri maupun yang diperoleh dari sumber lain.

(2) Listrik yang dihasilkan sendiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi seluruh

pembangkit listrik.

(3) Penggunaan tenaga listrik yang diperoleh dari sumber lain sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) adalah penggunaan tenaga listrik yang berasal dari PLN.

(4) Dikecualikan dari Objek Pajak Penerangan Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

adalah :

a. penggunaan tenaga listrik oleh Instansi Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan

Pemerintah Daerah;

- 19 -

b. penggunaan tenaga listrik yang dihasilkan sendiri dengan kapasitas tidak lebih dari

25 KVA yang tidak memerlukan izin dari instansi teknis yang memberikan rekomendasi

ijin penyediaan tenaga listrik; dan

d. penggunaan tenaga listrik yang digunakan untuk tempat-tempat ibadah.

Pasal 34

(1) Subjek Pajak Penerangan Jalan adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan

tenaga listrik.

(2) Wajib Pajak Penerangan Jalan adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan

tenaga listrik.

(3) Dalam hal tenaga listrik disediakan oleh sumber lain, Wajib Pajak Penerangan Jalan

adalah penyedia tenaga listrik.

Bagian Kedua

Dasar Pengenaan, Tarif dan Tatacara Penghitungan Pajak

Pasal 35

(1) Dasar pengenaan Pajak Penerangan Jalan adalah Nilai Jual Tenaga Listrik.

(2) Nilai Jual Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan :

a. dalam hal tenaga listrik berasal dari sumber lain dengan pembayaran, Nilai Jual

Tenaga Listrik adalah jumlah tagihan biaya beban/tetap ditambah dengan biaya

pemakaian kwh/variabel yang ditagihkan dalam rekening listrik;

b. dalam hal tenaga listrik dihasilkan sendiri, Nilai Jual Tenaga Listrik dihitung

berdasarkan kapasitas tersedia, tingkat penggunaan listrik, jangka waktu pemakaian

listrik, dan harga satuan listrik yang berlaku di wilayah Kabupaten Sampang.

Pasal 36

Tarif Pajak Penerangan Jalan ditetapkan sebagai berikut :

a. Penggunaan tenaga listrik yang berasal dari sumber lain :

1. golongan industri, pertambangan minyak bumi dan gas alam, sebesar 3% (tiga

persen);

2. selain golongan industri, pertambangan minyak bumi dan gas alam :

a) golongan rumah tangga sebesar 6 % (enam persen);

- 20 -

b) golongan selain rumah tangga sebesar 6 % (enam persen).

b. Penggunaan tenaga listrik yang dihasilkan sendiri sebesar 1,5% (satu koma lima persen).

Pasal 37

(1) Besaran pokok Pajak Penerangan Jalan yang terutang dihitung dengan cara mengalikan

tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dengan dasar pengenaan pajak

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35.

(2) Hasil penerimaan Pajak Penerangan Jalan sebagian dialokasikan untuk penyediaan

penerangan jalan.

Bagian Ketiga


Pasal 38

(1) Masa Pajak Penerangan Jalan adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan

kalender.

(2) Saat Terutang Pajak Penerangan Jalan terjadi pada saat digunakan listrik atau sejak

disampaikan SPTPD bagi pengguna tenaga listrik yang dihasilkan sendiri.

BAB VIII

PAJAK MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN

Bagian Kesatu


Pasal 39

Dengan nama Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan dipungut Pajak atas setiap kegiatan

pengambilan mineral bukan logam dan batuan, baik dari sumber alam di dalam dan/atau

permukaan bumi untuk dimanfaatkan.

Pasal 40 .....

- 21 -

Pasal 40

(1) Objek Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah kegiatan pengambilan Mineral

Bukan Logam dan Batuan yang meliputi :

a. asbes;

b. batu tulis;

c. batu setengah permata;

d. batu kapur;

e. batu apung;

f. batu permata;

g. bentonit;

h. dolomit;

i. feldspar;

j. garam batu (halite);

k. grafit;

l. granit/andesit;

m. gips;

n. kalsit;

o. kaolin;

p. leusit;

q. magnesit;

r. mika;

s. marmer;

t. nitrat;

u. opsidien;

v. oker;

w. pasir dan kerikil;

x. pasir kuarsa;

y. perlit;

z. phospat;

aa. talk;

bb. tanah serap (fullers earth);

cc. tanah diatome;

dd. tanah liat;

ee. tawas (alum);

ff. tras;

- 22 -

gg. yarosif;

hh. zeolit;

ii. basal;

jj. trakkit.

(2) Dikecualikan dari Objek Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) adalah :

a. kegiatan pengambilan Mineral Bukan Logam dan Batuan yang nyata-nyata tidak

dimanfaatkan secara komersial, seperti kegiatan pengambilan tanah untuk keperluan

rumah tangga, pemancangan tiang listrik/telepon, penanaman kabel listrik/telepon,

penanaman pipa air/gas;

b. kegiatan pengambilan Mineral Bukan Logam dan Batuan yang merupakan ikutan dari

kegiatan pertambangan lainnya, yang tidak dimanfaatkan secara komersial.

Pasal 41

(1) Subjek Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah orang pribadi atau Badan yang

dapat mengambil Mineral Bukan Logam dan Batuan.

(2) Wajib Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah orang pribadi atau Badan yang

mengambil Mineral Bukan Logam dan Batuan.

Bagian Kedua

Dasar Pengenaan, Tarif dan Tata Cara Penghitungan Pajak

Pasal 42

(1) Dasar pengenaan Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah Nilai Jual Hasil

Pengambilan Mineral Bukan Logam dan Batuan.

(2) Nilai jual sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung dengan mengalikan volume/

tonase hasil pengambilan dengan nilai pasar atau harga standar masing-masing jenis

Mineral Bukan Logam dan Batuan.

(3) Nilai pasar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah harga rata-rata yang berlaku di

lokasi setempat di wilayah Kabupaten Sampang.

(4) Nilai pasar hasil produksi Mineral Bukan Logam dan Batuan sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) ditetapkan setiap tahunnya untuk masing-masing jenis mineral bukan

logam dan batuan dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 43 .....

- 23 -

Pasal 43

Tarif Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan ditetapkan sebesar 25% (dua puluh lima

persen).

Pasal 44

Besaran pokok Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan yang terutang dihitung dengan cara

mengalikan tarif pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 dengan dasar pengenaan

pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42.

Bagian Ketiga


Pasal 45

(1) Masa Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah jangka waktu yang lamanya 1

(satu) bulan kalender.

(2) Saat Terutang Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan terjadi pada saat mengambil

mineral bukan logam dan batuan atau sejak disampaikan SPTPD.

BAB IX

PAJAK PARKIR

Bagian Kesatu


Pasal 46

Dengan nama Pajak Parkir dipungut Pajak atas penyelenggaraan tempat parkir di luar badan

jalan, baik yang disediakan berkaitan dengan pokok usaha maupun yang disediakan sebagai

suatu usaha, termasuk penyediaan tempat penitipan kendaraan bermotor.

Pasal 47 .....

- 24 -

Pasal 47

(1) Objek Pajak Parkir adalah penyelenggaraan tempat Parkir di luar badan jalan, baik yang

disediakan berkaitan dengan pokok usaha maupun yang disediakan sebagai suatu

usaha, termasuk penyediaan tempat penitipan kendaraan bermotor.

(2) Objek Pajak Parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a. tempat parkir di areal pertokoan;

b. tempat parkir di areal perkantoran;

c. tempat parkir di areal hotel;

d. tempat parkir di areal restoran, rumah makan, depot, warung;

e. tempat parkir di areal penyelenggaraan hiburan.

f. tempat penitipan kendaraan bermotor.

(3) Tidak termasuk Objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. penyelenggaraan tempat parkir oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah

Daerah;

b. penyelenggaraan tempat parkir oleh perkantoran yang hanya digunakan untuk

karyawannya sendiri;

c. penyelenggaraan tempat parkir di tempat-tempat ibadah.

Pasal 48

(1) Subjek Pajak Parkir adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan parkir kendaraan

bermotor.

(2) Wajib Pajak Parkir adalah orang pribadi atau Badan yang menyelenggarakan tempat

parkir.

Bagian Kedua


Pasal 49

(1) Dasar pengenaan Pajak Parkir adalah jumlah pembayaran atau yang seharusnya dibayar

kepada penyelenggara tempat parkir.

(2) Jumlah yang seharusnya dibayar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk

potongan harga parkir dan parkir cuma-cuma yang diberikan kepada penerima jasa

parkir.

- 25 -

Pasal 50

Tarif Pajak Parkir ditetapkan sebesar 30% (tiga puluh persen).

Pasal 51

Besaran pokok Pajak Parkir yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif



Bagian Ketiga


Pasal 52

(1) Masa Pajak Parkir adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender.

(2) Saat Terutang Pajak Parkir terjadi pada saat dilakukan pembayaran dan/atau Badan

yang seharusnya dibayarkan kepada orang pribadi atau Badan yang menyelenggarakan

tempat parkir atau sejak disampaikan SPTPD.

BAB X

PAJAK AIR TANAH

Bagian Kesatu


Pasal 53

Dengan nama Pajak Air Tanah dipungut Pajak atas kegiatan pengambilan dan/atau

pemanfaatan air tanah.

Pasal 54 .....

- 26 -

Pasal 54

(1) Objek Pajak Air Tanah adalah pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah.

(2) Dikecualikan dari Objek Pajak Air Tanah adalah :

a. pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah untuk keperluan dasar rumah tangga,

pengairan pertanian dan perikanan rakyat, serta peribadatan; dan

b. pengambilan atau pemanfaatan air tanah oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan

Pemerintah Daerah.

Pasal 55

(1) Subjek Pajak Air Tanah adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan

dan/atau pemanfaatan air tanah.

(2) Wajib Pajak Air Tanah adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan

dan/atau pemanfaatan air tanah.

Bagian Kedua


Pasal 56

(1) Dasar pengenaan Pajak Air Tanah adalah Nilai Perolehan Air Tanah.

(2) Nilai Perolehan Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan dalam rupiah

yang dihitung dengan mempertimbangkan sebagian atau seluruh faktor-faktor berikut :

a. jenis sumber air;

b. lokasi sumber air;

c. tujuan pengambilan dan/atau pemanfaatan air;

d. volume air yang diambil dan/atau dimanfaatkan;

e. kualitas air; dan

f. tingkat kerusakan lingkungan yang diakibatkan oleh pengambilan dan/atau

pemanfaatan air.

(3) Besarnya Nilai Perolehan Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 57 .....

- 27 -

Pasal 57

Tarif Pajak Air Tanah ditetapkan sebesar 20% (dua puluh persen).

Pasal 58

Besaran pokok Pajak Air Tanah yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif



Bagian Ketiga


Pasal 59

(1) Masa Pajak Air Tanah adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender.

(2) Saat Terutang Pajak Air Tanah terjadi pada saat dilakukan pengambilan dan/atau

pemanfaatan air tanah atau sejak diterbitkan SKPD.

BAB XI

PAJAK SARANG BURUNG WALET

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subjek Pajak

Pasal 60

Dengan nama Pajak Sarang Burung Walet dipungut pajak atas kegiatan pengambilan

dan/atau pengusahaan sarang burung walet.

Pasal 61

(1) Objek Pajak Sarang Burung Walet adalah pengambilan dan/atau pengusahaan sarang

burung walet.

(2) Tidak termasuk Objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah kegiatan

pengambilan untuk tujuan penelitian dan pengembangan.

- 28 -

Pasal 62

(1) Subjek Pajak Sarang Burung Walet adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan

pengambilan dan/atau mengusahakan sarang burung walet.

(2) Wajib Pajak Sarang Burung Walet adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan

pengambilan dan/atau mengusahakan sarang burung walet.

Pasal 63

(1) Dasar pengenaan Pajak Sarang Burung Walet adalah Nilai Jual Sarang Burung Walet.

(2) Nilai Jual Sarang Burung Walet sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung

berdasarkan perkalian antara harga pasaran umum sarang burung walet yang berlaku di

daerah dengan volume sarang burung walet.

Pasal 64

Tarif Pajak Sarang Burung Walet ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen).

Pasal 65

Besaran pokok Pajak Sarang Burung Walet yang terutang dihitung dengan cara mengalikan

tarif sebagaimana di maksud dalam Pasal 64 dengan dasar pengenaan pajak sebagaimana


Bagian Ketiga


Pasal 66

(1) Masa Pajak Sarang Burung Walet adalah jangka waktu yang lamanya 3 (tiga) bulan

kalender.

(2) Saat Terutang Pajak Sarang Burung Walet terjadi pada saat dilakukan pengambilan

dan/atau pengusahaan sarang burung walet atau sejak disampaikan SPTPD.

BAB XII .....

- 29 -

BAB XII

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

Bagian Kesatu


Pasal 67

Dengan nama Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan dipungut Pajak atas

bumi dan/atau bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi

atau Badan kecuali kawasan yang digunakan untuk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan,

dan pertambangan.

Pasal 68

(1) Objek Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan adalah bumi dan/atau

bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan,

kecuali kawasan yang digunakan untuk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan, dan

pertambangan.

(2) Termasuk dalam pengertian bangunan adalah :

a. jalan lingkungan yang terletak dalam satu kompleks bangunan seperti hotel, pabrik,

dan emplasemennya, yang merupakan suatu kesatuan dengan kompleks bangunan

tersebut;

b. jalan tol;

c. kolam renang;

d. pagar mewah;

e. tempat olahraga;

f. galangan kapal, dermaga;

g. taman mewah;

h. tempat penampungan/kilang minyak, air dan gas, pipa minyak; dan

i. menara.

(3) Objek Pajak yang tidak dikenakan Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan

adalah Objek Pajak yang :

a. digunakan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Daerah untuk

penyelenggaraan pemerintahan;

b. digunakan .....

- 30 -

b. digunakan semata-mata untuk melayani kepentingan umum di bidang ibadah, sosial,

kesehatan, pendidikan dan kebudayaan nasional, yang tidak dimaksudkan untuk

memperoleh keuntungan;

c. digunakan untuk kuburan, peninggalan purbakala, atau yang sejenis dengan itu;

d. merupakan hutan lindung, hutan suaka alam, hutan wisata, taman nasional, tanah

penggembalaan yang dikuasai oleh desa, dan tanah negara yang belum dibebani

suatu hak.

(4) Besarnya Nilai Jual Objek Pajak Tidak Kena Pajak ditetapkan sebesar Rp.10.000.000,00

(sepuluh juta rupiah) untuk setiap Wajib Pajak.

Pasal 69

(1) Subjek Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan adalah orang pribadi atau

Badan yang secara nyata mempunyai suatu hak atas bumi dan/atau memperoleh

manfaat atas bumi, dan/atau memiliki, menguasai, dan/atau memperoleh manfaat atas

bangunan.

(2) Wajib Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan adalah orang pribadi atau

Badan yang secara nyata mempunyai suatu hak atas bumi dan/atau memperoleh

manfaat atas bumi, dan/atau memiliki, menguasai, dan/atau memperoleh manfaat atas

bangunan.

Bagian Kedua

Dasar Pengenaan, Tarif dan Tatacara Penghitungan Pajak

Pasal 70

(1) Dasar pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan adalah NJOP.

(2) Besarnya NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan setiap 3 (tiga) tahun,

kecuali untuk Objek Pajak tertentu dapat ditetapkan setiap tahun sesuai dengan

perkembangan wilayahnya.

(3) Penetapan besarnya NJOP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan oleh Kepala

Daerah.

Pasal 71 .....

- 31 -

Pasal 71

Tarif Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan ditetapkan sebagai berikut :

a. untuk NJOP sampai dengan Rp.1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) ditetapkan sebesar

0,15 % (nol koma satu lima persen) per tahun;

b. untuk NJOP di atas Rp.1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) ditetapkan sebesar 0,25 %

(nol koma dua lima persen ) per tahun.

Pasal 72

Besaran pokok Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan yang terutang dihitung

dengan cara mengalikan tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 71 dengan dasar

pengenaan pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (1) setelah dikurangi Nilai Jual

Objek Pajak Tidak Kena Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (4).

Pasal 73

(1) Tahun Pajak adalah jangka waktu 1 (satu) tahun kalender.

(2) Saat yang menentukan pajak yang terutang adalah menurut keadaan Objek Pajak pada

tanggal 1 Januari.

Bagian Ketiga


Pasal 74

(1) Masa Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan dimulai pada tanggal 1

Januari dan berakhir 31 Desember tahun berkenaan.

(2) Pajak terutang dalam masa pajak terjadi saat pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan

Perdesaan dan Perkotaan atau sejak diterbitkan SKPD.

Pasal 75

(1) Pendataan dilakukan dengan menggunakan SPOP.

(2) SPOP .....

- 32 -

(2) SPOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar, dan lengkap

serta ditandatangani dan disampaikan kepada Kepala Daerah atau Pejabat yang wilayah

kerjanya meliputi letak Objek Pajak, selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah

tanggal diterimanya SPOP oleh Subjek Pajak.

Pasal 76

(1) Berdasarkan SPOP, Kepala Daerah atau Pejabat menerbitkan SPPT.

(2) Kepala Daerah atau Pejabat dapat mengeluarkan SKPD dalam hal-hal sebagai berikut :

a. SPOP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 ayat (2) tidak disampaikan dan setelah

Wajib Pajak ditegur secara tertulis oleh Kepala Daerah atau Pejabat sebagaimana

ditentukan dalam Surat Teguran;

b. berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain ternyata jumlah pajak yang

terutang lebih besar dari jumlah pajak yang dihitung berdasarkan SPOP yang

disampaikan oleh Wajib Pajak.

BAB XIII

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN

Bagian Kesatu


Pasal 77

Dengan nama Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan dipungut Pajak atas setiap

pelayanan perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan.

Pasal 78

(1) Objek Pajak Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan adalah Perolehan Hak atas

Tanah dan/atau Bangunan.

(2) Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi :

a. pemindahan hak karena :

1) jual beli;

2) tukar menukar;

- 33 -

3) hibah;

4) hibah wasiat;

5) waris;

6) pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lain;

7) pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan;

8) penunjukan pembeli dalam lelang;

9) pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap;

10) penggabungan usaha;

11) peleburan usaha;

12) pemekaran usaha; atau

13) hadiah.

b. pemberian hak baru karena :

1) kelanjutan pelepasan hak; atau

2) di luar pelepasan hak.

(3) Hak atas tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. hak milik;

b. hak guna usaha;

c. hak guna bangunan;

d. hak pakai;

e. hak milik atas satuan rumah susun; dan

f. hak pengelolaan.

(4) Objek Pajak Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang tidak dikenakan Bea

Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan adalah Objek Pajak yang diperoleh :

a. negara untuk penyelenggaraan pemerintahan dan/atau untuk pelaksanaan

pembangunan guna kepentingan umum;

b. orang pribadi atau Badan karena konversi hak atau karena perbuatan hukum lain

dengan tidak adanya perubahan nama;

c. orang pribadi atau Badan karena wakaf; dan

d. orang pribadi atau Badan yang digunakan untuk kepentingan ibadah.

Pasal 79

(1) Subjek Pajak Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan adalah orang pribadi atau

Badan yang memperoleh hak atas tanah dan/atau bangunan.

(2) Wajib Pajak Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan adalah orang pribadi atau

Badan yang memperoleh hak atas tanah dan/atau bangunan.

- 34 -

Bagian Kedua


Pasal 80

(1) Dasar pengenaan Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan adalah Nilai Perolehan

Objek Pajak.

(2) Nilai Perolehan Objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dalam hal :

a. jual beli adalah harga transaksi;

b. tukar menukar adalah nilai pasar;

c. hibah adalah nilai pasar;

d. hibah wasiat adalah nilai pasar;

e. waris adalah nilai pasar;

f. pemasukan dalam peseroan atau Badan Hukum lainnya adalah nilai pasar;

g. pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan adalah nilai pasar;

h. peralihan hak karena pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum

tetap adalah nilai pasar;

i. pemberian hak baru atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak adalah nilai

pasar;

j. pemberian hak baru atas tanah di luar pelepasan hak adalah nilai pasar;

k. penggabungan usaha adalah nilai pasar;

l. peleburan usaha adalah nilai pasar;

m. pemekaran usaha adalah nilai pasar;

n. hadiah adalah nilai pasar; dan/atau

o. penunjukan pembeli dalam lelang adalah harga transaksi yang tercantum dalam

risalah lelang.

(3) Jika Nilai Perolehan Objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a sampai

dengan huruf n tidak diketahui atau lebih rendah daripada NJOP yang digunakan dalam

pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan pada tahun terjadinya perolehan, dasar

pengenaan yang dipakai adalah NJOP Pajak Bumi dan Bangunan.

(4) Dalam hal NJOP Pajak Bumi dan Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) belum

ditetapkan pada saat terutangnya Pajak, NJOP Pajak Bumi dan Bangunan dapat

didasarkan pada Surat Keterangan NJOP Pajak Bumi dan Bangunan.

(5) Surat Keterangan NJOP Pajak Bumi dan Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat

(4) adalah bersifat sementara.

(6) Surat .....

- 35 -

(6) Surat Keterangan NJOP Pajak Bumi dan Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat

(4) dapat diperoleh di Kantor Pelayanan Pajak atau instansi yang berwenang sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(7) Besarnya Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak ditetapkan sebesar

Rp.60.000.000,00 (enam puluh juta rupiah) untuk setiap Wajib Pajak.

(8) Dalam hal perolehan hak karena waris atau hibah wasiat yang diterima orang pribadi

yang masih dalam hubungan keluarga sedarah dalam garis keturunan lurus satu derajat

ke atas atau satu derajat ke bawah dengan pemberi hibah wasiat, termasuk suami/istri,

Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak ditetapkan sebesar Rp.300.000.000,00

(tiga ratus juta rupiah).

Pasal 81

Tarif Pajak Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan ditetapkan sebesar 5% (lima

persen).

Pasal 82

(1) Besaran pokok Pajak Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang

dihitung dengan cara mengalikan tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 81 dengan

dasar pengenaan pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 ayat (1) setelah

dikurangi Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 80 ayat (7) dan ayat (8).

(2) Dalam hal NPOP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 ayat (1) tidak diketahui atau

lebih rendah dari pada NJOP yang digunakan dalam pengenaan Pajak Bumi dan

Bangunan pada tahun terjadinya perolehan, besaran pokok Bea Perolehan Hak atas

Tanah dan Bangunan yang terhutang dihitung dengan cara mengalikan tarif

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 81 dengan NJOP Pajak Bumi dan Bangunan

setelah dikurangi NPOPTKP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 ayat (7) dan

ayat (8).

Pasal 83

(1) Saat terutangnya Pajak Bea Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan ditetapkan

untuk :

a. jual beli adalah sejak tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta;

b. tukar-menukar adalah sejak tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta;

- 36 -

c. hibah adalah sejak tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta;

d. hibah wasiat adalah sejak tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta;

e. waris adalah sejak tanggal yang bersangkutan mendaftarkan peralihan haknya ke

kantor bidang pertanahan;

f. pemasukan dalam perseroan atau Badan hukum lainnya adalah sejak tanggal dibuat

dan ditandatanganinya akta;

g. pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan adalah sejak tanggal dibuat dan

ditandatanganinya akta;

h. putusan hakim adalah sejak tanggal putusan pangadilan yang mempunyai kekuatan

hukum yang tetap;

i. pemberian hak baru atas Tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak adalah sejak

tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian hak;

j. pemberian hak baru diluar pelepasan hak adalah sejak tanggal diterbitkannya surat

keputusan pemberian hak;

k. penggabungan usaha adalah sejak tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta;

l. peleburan usaha adalah sejak tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta;

m. pemekaran usaha adalah sejak tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta;

n. hadiah adalah sejak tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta; dan

o. lelang adalah sejak tanggal penunjukkan pemenang lelang.

(2) Pajak yang terutang harus dilunasi pada saat terjadinya perolehan hak sebagaimana

dimaksud pada ayat (1).

Pasal 84

(1) Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris hanya dapat menandatangani akta pemindahan Hak

atas Tanah dan/atau Bangunan setelah Wajib Pajak menyerahkan bukti pembayaran

pajak.

(2) Kepala Kantor yang membidangi pelayanan lelang negara hanya dapat menandatangani

risalah lelang Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan setelah Wajib Pajak

menyerahkan bukti pembayaran pajak.

(3) Kepala Kantor bidang pertanahan hanya dapat melakukan pendaftaran Hak atas Tanah

atau pendaftaran peralihan Hak atas Tanah setelah Wajib Pajak menyerahkan bukti

pembayaran pajak.

Pasal 85 .....

- 37 -

Pasal 85

(1) Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris dan kepala kantor yang membidangi pelayanan

lelang negara melaporkan pembuatan akta atau risalah lelang Perolehan Hak atas Tanah

dan/atau Bangunan kepada Kepala Daerah atau Pejabat paling lambat pada tanggal 10

(sepuluh) bulan berikutnya.

(2) Tata cara pelaporan bagi pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan

Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 86

(1) Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris dan Kepala Kantor yang membidangi pelayanan

lelang negara, yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat

(1) dan ayat (2) dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar Rp.7.500.000,00

(tujuh juta lima ratus ribu rupiah) untuk setiap pelanggaran.

(2) Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris dan kepala kantor yang membidangi pelayanan

lelang negara, yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 ayat

(1) dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar Rp.250.000,00 (dua ratus lima

puluh ribu rupiah) untuk setiap laporan.

(3) Kepala Kantor bidang pertanahan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 84 ayat (3) dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

BAB XIV

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 87

Pajak Daerah yang terutang adalah dipungut di wilayah daerah.

BAB XV

PENDAFTARAN, PENGUKUHAN DAN PENDATAAN

Pasal 88

(1) Setiap Wajib Pajak wajib mendaftarkan diri kepada Kepala Daerah atau pejabat yang

ditunjuk guna diberikan Nomor Pokok Wajib Pajak Pajak Daerah kecuali Wajib Pajak

Penerangan Jalan yang menggunakan tenaga listrik yang diperoleh dari sumber lain.

- 38 -

(2) Pendataan Wajib Pajak dilakukan pada saat Wajib Pajak mengisi dan menyampaikan

SPTPD.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai pendaftaran dan pendataan Wajib Pajak sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 89

(1) Pendataan Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan dengan menggunakan

SPOP.

(2) SPOP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar, dan lengkap

serta ditandatangani dan disampaikan kepada Kepala Daerah, selambat-lambatnya 30

(tiga puluh) hari kerja setelah tanggal diterimanya SPOP oleh Subjek Pajak.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pendataan dan pelaporan Objek Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

BAB XVI

PEMUNGUTAN

Bagian Kesatu

Tata Cara Pemungutan

Pasal 90

(1) Pemungutan Pajak Daerah dilarang diborongkan.

(2) Jenis pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Kepala Daerah adalah :

a. Pajak Air Tanah;

b. Pajak Reklame;

c. Pajak Bumi dan Bagunan Perdesaan dan Perkotaan.

(3) Jenis Pajak yang dibayar sendiri oleh Wajib Pajak adalah :

a. Pajak Hotel;

b. Pajak Restoran;

c. Pajak Hiburan;

d. Pajak Penerangan Jalan;

e. Pajak Parkir;

f. Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan;

g. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan.

- 39 -

(4) Wajib Pajak yang memenuhi kewajiban perpajakannya dengan penetapan Kepala

Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibayar berdasarkan SKPD atau dokumen

lain yang dipersamakan.

(5) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), berupa karcis

dan nota perhitungan.

(6) Tata cara penetapan Pajak diatur lebih lanjut dalam Peraturan Kepala Daerah.

(7) Wajib Pajak yang memenuhi kewajiban perpajakannya sendiri sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) dibayar berdasarkan SPTPD, SKPDKB, dan/atau SKPDKBT.

(8) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (7) harus diisi dengan jelas, benar, dan

lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Pajak atau kuasanya.

(9) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (7) harus disampaikan kepada Kepala Daerah

selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa Pajak.

(10)Bentuk, isi, tatacara pengisian dan penyampaian SPTPD diatur dengan Peraturan Kepala

Daerah.

Pasal 91

(1) Dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sesudah saat terutangnya pajak, Kepala Daerah dapat

menerbitkan:

a. SKPDKB dalam hal :

1) jika berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain, pajak yang terutang tidak

atau kurang dibayar;

2) jika SPTPD tidak disampaikan kepada Kepala Daerah atau Pejabat dalam jangka

waktu 15 (lima belas) hari dan setelah ditegur secara tertulis tidak disampaikan

pada waktunya sebagaimana ditentukan dalam surat teguran;

3) jika kewajiban mengisi SPTPD tidak dipenuhi, pajak yang terutang dihitung secara

jabatan.

b. SKPDKBT jika ditemukan data baru dan/atau data yang semula belum terungkap yang

menyebabkan penambahan jumlah pajak yang terutang;

c. SKPDN jika jumlah pajak yang terutang sama besarnya dengan jumlah kredit pajak

atau pajak tidak terutang dan tidak ada kredit pajak.

(2) Jumlah kekurangan pajak yang terutang dalam SKPDKB sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf a angka 1) dan angka 2) dikenakan sanksi administratif berupa bunga

sebesar 2% (dua persen) sebulan dihitung dari pajak yang kurang atau terlambat dibayar

untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dihitung sejak saat

terutangnya pajak.

- 40 -

(3) Jumlah kekurangan pajak yang terutang dalam SKPDKBT sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf b dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 100% (seratus

persen) dari jumlah kekurangan pajak tersebut.

(4) Kenaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak dikenakan jika Wajib Pajak

melaporkan sendiri sebelum dilakukan tindakan pemeriksaan.

(5) Jumlah pajak yang terutang dalam SKPDKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a

angka 3) dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima

persen) dari pokok pajak ditambah sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua

persen) sebulan dihitung dari pajak yang kurang atau terlambat dibayar untuk jangka

waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dihitung sejak saat terutangnya pajak.

Pasal 92

(1) Tata cara penerbitan SKPD atau dokumen lain yang dipersamakan, SPTPD, SKPDKB,

dan SKPDKBT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 90 ayat (4), ayat (5), ayat (7), ayat

(8), dan ayat (9) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengisian dan penyampaian SKPD atau

dokumen lain yang dipersamakan, SPTPD, SKPDKB, dan SKPDKBT sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 90 ayat (4), ayat (5), ayat (7), ayat (8), dan ayat (9) diatur dengan

Peraturan Kepala Daerah.

(3) Setiap Wajib Pajak membayar pajak terhutang dengan menggunakan SSPD.

(4) SSPD wajib diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Pajak

atau kuasanya.

(5) SSPD wajib disampaikan kepada instansi/pejabat yang berwenang.

(6) Dokumen SSPD pada BPHTB berfungsi sebagai SPTPD.

(7) Bukti pembayaran Pajak adalah SSPD yang telah mendapatkan validasi sesuai

ketentuan yang berlaku.

(8) Ketentuan lebih lanjut mengenai bentuk, isi dan tata cara pengisian dan penyampaian

SSPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

Bagian Kedua

Surat Tagihan Pajak

Pasal 93

(1) Kepala Daerah atau Pejabat dapat menerbitkan STPD jika :

a. pajak dalam tahun berjalan tidak atau kurang dibayar;

- 41 -

b. dari hasil penelitian SPTPD terdapat kekurangan pembayaran sebagai akibat salah

tulis dan/atau salah hitung;

c. Wajib Pajak dikenakan sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.

(2) Jumlah kekurangan pajak yang terutang dalam STPD sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a dan huruf b ditambah dengan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2%

(dua persen) setiap bulan untuk paling lama 15 (lima belas) bulan sejak saat terutangnya

pajak.

(3) SKPD yang tidak atau kurang dibayar setelah jatuh tempo pembayaran dikenakan sanksi

administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dan ditagih melalui STPD.

Bagian Ketiga

Tata Cara Pembayaran dan Penagihan

Pasal 94

(1) Kepala Daerah atau Pejabat menetapkan tanggal jatuh tempo pembayaran dan

penyetoran pajak yang terutang paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah saat

terutangnya pajak dan paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal diterimanya SPPT oleh

Wajib Pajak.

(2) Jatuh tempo pembayaran dan penyetoran pajak terutang yang bersifat insidentil

ditetapkan paling lama sesuai dengan masa pajak diselenggarakan.

(3) SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, STPD, Surat Keputusan Pembetulan, Surat

Keputusan Keberatan, dan Putusan Banding, yang menyebabkan jumlah pajak yang

harus dibayar bertambah merupakan dasar penagihan pajak dan harus dilunasi dalam

jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal diterbitkan.

(4) Kepala Daerah atau Pejabat atas permohonan Wajib Pajak setelah memenuhi

persyaratan yang ditentukan dapat memberikan persetujuan kepada Wajib Pajak untuk

mengangsur atau menunda pembayaran pajak, dengan dikenakan bunga sebesar 2%

(dua persen) sebulan.

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran,

angsuran, dan penundaan pembayaran pajak diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 95

(1) Pajak yang terutang berdasarkan SPPT, SKPD, SKPKB, SKPDKBT, STPD, Surat

Keputusan Pembetulan, Surat Keputusan Keberatan, dan Putusan Banding yang tidak

atau kurang dibayar oleh Wajib Pajak pada waktunya dapat ditagih dengan Surat Paksa.

- 42 -

(2) Penagihan Pajak dengan surat paksa dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-

undangan.

Bagian Keempat

Keberatan dan Banding

Pasal 96

(1) Wajib Pajak dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau Pejabat

atas suatu :

a. SPPT;

b. SKPD;

c. SKPDKB;

d. SKPDKBT;

e. SKPDLB;

f. SKPDN; dan

g. pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga berdasarkan ketentuan peraturan

perundang-undangan perpajakan daerah.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan

yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal

surat, tanggal pemotongan atau pemungutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

kecuali jika Wajib Pajak dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi

karena keadaan di luar kekuasaannya.

(4) Keberatan dapat diajukan apabila Wajib Pajak telah membayar paling sedikit sejumlah

yang telah disetujui Wajib Pajak.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat

(2), ayat (3), dan ayat (4) tidak dianggap sebagai Surat Keberatan sehingga tidak

dipertimbangkan.

(6) Tanda penerimaan surat keberatan yang diberikan oleh Kepala Daerah atau Pejabat atau

tanda pengiriman surat keberatan melalui surat pos tercatat sebagai tanda bukti

penerimaan surat keberatan.

Pasal 97

(1) Kepala Daerah atau Pejabat dalam jangka waktu paling lama 12 (duabelas) bulan, sejak

tanggal Surat Keberatan diterima, harus memberi keputusan atas keberatan yang

diajukan.

- 43 -

(2) Keputusan Kepala Daerah atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau

sebagian, menolak, atau menambah besarnya pajak yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Kepala

Daerah atau Pejabat tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut

dianggap dikabulkan.

Pasal 98

(1) Wajib Pajak dapat mengajukan permohonan banding hanya kepada Pengadilan Pajak

terhadap keputusan mengenai keberatannya yang ditetapkan oleh Kepala Daerah atau

Pejabat.

(2) Permohonan banding sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan secara tertulis

dalam bahasa Indonesia, dengan alasan yang jelas dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan

sejak keputusan diterima, dilampiri salinan dari surat keputusan keberatan tersebut.

(3) Pengajuan permohonan banding menangguhkan kewajiban membayar pajak sampai

dengan 1 (satu) bulan sejak tanggal penerbitan Putusan Banding.

Pasal 99

(1) Jika pengajuan keberatan atau permohonan banding dikabulkan sebagian atau

seluruhnya, kelebihan pembayaran pajak dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga

sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan

sampai dengan diterbitkannya SKPDLB.

(3) Dalam hal keberatan Wajib Pajak ditolak atau dikabulkan sebagian, Wajib Pajak dikenai

sanksi administratif berupa denda sebesar 50% (lima puluh persen) dari jumlah pajak

berdasarkan keputusan keberatan dikurangi dengan pajak yang telah dibayar sebelum

mengajukan keberatan.

(4) Dalam hal Wajib Pajak mengajukan permohonan banding, sanksi administratif berupa

denda sebesar 50% (lima puluh persen) sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak

dikenakan.

(5) Dalam hal permohonan banding ditolak atau dikabulkan sebagian, Wajib Pajak dikenai

sanksi administratif berupa denda sebesar 100% (seratus persen) dari jumlah pajak

berdasarkan Putusan Banding dikurangi dengan pembayaran pajak yang telah dibayar

sebelum mengajukan keberatan.

Bagian Kelima .....

- 44 -

Bagian Kelima

Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan Ketetapan, dan

Penghapusan atau Pengurangan Sanksi administratif

Pasal 100

(1) Atas permohonan Wajib Pajak atau karena jabatannya, Kepala Daerah atau Pejabat

dapat membetulkan SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT atau STPD, SKPDN atau

SKPDLB yang dalam penerbitannya terdapat kesalahan tulis dan/atau kesalahan hitung

dan/atau kekeliruan penerapan ketentuan tertentu dalam peraturan perundang-undangan

perpajakan daerah.

(2) Kepala Daerah atau Pejabat dapat :

a. mengurangkan atau menghapuskan sanksi administratif berupa bunga, denda, dan

kenaikan pajak yang terutang menurut peraturan perundangundangan perpajakan

daerah, dalam hal sanksi tersebut dikenakan karena kekhilafan Wajib Pajak atau

bukan karena kesalahannya;

b. mengurangkan atau membatalkan SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT atau STPD,

SKPDN atau SKPDLB yang tidak benar;

c. mengurangkan atau membatalkan STPD;

d. membatalkan hasil pemeriksaan atau ketetapan pajak yang dilaksanakan atau

diterbitkan tidak sesuai dengan tata cara yang ditentukan; dan

e. mengurangkan ketetapan pajak terutang berdasarkan pertimbangan kemampuan

membayar Wajib Pajak atau kondisi tertentu Objek Pajak.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengurangan atau penghapusan sanksi

administratif dan pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah .

BAB XVII

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK

Pasal 101

(1) Wajib Pajak dapat mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak

kepada Kepala Daerah atau Pejabat secara tertulis dengan menyebutkan sekurang-

kurangnya :

a. nama dan alamat wajib pajak;

- 45 -

b. masa pajak;

c. besarnya klelebihan pembayaran pajak;

d. alasan yang jelas.

(2) Kepala Daerah atau Pejabat dalam jangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan sejak

diterimanya permohonan pengembalian pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) Pasal ini, harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu yang dimaksud pada ayat (2), dilampaui Kepala Daerah atau

Pejabat tidak memberikan keputusan, permohonan pengembalian kelebihan pembayaran

pembayaran pajak dikabulkan dan SKPDLB harus diterbitkan dalam waktu paling lama 1

(satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Pajak mempunyai utang lainnya, kelebihan pembayaran pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (2), langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih

dahulu utang pajak dimaksud.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran pajak dilakukan paling lama 2 (dua) bulan sejak

diterbitkannya SKPDLB.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran pajak dilakukan setelah lewat waktu 2

(dua) bulan sejak diterbitkannya SKPDLB, Kepala Daerah atau Pejabat memberikan

imbalan bunga 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan

pajak.

(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

BAB XVIII

KEDALUWARSA

Pasal 102

(1) Hak untuk melakukan penagihan pajak menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu

5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutangnya Pajak, kecuali apabila Wajib Pajak

melakukan tindak pidana dibidang perpajakan Daerah.

(2) Kedaluwarsa penagihan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh

apabila :

a. diterbitkan Surat Teguran dan/atau Surat Paksa atau;

b. ada pengakuan utang Pajak dari Wajib Pajak, baik langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran dan Surat Paksa sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal penyampaian Surat Paksa

tersebut.

- 46 -

(4) Pengakuan utang Pajak secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b

adalah Wajib Pajak dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Pajak

dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang secara tidak langsung sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b dapat

diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan

permohonan keberatan oleh Wajib Pajak.

Pasal 103

(1) Piutang Pajak yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan

sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Kepala Daerah menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Pajak Daerah yang sudah

kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang Pajak yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan

Kepala Daerah.

BAB XIX

PEMBUKUAN DAN PEMERIKSAAN

Pasal 104

(1) Wajib Pajak yang melakukan usaha dengan omzet paling sedikit Rp.300.000.000 (tiga

ratus juta rupiah) per tahun wajib menyelenggarakan pembukuan atau pencatatan.

(2) Kriteria Wajib Pajak dan penentuan besaran omzet serta tata cara pembukuan atau

pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Kepala

Daerah.

Pasal 105

(1) Kepala Daerah berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan

pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dalam rangka melaksanakan peraturan

perundang-undangan perpajakan daerah.

(2) Wajib Pajak yang diperiksa wajib :

a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi

dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan Objek Pajak yang terutang;

b. memberikan .....

- 47 -

b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu

dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau

c. memberikan keterangan yang diperlukan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Pajak diatur dengan Peraturan

Kepala Daerah.

BAB XX

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 106

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Pajak dapat diberi insentif atas dasar

pencapaian kinerja tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah.

(3) Tata Cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

BAB XXI

KETENTUAN PIDANA

Pasal 107

(1) Wajib Pajak yang karena kealpaannya tidak menyampaikan SPTPD atau mengisi dengan

tidak benar atau tidak lengkap atau melampirkan keterangan yang tidak benar sehingga

merugikan keuangan Daerah dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1

(satu) tahun atau pidana denda paling banyak 2 (dua) kali jumlah pajak yang terutang

yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Wajib Pajak yang dengan sengaja tidak menyampaikan SPTPD atau mengisi dengan

tidak benar atau tidak lengkap atau melampirkan keterangan yang tidak benar sehingga

merugikan keuangan Daerah dapat dipidana dengan pidana penjara paling lama 2 (dua)

tahun atau pidana denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah pajak terutang yang tidak

atau kurang dibayar.

Pasal 108 .....

- 48 -

Pasal 108

Tindak pidana dibidang perpajakan Daerah tidak dituntut setelah melampaui jangka waktu

5 (lima) tahun sejak saat terutangnya Pajak atau berakhirnya Masa Pajak atau berakhirnya

Bagian Tahun Pajak atau berakhirnya Tahun Pajak yang bersangkutan.

BAB XXII

PENYIDIKAN

Pasal 109

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang

khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan dibidang perpajakan Daerah,

sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil

tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh Pejabat yang berwenang

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan

dengan tindak pidana dibidang perpajakan Daerah agar keterangan atau laporan

tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan

tentang kebenaran perbutaan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana

perpajakan Daerah tersebut;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan

dengan tindak pidana dibidang perpajakan Daerah;

d. memeriksa buku-buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana

dibidang perpajakan Daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan,

dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak

pidana dibidang perpajakan Daerah;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat

pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda,

dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana perpajakan Daerah;

- 49 -

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau

saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana

dibidang perpajakan Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya penyidikan

dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik

Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam

Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XXIII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 110

Ketentuan dalam Peraturan Daerah ini yang mengatur tentang Pajak Bumi dan Bangunan

Perdesaan dan Perkotaan mulai berlaku terhitung sejak tanggal 1 Januari 2014.

BAB XXIV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 111

Hal hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya

diatur oleh Kepala Daerah.

Pasal 112

Pada saat berlakunya Peraturan Daerah ini, ketentuan tentang tarif Pajak Daerah

sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah berikut ini :

a. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 1 Tahun 1998 tentang

Pajak Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C;

b. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 2 Tahun 1998 tentang

Pajak Pemanfaatan Air Bawah Tanah dan Air Permukaan;

c. Peraturan .....

- 50 -

c. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 8 Tahun 1998 tentang

Pajak Hotel dan Restoran;

d. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 9 Tahun 1998 tentang

Pajak Hiburan;

e. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 10 Tahun 1998 tentang

Pajak Reklame;

f. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 11 Tahun 1998 tentang

Pajak Penerangan Jalan;

g. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 29 Tahun 2002 tentang Penggunaan

Tanah Negara Bagi Usaha Pertambangan;

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 113

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini

dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sampang.

Ditetapkan di : Sampang

pada tanggal : 24 J u n i 2011

BUPATI SAMPANG,

ttd

NOER TJAHJA

Diundangkan di : Sampang pada tanggal : 1 J u l i 2011

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAMPANG

ttd

drh. HERMANTO SUBAIDI, M.Si Pembina Utama Madya

NIP. 19620323 198903 1 014

Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2011 Nomor : 4

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG


TENTANG

PAJAK DAERAH

I. PENJELASAN UMUM

Dalam rangka mewujudkan otonomi daerah yang luas, nyata dan bertanggung

jawab serta untuk menunjang pembiayaan Pemerintah dan Pembangunan Daerah yang

bersumber dari pendapatan asli daerah, salah satunya berasal dari Pajak Daerah.

Sebagaimana tersebut diatas perlu ditingkatkan kemandiriannya guna terwujudnya

pembiayaan penyelenggaraan Pemerintah Daerah yang berbasis Pembangunan.

Sejalan dengan meningkatnya pelaksanaan pembangunan dan pemberian

pelayanan kepada masyarakat serta usaha peningkatan pertumbuhan perekonomian

daerah, diperlukan penyediaan sumber-sumber pendapatan asli daerah yang hasilnya

semakin meningkat pula. Upaya peningkatan penyediaan dana dari sumber-sumber

tersebut antara lain dilakukan dengan peningkatan kinerja pemungutannya serta

penyederhanaan, penyempurnaan dan penambahan jenis Pajak melalui Undang-Undang

Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Langkah-langkah ini

diharapkan akan meningkatkan efektifitas dan efesiensi pemungutan Pajak Daerah serta

meningkatkan mutu dan jenis pelayanan kepada masyarakat. Hal-hal pokok yang diatur

sebagai peraturan pelaksanaan dari Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah meliputi nama, objek, besar dan cara pengukuran tarif

serta cara pemungutannya.

Disamping itu dengan semakin meningkatnya pelaksanaan pembangunan,

kegiatan jasa pelayanan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan kemanfaatan

umum diarahkan agar tidak menghambat bahkan sebaliknya dapat menunjang usaha

peningkatan pertumbuhan perekonomian Daerah. Langkah-langkah ini diharapkan akan

meningkatkan efektifitas dan efesiensi pemungutan Pajak Daerah serta meningkatkan

mutu dan jenis pelayanan kepada masyarakat, sehingga Wajib Pajak dapat dengan

mudah memahami dan memenuhi kewajiban perpajakannya.

- 2 -

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 sampai dengan Pasal 54 ayat (1)

Cukup jelas.

Pasal 54 ayat (2) huruf a

Pengecualian objek pajak atas pengambilan dan/atau

pemanfaatan air tanah untuk keperluan dasar rumah tangga dan

ibadah adalah dimaksudkan nyata-nyata dipergunakan untuk

keperluan dasar rumah tangga dan tempat peribadatan, tidak

dikomersilkan.

Pengecualian objek pajak atas pengambilan dan/atau

pemanfaatan air tanah untuk keperluan pengairan pertanian dan

perikanan rakyat adalah dimaksudkan untuk usaha pertanian dan

perikanan yang pengusahaannya dilakukan oleh masyarakat tani

dengan tetap memperhatikan kelestarian lingkungan dan tidak

termasuk usaha pertanian dan perikanan yang dilakukan oleh

Badan.

Pasal 54 ayat (2) huruf b

Cukup jelas.

Pasal 55 sampai dengan 90

Cukup jelas.

Pasal 91 ayat (1) huruf a angka 1)

Cukup jelas.


Ketentuan ini tidak berlaku untuk Pajak Bumi dan

Bangunan Perdesaan dan Perkotaan.


Cukup jelas.

Pasal 91 ayat (1) huruf b sampai dengan huruf c

Cukup jelas.

Pasal 91 ayat (2) sampai dengan ayat (4)

Cukup jelas.

Pasal 91 ayat (5)

Ketentuan ini tidak berlaku untuk Bea Perolehan Hak atas Tanah dan

Bangunan.

- 3 -

Pasal 92

Cukup jelas.


Cukup jelas.

Pasal 93 ayat (3)


Bangunan.

Pasal 94 ayat (1)


Bangunan.


Cukup jelas.

Pasal 95 sampai dengan 113

Cukup jelas.

144

1. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

1.1 PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

NO.

JASA SARANA

(Rp.)

JASA LAYANAN

(Rp.)

TARIF KET

1 3 4 5 6

I TARIF PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

1 Pemeriksaan kesehatan Umum (Karcis) 2,000Rp 3,000Rp 5,000Rp Gratis

2 Pelayanan Konsultasi Spesialis Rawat Jalan 2,000Rp 8,000 10,000Rp

3 Pelayanan Konsultasi Gizi 1,200Rp 4,800Rp 6,000Rp

4 Pelayanan Konsultasi Sanitasi 1,200Rp 4,800Rp 6,000Rp

5 Pelayanan Konsultasi KIA & KB (Sp. Kandungan) 2,000Rp 8,000Rp 10,000Rp

6 Pelayanan Konsultasi KIA & KB oleh Dokter 1,200Rp 4,800Rp 6,000Rp

7 Pelayanan Rekam Medik & Kartu Pasien 1,000Rp 1,000Rp 2,000Rp Pasien Baru

B. PELAYANAN RAWAT DARURAT

1 Pemeriksaan Kesehatan Umum (Karcis) 3,000Rp 5,000Rp 8,000Rp

2 a. Konsultasi dokter spesialis (on site) 8,000Rp 32,000Rp 40,000Rp

b. Konsultasi dokter spesialis (on call) 4,000Rp 16,000Rp 20,000Rp

c. Konsultasi Dokter UGD 2,000Rp 8,000Rp 10,000Rp

4 Administrasi rekam medis khusus pasien baru 1,000Rp 1,000Rp 2,000Rp

5 Observasi Pasien Gawat Darurat (< 6 jam) 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp

C. TINDAKAN MEDIK

1 Tindakan medik ringan I

a. Injeksi 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp

b. Pemakaian oksigen per liter/jam 9,000Rp 1,000Rp 10,000Rp

c. Suction per hari 6,000Rp 4,000Rp 10,000Rp

d Luka bakar ringan < 5% 5,000Rp 5,000Rp 10,000Rp

f Perawatan luka (debridement luka) 6,000Rp 4,000Rp 10,000Rp

g Tindik daun telinga 6,000Rp 4,000Rp 10,000Rp

h Pemasangan bidai di luar biaya bidai 6,000Rp 4,000Rp 10,000Rp

2 Tindakan medik ringan II

a. Inciisi abces 7,500Rp 7,500Rp 15,000Rp

b. Pengambilan benda asing 7,500Rp 7,500Rp 15,000Rp

c. Nekrotomi 10,500Rp 4,500Rp 15,000Rp

d. Minor surgery ringan 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp

e. Pemasangan infus 9,000Rp 6,000Rp 15,000Rp

f. Resusitasi 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp

g. Luka bakar 5 - 10% 7,500Rp 7,500Rp 15,000Rp

h. Gigitan binatang 9,000Rp 6,000Rp 15,000Rp

i. Ekstraksi kuku 7,500Rp 7,500Rp 15,000Rp

j. Pemasangan Kateter (di luar biaya kateter) 3,000Rp 12,000Rp 15,000Rp

k. Pemasangan mag slang melalui hidung 3,000Rp 12,000Rp 15,000Rp

(di luar biaya mag slang)

l. Jahit luka s/d 5 jahitan 10,000Rp 10,000Rp 20,000Rp

m. Resusitasi per tindakan 7,500Rp 17,500Rp 25,000Rp

3 Tindakan medik sedang I

a. Pemeriksaan pap smear 15,000Rp 10,000Rp 25,000Rp

b. Jahit telinga dawir 12,500Rp 12,500Rp 25,000Rp

c. Nebuliser per kali 12,500Rp 12,500Rp 25,000Rp

e. Luka bakar > 10% 15,000Rp 15,000Rp 30,000Rp

4 Tindakan medik sedang II

a. Jahitan > 10 jahitan 20,000Rp 20,000Rp 40,000Rp

b. Pengambilan benda asing pada mata, hi- 20,000Rp 20,000Rp 40,000Rp

dung, dan telinga

c Pemasangan IUD (di luar biaya IUD) 15,000Rp 35,000Rp 50,000Rp

d Pencabutan IUD 12,500Rp 37,500Rp 50,000Rp

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN

JENIS PELAYANAN

2

145

NO.

JASA SARANA

(Rp.)

JASA LAYANAN

(Rp.)

TARIF KET

1 3 4 5 6

JENIS PELAYANAN

2

e Pemasangan Implan (di luar biaya Implan) 12,000Rp 28,000Rp 40,000Rp

f Pencabutan Implan 12,500Rp 37,500Rp 50,000Rp

g Circumsisi/Khitan 37,500Rp 37,500Rp 75,000Rp

h Pengambilan tumor kecil pada tubuh kecuali wajah 50,000Rp 50,000Rp 100,000Rp

i. Pengambilan tumor kecil khusus pada wajah 37,500Rp 87,500Rp 125,000Rp

5 Tindakan medik operatif

a. Ringan 455,000Rp 845,000Rp 1,300,000Rp

b. Sedang 540,000Rp 1,260,000Rp 1,800,000Rp

c. Operasi katarak 390,000Rp 910,000Rp 1,300,000Rp

d. Operasi Pterigium 90,000Rp 210,000Rp 300,000Rp

D. PERSALINAN

1 Persalinan normal 87,500Rp 262,500Rp 350,000Rp

2 Persalinan dengan penyulit 125,000Rp 375,000Rp 500,000Rp

a. Observasi persalinan 50,000Rp 50,000Rp 100,000Rp

3 Curretage pada abortus tanpa penyulit 150,000Rp 150,000Rp 300,000Rp

4 Curretage pada abortus dengan penyulit 160,000Rp 240,000Rp 400,000Rp

5 Persalinan dengan alat 425,000Rp 425,000Rp 850,000Rp

6 Tindakan penyulit pasca persalinan 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp

E. TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT

1 Pembersihan karang gigi per rahang (atas/

bawah)

a. Manual 12,000Rp 18,000Rp 30,000Rp

b. Elektrik 24,000Rp 16,000Rp 40,000Rp

2 Pencabutan gigi sulung dg menggunakan:

a. Chlorethyl 6,000Rp 6,000Rp 12,000Rp

b. Injeksi 7,500Rp 7,500Rp 15,000Rp

3 Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit 7,000Rp 10,500Rp 17,500Rp

4 Pencabutan gigi tetap dengan penyulit 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp

5 Odontectomy 30,000Rp 30,000Rp 60,000Rp

6 Odontectomy dengan penyulit 50,000Rp 50,000Rp 100,000Rp

7 Tumpatan gigi sementara dan pengobatan 9,000Rp 6,000Rp 15,000Rp

pulpa per kunjungan

8 Tumpatan gigi dengan glass ionomer 18,000Rp 12,000Rp 30,000Rp

9 Tumpatan gigi amalgam 15,000Rp 10,000Rp 25,000Rp

10 Tumpatan gigi dengan komposit 30,000Rp 20,000Rp 50,000Rp

11 Inciisi abces dengan drainage 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp

12 Inciisi mucocell 16,000Rp 24,000Rp 40,000Rp

13 Open bur 7,500Rp 7,500Rp 15,000Rp

14 Ginggivectomy 30,000Rp 30,000Rp 60,000Rp

15 Uppercolectomy 30,000Rp 30,000Rp 60,000Rp

16 Jahit s/d 2 jahitan 10,000Rp 10,000Rp 20,000Rp

17 Jahit > 2 jahitan 12,500Rp 12,500Rp 25,000Rp

F. Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Perawatan

1 Biaya Akomodasi Klas I.hari rawat 40,000Rp 25,000Rp 65,000Rp

2 Biaya Akomodasi Klas II/hari rawat 30,000Rp 25,000Rp 55,000Rp

3 Biaya Akomodasi Klas III/hari rawat 25,000Rp 25,000Rp 50,000Rp

4 Pelayanan Rekam Medik Rawat Inap 1,000Rp 1,000Rp 2,000Rp

5 Akomodasi One Day Care 10,000Rp 10,000Rp 20,000Rp

6 Visite Dokter Spesialis 4,000Rp 16,000Rp 20,000Rp

7 Visite Dokter umum 1,600Rp 6,400Rp 8,000Rp

G. Pemeriksaan penunjang medik

1 Laboratorium klinik

a. Faeces rutin (FL) 4,400Rp 3,600Rp 8,000Rp

b. Golongan darah 3,000Rp 3,000Rp 6,000Rp

c. Trombosit 2 4,400Rp 3,600Rp 8,000Rp

d. PCV/Hematokrit 4,800Rp 3,200Rp 8,000Rp

e. Hemoglobine (Hb) 4,800Rp 3,200Rp 8,000Rp

f. LED 4,800Rp 3,200Rp 8,000Rp

g. Diffcount 4,400Rp 3,600Rp 8,000Rp

h. Leukosit 4,400Rp 3,600Rp 8,000Rp

i. Eritrosit 4,400Rp 3,600Rp 8,000Rp

146

NO.

JASA SARANA

(Rp.)

JASA LAYANAN

(Rp.)

TARIF KET

1 3 4 5 6

JENIS PELAYANAN

2

j. Urine lengkap (UL) 4,800Rp 3,200Rp 8,000Rp

k. Dahak (BTA) per paket 7,500Rp 7,500Rp 15,000Rp

l. Hapusan darah tepi 7,500Rp 5,000Rp 12,500Rp

m. Widal 14,250Rp 4,750Rp 19,000Rp

n. Tes kehamilan 5,250Rp 1,750Rp 7,000Rp

2 Kimia darah

a. Kadar gula 7,000Rp 3,000Rp 10,000Rp

b. Total protein 5,600Rp 2,400Rp 8,000Rp

c. Albumin 5,600Rp 2,400Rp 8,000Rp

d. Kolesterol 8,400Rp 3,600Rp 12,000Rp

e. Uric acid 9,800Rp 4,200Rp 14,000Rp

f. SGOT 9,800Rp 4,200Rp 14,000Rp

g. SGPT 9,800Rp 4,200Rp 14,000Rp

h. BUN 7,700Rp 3,300Rp 11,000Rp

i. Creatinin 7,700Rp 3,300Rp 11,000Rp

j. Triglicerida 9,800Rp 4,200Rp 14,000Rp

3 Hemoanalyser

a. Darah Lengkap 22,050Rp 9,450Rp 31,500Rp

4 Gula Darah (Stik) 11,250Rp 3,750Rp 15,000Rp

5 Asam Urat (Stik) 11,250Rp 3,750Rp 15,000Rp

6 Kolesterol (Stik) 18,750Rp 6,250Rp 25,000Rp

7 Hbs Ag 18,750Rp 6,250Rp 25,000Rp

8 Hbs Ab 26,250Rp 8,750Rp 35,000Rp

9 Narkotest 67,500Rp 22,500Rp 90,000Rp

H. Pemeriksaan Radio Diagnostik dan Diagnostik Elektromedik

1 Foto polos tanpa kontras

a. Foto polos 1 posisi 34,000Rp 6,000Rp 40,000Rp

b. Foto polos 2 posisi 38,250Rp 6,750Rp 45,000Rp

2 Pelayanan USG

a. Pelayanan USG + Pembacaan 64,000Rp 36,000Rp 100,000Rp

b. Pembacaan 4,000Rp 36,000Rp 40,000Rp

3 Pemeriksaan EKG dan Pembacaan 15,000Rp 15,000Rp 30,000Rp

I. Pelayanan Farmasi

1 Pelayanan Obat Puyer Rawat Jalan/Resep 400Rp 1,600Rp 2,000Rp

J. Pemeriksaan untuk Visum et Repertum

1 Korban Hidup 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp

2 Korban Meninggal 16,500Rp 33,500Rp 50,000Rp

K. Pelayanan Ambulance:

a. Dalam kota kecamatan s/d 10 Km 75,000Rp

(Kilometer dihitung PP)

Setelah 10 Km, ditambah biaya BBM 1 Liter

setiap penambahan 2 Km

b. Keluar kota s/d 160 Km 450,000Rp

(Kilometer dihitung PP)

Setelah 160 Km, ditambah biaya BBM 1 liter

setiap penambahan 2 Km

L Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan Di Puskesmas dan Jaringannya

1 Praktik, Magang Pendidikan Siswa Dan Mahasiswa

Setiap orang / Minggu

a. SLTA dan Sederajat (Bidang Kesehatan) 2,000Rp 8,000Rp 10,000Rp

b. D1, D2, dan D3 Sederajat 4,000Rp 16,000Rp 20,000Rp

c. S1 dan Sederajat 6,000Rp 24,000Rp 30,000Rp

2 Penggunaan Ruang Pertemuan (per hari)

a. Seminar, Pertemuan / Rapat eksternal 200,000Rp -Rp 200,000Rp

3 Penelitian (Setiap Kali)

a. D1, D2, dan D3 Sederajat 16,000Rp 64,000Rp 80,000Rp

b. S1 dan Sederajat 20,000Rp 80,000Rp 100,000Rp

c. S2 dan S3 20,000Rp 80,000Rp 100,000Rp

4 Studi banding per orang per hari 40,000Rp 10,000Rp 50,000Rp

M. Pelayanan Home Care dan PHN 6,000Rp 24,000Rp 30,000Rp

147

NO.

JASA SARANA

(Rp.)

JASA LAYANAN

(Rp.)

TARIF KET

1 3 4 5 6

JENIS PELAYANAN

2

148

NO.

JASA SARANA

(Rp.)

JASA LAYANAN

(Rp.)

TARIF KET

1 3 4 5 6

JENIS PELAYANAN

2

NO.

JASA SARANA

(Rp.)

JASA LAYANAN

(Rp.)

TARIF KET

1 3 4 5Rp 6

I TARIF LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

1 Air minum dengan parameter:

a. Total Coliform (Escherichia Coli) 28,000Rp 12,000Rp 40,000Rp

b. Kimia Terbatas (8 parameter) 75,000Rp 25,000Rp 100,000Rp

2 Air Bersih dengan Parameter:

a. Total Coliform (Escherichia Coli) 28,000Rp 12,000Rp 40,000Rp

b. Kimia Terbatas (8 parameter) 75,000Rp 25,000Rp 100,000Rp

3 Air Limbah (Mikrobiologi) 28,000Rp 12,000Rp 40,000Rp

4 Air Limbah Hotel dengan parameter 87,500Rp 37,500Rp 125,000Rp

Kimia terbatas

5 Air Limbah rumah sakit dengan 87,500Rp 37,500Rp 125,000Rp

parameter kimia terbatas

6 Air Kolam Renang dengan Parameter :

a. Total Coliform 35,000Rp 15,000Rp 50,000Rp

b. Jumlah Koloni 28,000Rp 12,000Rp 40,000Rp

c. Kimia Fisika terbatas (6 parameter) 52,500Rp 22,500Rp 75,000Rp

7 Makanan/minuman dengan parameter:

a. MPN Coliform 35,000Rp 15,000Rp 50,000Rp

b. Angka Lempeng total 35,000Rp 15,000Rp 50,000Rp

c. Escherichia Coli 35,000Rp 15,000Rp 50,000Rp

d. Salmonella 52,500Rp 22,500Rp 75,000Rp

e. Staphylococcus Aureus 52,500Rp 22,500Rp 75,000Rp

f. Pseudomonas Aeruginosae 52,500Rp 22,500Rp 75,000Rp

g. Formalin 35,000Rp 15,000Rp 50,000Rp

h. Borax 35,000Rp 15,000Rp 50,000Rp

8 Usap Alat Makan

a. Angka Lempang Total 42,000Rp 18,000Rp 60,000Rp

9 Usap Lantai


10 Usap Dubur


BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

2

JENIS PELAYANAN

No URAIAN JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan TARIF RETRIBUSI

1 Sewa Kamar (Akomodasi)/Hari rawat1.1. ICU 180,000Rp 20,000Rp 200,000Rp 1.2. NICU 135,000Rp 15,000Rp 150,000Rp 1.3. HD 90,000Rp 10,000Rp 100,000Rp

2 Visite Dokter Spesialis/1 kalivisite2.1. ICU 20,000Rp 80,000Rp 100,000Rp 2,2, NICU 15,000Rp 60,000Rp 75,000Rp 2.3. Rawat Pulih Sadar (RR) 10,000Rp 40,000Rp 50,000Rp 2.4. HD 15,000Rp 60,000Rp 75,000Rp

3 Visite Dokter Umum /1 kalivisite2.1. ICU 10,000Rp 40,000Rp 50,000Rp 2,2, NICU 6,000Rp 24,000Rp 30,000Rp 2.3. Rawat Pulih Sadar (RR) 5,000Rp 20,000Rp 25,000Rp 2.4. HD 6,000Rp 24,000Rp 30,000Rp

4 Konsultasi per tilpun/hari 2,000Rp 18,000Rp 20,000Rp 5 Konsultasi Gizi 2,880Rp 4,320Rp 7,200Rp 6 Makanan Diet Khusus Pasien 38,400Rp 9,600Rp 48,000Rp 7 Pelayanan Adminitarsi Rawat Inap 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp 8 Sewa Incubator/hari 135,000Rp 15,000Rp 150,000Rp 9 Sewa Ventilator / hari 360,000Rp 40,000Rp 400,000Rp 10 Pemasangan Ventilator 300,000Rp 300,000Rp 11 Tindakan Medik ICU

Bladder Training 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp Intubasi 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp Extubasi 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp Pengambilan sampel darah arteri 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp Pemasangan Nasofaring 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp Fisioterapi napas / hari 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp Resusitasi dg DC Shock 72,000Rp 48,000Rp 120,000Rp Pemasangan CVP double 160,000Rp 240,000Rp 400,000Rp Pemasangan CVP singgle 120,000Rp 180,000Rp 300,000Rp Pengukuran CVP / hari 16,000Rp 24,000Rp 40,000Rp

12 Tindakan Medik NICUFoto therapy 45,000Rp 30,000Rp 75,000Rp Pernafasan manual ≤ 1 jam 40,000Rp 60,000Rp 100,000Rp 1 s/d 12 jam 80,000Rp 120,000Rp 200,000Rp 12 s/d 24 jam 120,000Rp 180,000Rp 300,000Rp

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI RAWAT ICU/NICU/RUANG PULIH SADAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SAMPANG

NO JENIS PELAYANAN JASAR JAPEL TARIF RETRIBUSI

1 Pelayanan Resep Obat/Alkes( Tiap Resep) 100Rp 400Rp 500Rp 2 Pembuatan puyer/Serbuk (Tiap puyer) 90Rp 210Rp 300Rp 3 Pembuatan kapsul (Tiap Kapsul) 120Rp 280Rp 400Rp 4 Pembuatan Sirup (Tiap sirup) 900Rp 2,100Rp 3,000Rp 5 Pembuatan lotion 1,500Rp 3,500Rp 5,000Rp 6 Pembuatan Krem/zalf 1,200Rp 2,800Rp 4,000Rp 7 Pelayanan Handling sitostatika 13,800Rp 32,200Rp 46,000Rp 8 Pelayanan Oksigen

Lebih dari 10 liter /Jam 11,200Rp 2,800Rp 14,000Rp 8 - 10 liter / Jam 9,600Rp 2,400Rp 12,000Rp 6 - 8 liter / Jam 7,200Rp 1,800Rp 9,000Rp 4 - 6 liter / Jam 5,600Rp 1,400Rp 7,000Rp Kurang dari 4 liter / Jam 4,800Rp 1,200Rp 6,000Rp Oxygen / tabung besar (6m³) 80,000Rp 20,000Rp 100,000Rp Oxygen / tabung kecil (3m³) 56,000Rp 14,000Rp 70,000Rp

Sampang, 2011DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

dr. H. Tri Budi Waluyo, M.SiPembina Tingkat I

NIP. 19640616 199011 1 003

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI FARMASI


NO JENIS PELAYANAN JASAR JAPEL TARIF RETRIBUSI1 Pelayanan Rekam medis 2,100Rp 900Rp 3,000Rp 2 Pelayanan kartu pasien (pasien baru) 1,800Rp 200Rp 2,000Rp

3 Pemeriksaan Dokter Umum 3,000Rp 12,000Rp 15,000Rp

4 Pemeriksaan Dokter Spesialis 8,000Rp 32,000Rp 40,000Rp

5 Konsul Dokter Spesialis ( On call) 2,000Rp 18,000Rp 20,000Rp

6 Amputasi Jari/satu tindakan 45,000Rp 55,000Rp 100,000Rp

7 Atroponisasi/Kasus 8,800Rp 13,200Rp 22,000Rp

8 Circumsisi 48,000Rp 72,000Rp 120,000Rp

9 Cross Incisi 9,900Rp 12,100Rp 22,000Rp

10 ECG 23,400Rp 15,600Rp 39,000Rp

11 ECG Monitor/8Jam 15,000Rp 10,000Rp 25,000Rp

12 Elastic Bandage 10,400Rp 15,600Rp 26,000Rp

13 Exterpasi Corpus Alinium hidung 13,500Rp 16,500Rp 30,000Rp

14 Exterpasi Corpus Alinium mata 22,500Rp 27,500Rp 50,000Rp

15 Exterpasi Corpus Alinium telinga 18,000Rp 12,000Rp 30,000Rp

16 Exterpasi Kuku/satu tindakan 9,000Rp 11,000Rp 20,000Rp

17 Fixasi Dada 30,000Rp 45,000Rp 75,000Rp

18 Incisi Abses 10,400Rp 15,600Rp 26,000Rp

19 Infus Pump/hari 11,200Rp 4,800Rp 16,000Rp

20 Injeksi Intraartikulair 76,000Rp 114,000Rp 190,000Rp

21 Intubasi 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp

22 Jahit Luka 1-5 11,250Rp 13,750Rp 25,000Rp

23 Jahit Luka 5-10 18,000Rp 22,000Rp 40,000Rp

24 Jahit Luka lebih dari 10 24,750Rp 30,250Rp 55,000Rp

25 Kumbah Lambung 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp

26 Nebuliser/satu tindakan 12,000Rp 8,000Rp 20,000Rp

27 Partus Normal 120,000Rp 180,000Rp 300,000Rp

28 Pasang Cateter 15,600Rp 23,400Rp 39,000Rp

29 Pasang Infus/tindakan 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp

30 Pasang Magslang 6,800Rp 10,200Rp 17,000Rp

31 Pasang Spalk Anak 3,200Rp 4,800Rp 8,000Rp

32 Pasang Spalk Dewasa 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp

33 Pasang Spalk Immobilisasi/ satu tindakan 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp

34 Pemasangan Collar Brace 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp

35 Pemasangan Mayo Tube 2,000Rp 3,000Rp 5,000Rp

36 Pengambilan sampel darah 2,000Rp 3,000Rp 5,000Rp

37 Perawatan Luka Bakar < 25% 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp

38 Perawatan Luka Bakar 25%-50% 16,000Rp 24,000Rp 40,000Rp

39 Perawatan Luka Bakar > 50% 28,000Rp 42,000Rp 70,000Rp

40 Rawat Luka Gangren 15,600Rp 23,400Rp 39,000Rp

41 Regulasi Insulin cepat 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp

42 Rehidrasi/6 jam 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp

43 Resusitasi Jantung Paru 13,500Rp 16,500Rp 30,000Rp

44 Siringe Pump 12,000Rp 8,000Rp 20,000Rp

45 Suction/Tindakan 6,000Rp 4,000Rp 10,000Rp

46 Wound Toilet/Debridemand kecil 5,200Rp 7,800Rp 13,000Rp

47 Wound Toilet/Debridemen besar 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp

48 Pemasangan ventilator 300,000Rp 300,000Rp

49 Sewa ventilator/hari 360,000Rp 40,000Rp 400,000Rp

50 Pasang Gips 36,000Rp 54,000Rp 90,000Rp

51 Pasang WSD 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp

52 Vena Secti 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp

53 Ronsel Verband 14,000Rp 21,000Rp 35,000Rp

54 Visum Et Repertum 17,500Rp 7,500Rp 25,000Rp

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI GAWAT DARURAT


55 Ruptur Tendon/Tindakan 120,000Rp 180,000Rp 300,000Rp

56 Tarip sewa Ruang Observasi Darurat/ROD R /6 jam 45,000Rp 5,000Rp 50,000Rp

57 Perawatan total 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp

58 Ambulance 118 untuk acara khusus /1 jam 60,000Rp 40,000Rp 100,000Rp

59 Tarif ambulance 118 sama dengan tarif ambulance

60 Tarif Tindakan ambulance 118 :

1,5 x tarif tindakan IGD


NIP. 19640616 199011 1 003


KABUPATEN SAMPANG

JASAR JAPEL TARIF RETRIBUSI JASAR JAPEL TARIF RETRIBUSI

PELAYANAN ELEKTIF1 RINGAN 945,000Rp 1,155,000Rp 2,100,000Rp 1,269,675Rp 1,551,825Rp 2,821,500Rp

2 SEDANG 1,243,125Rp 1,519,375Rp 2,762,500Rp 1,581,525Rp 1,932,975Rp 3,514,500Rp

3 BESAR 1,683,000Rp 2,057,000Rp 3,740,000Rp 2,093,850Rp 2,559,150Rp 4,653,000Rp

4 KHUSUS 1,950,750Rp 2,384,250Rp 4,335,000Rp 2,628,450Rp 3,212,550Rp 5,841,000Rp

PELAYANAN CITO1 RINGAN 945,000Rp 1,228,500Rp 2,173,500Rp 1,269,675Rp 2,017,373Rp 3,287,048Rp

2 SEDANG 1,243,125Rp 1,616,063Rp 3,038,750Rp 1,581,525Rp 2,512,868Rp 4,094,393Rp

3 BESAR 1,683,000Rp 2,187,900Rp 4,114,000Rp 2,093,850Rp 3,326,895Rp 5,420,745Rp

4 KHUSUS 1,950,750Rp 2,535,975Rp 4,768,500Rp 2,628,450Rp 4,176,315Rp 6,804,765Rp

5 Reposisi tertutup 880,000Rp 1,320,000Rp 2,200,000Rp 1,064,800Rp 1,597,200Rp 2,662,000Rp

6 Reposisi terbuka 1,320,000Rp 1,980,000Rp 3,300,000Rp 1,597,200Rp 2,395,800Rp 3,993,000Rp

7Reposisi terbuka + ps Implant ( ORIF)ORIF Shaft 1,732,500Rp 2,117,500Rp 3,850,000Rp 2,795,100Rp 2,562,175Rp 4,658,500Rp ORIF Periartikular 1,855,800Rp 2,268,200Rp 4,124,000Rp 2,994,750Rp 2,745,188Rp 4,991,250Rp ORIF Intra artikular 1,980,000Rp 2,420,000Rp 4,400,000Rp 3,194,400Rp 2,928,200Rp 5,324,000Rp ORIF tangan 1,485,000Rp 1,815,000Rp 3,300,000Rp 2,395,800Rp 2,196,150Rp 3,993,000Rp ORIF kaki 1,485,000Rp 1,815,000Rp 3,300,000Rp 2,395,800Rp 2,196,150Rp 3,993,000Rp Debridemant 1,485,000Rp 1,815,000Rp 3,300,000Rp 2,395,800Rp 2,196,150Rp 3,993,000Rp

8ARTHROPLSATY (gantisendi)Hemi Arthroplasty 1,980,000Rp 2,420,000Rp 4,400,000Rp 2,395,800Rp 2,928,200Rp 5,324,000Rp Total Arthroplsty 2,475,000Rp 3,025,000Rp 5,500,000Rp 2,994,750Rp 3,660,250Rp 6,655,000Rp Rekonstruksi Sendi 1,980,000Rp 2,420,000Rp 4,400,000Rp 2,395,800Rp 2,928,200Rp 5,324,000Rp Release kontraktur 1,980,000Rp 2,420,000Rp 4,400,000Rp 2,440,800Rp 2,983,200Rp 5,424,000Rp Replantasi 4,950,000Rp 6,050,000Rp 11,000,000Rp 5,989,500Rp 7,320,500Rp 13,310,000Rp Fasciotomy 1,485,000Rp 1,815,000Rp 3,300,000Rp 1,796,850Rp 2,196,150Rp 3,993,000Rp Instrumentasi Spine 3,465,000Rp 4,235,000Rp 7,700,000Rp 4,192,650Rp 5,124,350Rp 9,317,000Rp Spine decompresi 2,475,000Rp 3,025,000Rp 5,500,000Rp 2,994,750Rp 3,660,250Rp 6,655,000Rp Pasang Body Jaket / Minerva

1,485,000Rp 1,815,000Rp 3,300,000Rp 1,796,850Rp 2,196,150Rp 3,993,000Rp Ponseti cast ( CTEV ) 1,732,500Rp 2,117,500Rp 3,850,000Rp 2,096,325Rp 2,562,175Rp 4,658,500Rp Repair ACL/PCL/MCL/LCL 1,732,500Rp 2,117,500Rp 3,850,000Rp 2,096,325Rp 2,562,175Rp 4,658,500Rp Repair Tendon 2,475,000Rp 3,025,000Rp 5,500,000Rp 2,994,750Rp 3,660,250Rp 6,655,000Rp

9 Revaskularisasi

Tanpa graft 2,970,000Rp 3,630,000Rp 6,600,000Rp 3,593,700Rp 4,392,300Rp 7,986,000Rp Dengan graft 3,465,000Rp 4,235,000Rp 7,700,000Rp 4,192,650Rp 5,124,350Rp 9,317,000Rp Tendon Transfer 2,475,000Rp 3,025,000Rp 5,500,000Rp 2,994,750Rp 3,660,250Rp 6,655,000Rp AchilesTendon Leghtenning

1,485,000Rp 1,815,000Rp 3,300,000Rp 1,796,850Rp 2,196,150Rp 3,993,000Rp Pasang eksternal support 495,000Rp 605,000Rp 1,100,000Rp 598,950Rp 732,050Rp 1,331,000Rp Rekonstruksi post kusta 1,980,000Rp 2,420,000Rp 4,400,000Rp 1,945,800Rp 2,378,200Rp 4,324,000Rp Skin graft 1,732,500Rp 2,117,500Rp 3,850,000Rp 2,096,325Rp 2,562,175Rp 4,658,500Rp Bone graft 1,485,000Rp 1,815,000Rp 3,300,000Rp 1,796,850Rp 2,196,150Rp 3,993,000Rp Flap 2,475,000Rp 3,025,000Rp 5,500,000Rp 2,994,750Rp 3,660,250Rp 6,655,000Rp Lepas implant 1,732,500Rp 2,117,500Rp 3,850,000Rp 2,096,325Rp 2,562,175Rp 4,658,500Rp

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI BEDAH SENTRAL


NO JENIS PELAYANAN KELAS UMUM (III, II, I) KELAS PRIVAT (UTAMA , VIP,VVIP)

JASAR JAPEL TARIF RETRIBUSI JASAR JAPEL TARIF RETRIBUSI1 Elektrolit Na, K, Ca, Cl 83,200Rp 20,800Rp 104,000Rp 91,520Rp 22,880Rp 114,400Rp 2 IgG+IgM Dengue 121,500Rp 13,500Rp 135,000Rp 133,650Rp 14,850Rp 148,500Rp 3 Alkhaliphosphatase 9,450Rp 4,050Rp 13,500Rp 10,395Rp 4,455Rp 14,850Rp 4 Gama GT 15,200Rp 3,800Rp 19,000Rp 16,720Rp 4,180Rp 20,900Rp 5 Hitung Retikulosit 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp 4,400Rp 6,600Rp 11,000Rp 6 Hitung Eosinofil 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp 4,400Rp 6,600Rp 11,000Rp 7 Masa Perdarahan 3,200Rp 4,800Rp 8,000Rp 3,520Rp 5,280Rp 8,800Rp 8 Masa Pembekuan 3,200Rp 4,800Rp 8,000Rp 3,520Rp 5,280Rp 8,800Rp 9 Refraksi Bekuan 3,500Rp 3,500Rp 7,000Rp 3,850Rp 3,850Rp 7,700Rp 10 Glukosa / Reduksi Urine 3,150Rp 1,350Rp 4,500Rp 3,465Rp 1,485Rp 4,950Rp 11 None Pandy 3,300Rp 7,700Rp 11,000Rp 3,630Rp 8,470Rp 12,100Rp 12 Golongan Darah 4,800Rp 3,200Rp 8,000Rp 5,280Rp 3,520Rp 8,800Rp 13 Protein Urine 3,150Rp 1,350Rp 4,500Rp 3,465Rp 1,485Rp 4,950Rp 14 Malaria 2,310Rp 7,700Rp 11,000Rp 2,541Rp 8,470Rp 12,100Rp 15 Urine Lengkap 4,500Rp 4,500Rp 9,000Rp 4,950Rp 4,950Rp 9,900Rp 16 Faeces Lengkap 4,500Rp 4,500Rp 9,000Rp 4,950Rp 4,950Rp 9,900Rp 17 Protein Total /Globulin 4,550Rp 1,950Rp 6,500Rp 5,005Rp 2,145Rp 7,150Rp 18 Albumin 4,550Rp 1,950Rp 6,500Rp 5,005Rp 2,145Rp 7,150Rp 19 BTA 3,150Rp 10,500Rp 15,000Rp 3,465Rp 11,550Rp 16,500Rp 20 Gambaran Darah Tepi 3,150Rp 10,500Rp 15,000Rp 3,465Rp 11,550Rp 16,500Rp 21 APTT 10,500Rp 4,500Rp 15,000Rp 11,550Rp 4,950Rp 16,500Rp 22 PTT 10,500Rp 4,500Rp 15,000Rp 11,550Rp 4,950Rp 16,500Rp 23 Gula Darah 6,300Rp 2,700Rp 9,000Rp 6,930Rp 2,970Rp 9,900Rp 24 Creatinin 6,300Rp 2,700Rp 9,000Rp 6,930Rp 2,970Rp 9,900Rp 25 Bun 6,300Rp 2,700Rp 9,000Rp 6,930Rp 2,970Rp 9,900Rp 26 Widal 7,700Rp 3,300Rp 11,000Rp 8,470Rp 3,630Rp 12,100Rp 27 VDRL 7,700Rp 3,300Rp 11,000Rp 8,470Rp 3,630Rp 12,100Rp 28 SGOT 9,450Rp 4,050Rp 13,500Rp 10,395Rp 4,455Rp 14,850Rp 29 SGPT 9,450Rp 4,050Rp 13,500Rp 10,395Rp 4,455Rp 14,850Rp 30 Test Kehamilan 9,450Rp 4,050Rp 13,500Rp 10,395Rp 4,455Rp 14,850Rp 31 Bilirubin D+T 18,900Rp 8,100Rp 27,000Rp 20,790Rp 8,910Rp 29,700Rp 32 Asam Urat 9,450Rp 4,050Rp 13,500Rp 10,395Rp 4,455Rp 14,850Rp 33 Colesterol Total 9,450Rp 4,050Rp 13,500Rp 10,395Rp 4,455Rp 14,850Rp 34 Colesterol HDL 9,450Rp 4,050Rp 13,500Rp 10,395Rp 4,455Rp 14,850Rp 35 Colesterol LDL 9,450Rp 4,050Rp 13,500Rp 10,395Rp 4,455Rp 14,850Rp 36 Trigliserida 9,450Rp 4,050Rp 13,500Rp 10,395Rp 4,455Rp 14,850Rp 37 HIV DEVICE 47,600Rp 11,900Rp 59,500Rp 52,360Rp 13,090Rp 65,450Rp

HIV ELISA 90,400Rp 22,600Rp 113,000Rp 99,440Rp 24,860Rp 124,300Rp 38 HBs Ag DEVICE 20,800Rp 5,200Rp 26,000Rp 22,880Rp 5,720Rp 28,600Rp

HBs Ag ELISA 42,400Rp 10,600Rp 53,000Rp 46,640Rp 11,660Rp 58,300Rp 39 Analis Hematologi 25,200Rp 6,300Rp 31,500Rp 27,720Rp 6,930Rp 34,650Rp 40 Narkoba

a. Amphetamin 27,000Rp 3,000Rp 30,000Rp 29,700Rp 3,300Rp 33,000Rp b. HCT / Ganja 27,000Rp 3,000Rp 30,000Rp 29,700Rp 3,300Rp 33,000Rp c. Morphin 27,000Rp 3,000Rp 30,000Rp 29,700Rp 3,300Rp 33,000Rp

41 Sypilis 28,000Rp 7,000Rp 35,000Rp 30,800Rp 7,700Rp 38,500Rp 42 T3 64,000Rp 16,000Rp 80,000Rp 70,400Rp 17,600Rp 88,000Rp 43 T4 64,000Rp 16,000Rp 80,000Rp 70,400Rp 17,600Rp 88,000Rp 44 TSH 72,000Rp 18,000Rp 90,000Rp 79,200Rp 19,800Rp 99,000Rp

Pembina Tingkat INIP. 19640616 199011 1 003


KABUPATEN SAMPANG

dr. H. Tri Budi Waluyo, M.Si

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI LABORATORIUM


NO JENIS PELAYANAN KELAS UMUM (Klas III,II, I) KELAS PRIVAT (UTAMA , VIP,VVIP, UMUM)

NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JAPEL TARIF RETRIBUSI

1 Praktek Siswa Dan Mahasiswasetiap minggua. Setingkat SLTA 7,000Rp 3,000Rp 10,000Rp b. Setingkat D3 14,000Rp 6,000Rp 20,000Rp c. Setingkat S1 21,000Rp 9,000Rp 30,000Rp

2 Penggunaan Ruang Pertemuansetiap haria. Seminar/ Rapat exsternal 210,000Rp 90,000Rp 300,000Rp

3 Penelitian(setiap kali)a. Setingkat D-3 56,000Rp 24,000Rp 80,000Rp b. Setingkat S-1 70,000Rp 30,000Rp 100,000Rp c. Setingkat S-2/ S-3 70,000Rp 30,000Rp 100,000Rp

4 Study banding/ orang/ hari 105,000Rp 45,000Rp 150,000Rp

Sampang, 2011

KABUPATEN SAMPANG


NIP. 19640616 199011 1 003

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DAFTAR BIAYA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN


NO JENIS PELAYANAN JASAR JAPEL TOTAL

1 Regristasi jenasah 10,500Rp 4,500Rp 15,000Rp 2 Pemeriksaan Luar Jenasah 18,000Rp 42,000Rp 60,000Rp 3 Bedah Mayat/Autopsi 300,000Rp 700,000Rp 1,000,000Rp 4 Exhumatio/penggalian kubur 80,000Rp 320,000Rp 400,000Rp 5 Penyimpanan jenasah

Jenasah bersih tiap 24 jam 92,000Rp 23,000Rp 115,000Rp Jenasah kotor tiap 24 jam 120,000Rp 30,000Rp 150,000Rp

6 Perawatan Jenasah- Perawatan Jenasah bersih 100,000Rp 150,000Rp 250,000Rp - Perawatan jenasah kotor/berbau 160,000Rp 240,000Rp 400,000Rp - Ditambah kantong jenasah 240,000Rp 60,000Rp 300,000Rp

7 Penguburan Jenasah terlantar 250,000Rp 750,000Rp 1,000,000Rp

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI PEMULASARAAN JENASAH


JASAR JAPEL TARIF RETRIBUSI JASAR JAPEL TARIF RETRIBUSI

1 Foto non kontras- 1 posisi 31,500Rp 13,500Rp 45,000Rp 34,650Rp 14,850Rp 49,500Rp - 2 posisi 35,000Rp 15,000Rp 50,000Rp 38,500Rp 16,500Rp 55,000Rp - foto gigi / panoramic 35,000Rp 15,000Rp 50,000Rp 38,500Rp 16,500Rp 55,000Rp

2 Foto dengan kontrasIVP 260,000Rp 140,000Rp 400,000Rp 286,000Rp 154,000Rp 440,000Rp Urethrografi 97,500Rp 52,500Rp 150,000Rp 107,250Rp 57,750Rp 165,000Rp Cystography 97,500Rp 52,500Rp 150,000Rp 107,250Rp 57,750Rp 165,000Rp Bi Polar Uretro Cysto 162,500Rp 87,500Rp 250,000Rp 178,750Rp 96,250Rp 275,000Rp Fistulographi 97,500Rp 52,500Rp 150,000Rp 107,250Rp 57,750Rp 165,000Rp Oesophagugraphy 130,000Rp 70,000Rp 200,000Rp 143,000Rp 77,000Rp 220,000Rp UGI 260,000Rp 140,000Rp 400,000Rp 286,000Rp 154,000Rp 440,000Rp Barium Follow Through 292,500Rp 157,500Rp 450,000Rp 321,750Rp 173,250Rp 495,000Rp Colon Inloop 292,500Rp 157,500Rp 450,000Rp 321,750Rp 173,250Rp 495,000Rp Cor Analisa 97,500Rp 52,500Rp 150,000Rp 107,250Rp 57,750Rp 165,000Rp Appendicography 97,500Rp 52,500Rp 150,000Rp 107,250Rp 57,750Rp 165,000Rp HSG 260,000Rp 140,000Rp 400,000Rp 286,000Rp 154,000Rp 440,000Rp USG Konvensional 65,000Rp 35,000Rp 100,000Rp 71,500Rp 38,500Rp 110,000Rp USG 4 Dimensi 113,750Rp 61,250Rp 175,000Rp 125,125Rp 67,375Rp 192,500Rp

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI RADIOLOGI


NO JENIS PELAYANAN KELAS UMUM (I, II, III) KELAS PRIVAT (UTAMA , VIP,VVIP, UMUM)

Pembina Tingkat INIP. 19640616 199011 1 003


KABUPATEN SAMPANG

dr. H. Tri Budi Waluyo, M.Si

JASAR JAPEL TARIF JASAR JAPEL TARIF JASAR JAPEL TARIF JASAR JAPEL TARIF1 Sewa kamar (Akomodasi) 18,000Rp 2,000Rp 20,000Rp 45,000Rp 5,000Rp 50,000Rp 67,500Rp 7,500Rp 75,000Rp 90,000Rp 10,000Rp 100,000Rp 2 Makan minum pasien 16,800Rp 4,200Rp 21,000Rp 22,400Rp 5,600Rp 28,000Rp 32,000Rp 8,000Rp 40,000Rp 38,400Rp 9,600Rp 48,000Rp 3 Visite

Dokter Spesialis ( 1 x Visite ) 2,000Rp 8,000Rp 10,000Rp 4,000Rp 16,000Rp 20,000Rp 7,000Rp 28,000Rp 35,000Rp 8,000Rp 32,000Rp 40,000Rp Dokter Umum ( 1 x Visite ) 1,500Rp 6,000Rp 7,500Rp 3,000Rp 12,000Rp 15,000Rp 4,000Rp 16,000Rp 20,000Rp 5,000Rp 20,000Rp 25,000Rp

4 Perawatan dasar 800Rp 1,200Rp 2,000Rp 2,000Rp 3,000Rp 5,000Rp 3,000Rp 4,500Rp 7,500Rp 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp 5 Perawatan Parsial 1,600Rp 2,400Rp 4,000Rp 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp 6 Perawatan Total 2,400Rp 3,600Rp 6,000Rp 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp 9,000Rp 13,500Rp 22,500Rp 12,000Rp 18,000Rp 30,000Rp

JASAR JAPEL TARIF1 Sewa kamar (Akomodasi) 135,000Rp 15,000Rp 150,000Rp 2 Makan minum pasien 38,400Rp 9,600Rp 48,000Rp 3 Visite

Dokter Spesialis ( 1 x Visite ) 10,000Rp 40,000Rp 50,000Rp Dokter Umum ( 1 x Visite ) 6,000Rp 24,000Rp 30,000Rp

4 Perawatan dasar 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp 5 Perawatan Parsial 12,000Rp 18,000Rp 30,000Rp 6 Perawatan Total 18,000Rp 27,000Rp 45,000Rp

JASAR JAPEL TARIF JASAR JAPEL TARIF JASAR JAPEL TARIF1 Pelayanan Administrasi dan Rekam medis 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp 2 Konsultasi gizi 2,400Rp 3,600Rp 6,000Rp 2,640Rp 3,960Rp 6,600Rp 2,880Rp 4,320Rp 7,200Rp 3 Persalinan Pervaginam :

Persalinan Normal Dokter 250,000Rp 375,000Rp 625,000Rp 275,000Rp 412,500Rp 687,500Rp 300,000Rp 450,000Rp 750,000Rp Dengan Penyulit 393,750Rp 481,250Rp 875,000Rp 433,125Rp 529,375Rp 962,500Rp 472,500Rp 577,500Rp 1,050,000Rp Persalinan Normal Bidan 140,000Rp 210,000Rp 350,000Rp 154,000Rp 231,000Rp 385,000Rp 168,000Rp 252,000Rp 420,000Rp

4 Tindakan Kamar BersalinCuret mole 250,000Rp 375,000Rp 625,000Rp 275,000Rp 412,500Rp 687,500Rp 300,000Rp 450,000Rp 750,000Rp Abortus Incomplet 200,000Rp 300,000Rp 500,000Rp 220,000Rp 330,000Rp 550,000Rp 240,000Rp 360,000Rp 600,000Rp Placenta manual/digital 80,000Rp 120,000Rp 200,000Rp 88,000Rp 132,000Rp 220,000Rp 96,000Rp 144,000Rp 240,000Rp Jahit Perineum (tk II) 22,500Rp 27,500Rp 50,000Rp 24,750Rp 30,250Rp 55,000Rp 27,000Rp 33,000Rp 60,000Rp Jahit Perineum (tk III-IV) 90,000Rp 110,000Rp 200,000Rp 99,000Rp 121,000Rp 220,000Rp 108,000Rp 132,000Rp 240,000Rp Jahit Porsio 90,000Rp 110,000Rp 200,000Rp 99,000Rp 121,000Rp 220,000Rp 108,000Rp 132,000Rp 240,000Rp Kompresi Bimanual 40,000Rp 60,000Rp 100,000Rp 44,000Rp 66,000Rp 110,000Rp 48,000Rp 72,000Rp 120,000Rp Himenektomi 80,000Rp 120,000Rp 200,000Rp 88,000Rp 132,000Rp 220,000Rp 96,000Rp 144,000Rp 240,000Rp Kuldosintesis 40,000Rp 60,000Rp 100,000Rp 44,000Rp 66,000Rp 110,000Rp 48,000Rp 72,000Rp 120,000Rp Pemasangan utero vaginal tampon 30,000Rp 45,000Rp 75,000Rp 33,000Rp 49,500Rp 82,500Rp 36,000Rp 54,000Rp 90,000Rp

4 Tindakan Rawat Inap

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI RAWAT INAP


NO JENIS PELAYANAN KELAS UTAMA II

KELAS UTAMA INO JENIS PELAYANAN

KELAS III/NEONATUS KELAS II/RUANG ISOLASI KELAS I

NO JENIS PELAYANANKELAS III/II/I KELAS UTAMA II KELAS UTAMA I/ICU/NICU

Atropinisasi 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp 8,800Rp 13,200Rp 22,000Rp 9,600Rp 14,400Rp 24,000Rp Cross Incisi 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp 8,800Rp 13,200Rp 22,000Rp 9,600Rp 14,400Rp 24,000Rp Pemasangan Darm buis 4,400Rp 6,600Rp 11,000Rp 4,840Rp 7,260Rp 12,100Rp 5,280Rp 7,920Rp 13,200Rp Pemasangan Pipa Mayo 1,800Rp 2,700Rp 4,500Rp 1,980Rp 2,970Rp 4,950Rp 2,160Rp 3,240Rp 5,400Rp Pemasangan WSD 48,000Rp 72,000Rp 120,000Rp 52,800Rp 79,200Rp 132,000Rp 57,600Rp 86,400Rp 144,000Rp Perawat WSD/hari 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp 6,600Rp 9,900Rp 16,500Rp 7,200Rp 10,800Rp 18,000Rp Aff wsd / bullo drainage 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp 8,800Rp 13,200Rp 22,000Rp 9,600Rp 14,400Rp 24,000Rp Pemasangan Colar brace 3,200Rp 4,800Rp 8,000Rp 3,520Rp 5,280Rp 8,800Rp 3,840Rp 5,760Rp 9,600Rp ECG Monitor/hari 34,500Rp 23,000Rp 57,500Rp 37,950Rp 25,300Rp 63,250Rp 41,400Rp 27,600Rp 69,000Rp ECG/tindakan 18,000Rp 12,000Rp 30,000Rp 19,800Rp 13,200Rp 33,000Rp 21,600Rp 14,400Rp 36,000Rp Incisi Abses 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp 8,800Rp 13,200Rp 22,000Rp 9,600Rp 14,400Rp 24,000Rp Infus Pump/kasus 8,400Rp 5,600Rp 14,000Rp 9,240Rp 6,160Rp 15,400Rp 10,080Rp 6,720Rp 16,800Rp Kumbah Lambung/tindakan 7,200Rp 10,800Rp 18,000Rp 7,920Rp 11,880Rp 19,800Rp 8,640Rp 12,960Rp 21,600Rp Lavement/tindakan 7,200Rp 10,800Rp 18,000Rp 7,920Rp 11,880Rp 19,800Rp 8,640Rp 12,960Rp 21,600Rp Nebuliser/tindakan 9,600Rp 6,400Rp 16,000Rp 10,560Rp 7,040Rp 17,600Rp 11,520Rp 7,680Rp 19,200Rp Pasang Cateter/tindakan 10,400Rp 15,600Rp 26,000Rp 11,440Rp 17,160Rp 28,600Rp 12,480Rp 18,720Rp 31,200Rp Aff Cateter 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp 4,400Rp 6,600Rp 11,000Rp 4,800Rp 7,200Rp 12,000Rp Pasang Darah Transfusi/kasus 4,400Rp 6,600Rp 11,000Rp 4,840Rp 7,260Rp 12,100Rp 5,280Rp 7,920Rp 13,200Rp Pasang Elastis Verban 5,600Rp 8,400Rp 14,000Rp 6,160Rp 9,240Rp 15,400Rp 6,720Rp 10,080Rp 16,800Rp Pasang external support 36,000Rp 24,000Rp 60,000Rp 39,600Rp 26,400Rp 66,000Rp 43,200Rp 28,800Rp 72,000Rp Pasang Infus 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp 8,800Rp 13,200Rp 22,000Rp 9,600Rp 14,400Rp 24,000Rp Pasang skin traksi 20,000Rp 30,000Rp 50,000Rp 22,000Rp 33,000Rp 55,000Rp 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp Pasang Magslang 5,400Rp 8,100Rp 13,500Rp 5,940Rp 8,910Rp 14,850Rp 6,480Rp 9,720Rp 16,200Rp Aff Magslang 2,000Rp 3,000Rp 5,000Rp 2,200Rp 3,300Rp 5,500Rp 2,400Rp 3,600Rp 6,000Rp Perawatan Luka Bakar (-) 50% Pertindakan 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp 6,600Rp 9,900Rp 16,500Rp 7,200Rp 10,800Rp 18,000Rp Perawatan Luka Bakar (+) 50% Pertindakan 7,200Rp 10,800Rp 18,000Rp 7,920Rp 11,880Rp 19,800Rp 8,640Rp 12,960Rp 21,600Rp Pasang Ransel Verbal 12,000Rp 18,000Rp 30,000Rp 13,200Rp 19,800Rp 33,000Rp 14,400Rp 21,600Rp 36,000Rp Rawat Luka Gangrene/ULKUS/operasi per tindakan 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp 8,800Rp 13,200Rp 22,000Rp 9,600Rp 14,400Rp 24,000Rp Rawat Luka/Angkat Jahit/Drainage 7,200Rp 10,800Rp 18,000Rp 7,920Rp 11,880Rp 19,800Rp 8,640Rp 12,960Rp 21,600Rp Regulasi Insulin cepat 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp 8,800Rp 13,200Rp 22,000Rp 9,600Rp 14,400Rp 24,000Rp Resusitasi Jantung Paru/tindakan 11,250Rp 13,750Rp 25,000Rp 12,375Rp 15,125Rp 27,500Rp 13,500Rp 16,500Rp 30,000Rp Sciren 3,000Rp 4,500Rp 7,500Rp 3,300Rp 4,950Rp 8,250Rp 3,600Rp 5,400Rp 9,000Rp Spooling/Irigasi BPH/hari 12,000Rp 18,000Rp 30,000Rp 13,200Rp 19,800Rp 33,000Rp 14,400Rp 21,600Rp 36,000Rp Syringe Pump 9,000Rp 6,000Rp 15,000Rp 9,900Rp 6,600Rp 16,500Rp 10,800Rp 7,200Rp 18,000Rp Suction/tindakan 4,800Rp 3,200Rp 8,000Rp 5,280Rp 3,520Rp 8,800Rp 5,760Rp 3,840Rp 9,600Rp Pasang Fixasi dada 5,600Rp 8,400Rp 14,000Rp 6,160Rp 9,240Rp 15,400Rp 6,720Rp 10,080Rp 16,800Rp Pungsi Pleura 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp 26,400Rp 39,600Rp 66,000Rp 28,800Rp 43,200Rp 72,000Rp Pasang Tampon THT 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp 11,000Rp 16,500Rp 27,500Rp 12,000Rp 18,000Rp 30,000Rp IPungsi Lumbal 20,000Rp 30,000Rp 50,000Rp 22,000Rp 33,000Rp 55,000Rp 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp Vena Sectie/tindakan 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp 66,000Rp 99,000Rp 165,000Rp 72,000Rp 108,000Rp 180,000Rp

CATATAN :- Ruang Rawat Inap VIP&VVIP tarif retribusi pelayanannya sama dengan Ruang Rawat Inap Klas Utama I kecuali besarnya tarif sewa kamar yaitu : - VIP : Rp. 250.000,-

- VVIP : Rp. 300.000,-

NO JENIS PELAYANAN JASAR JAPEL TARIF RETRIBUSI

RAWAT JALANPelayanan Rekam medis 2,100Rp 900Rp 3,000Rp Pelayanan kartu pasien (pasien baru) 1,800Rp 200Rp 2,000Rp Pemeriksaan Kesehatan dr. Umum 2,000Rp 8,000Rp 10,000Rp Pemeriksaan dr. Spesialis 4,000Rp 16,000Rp 20,000Rp Konsultasi dr. Spesialis antar Poliklinik 2,000Rp 8,000Rp 10,000Rp Injeksi 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp Insisi Abses 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp Pemasangan kateter 12,000Rp 18,000Rp 30,000Rp Aff (pelepasan) Kateter 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp Rawat Luka ringan 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp Rawat luka sedang 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp Rawat luka gangren 12,000Rp 18,000Rp 30,000Rp Biopsi 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp Pemakaian Nebulizer/1 kali pakai 9,600Rp 6,400Rp 16,000Rp

1 Pelayanan Gigi dan Mulut- Cabut gigi sulung a. Dengan chloretyl 9,000Rp 6,000Rp 15,000Rp b. Dengan injeksi 12,000Rp 8,000Rp 20,000Rp c. Dengan cyto jet 18,000Rp 12,000Rp 30,000Rp - Cabut gigi permanen a. Dengan injeksi 15,000Rp 15,000Rp 30,000Rp b. Dengan cyto jet 17,500Rp 17,500Rp 35,000Rp - Tambalan gigi sementara dan pengobatan 9,000Rp 6,000Rp 15,000Rp - Pengobatan perdarahan dengan Heating 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp - Tambalan permanen a. Amalgam 24,000Rp 16,000Rp 40,000Rp b. Komposit 52,500Rp 22,500Rp 75,000Rp - Alveolectomy per regio 28,000Rp 42,000Rp 70,000Rp - Incisi Abses a. Extra Oral 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp b. Intra Oral 12,000Rp 18,000Rp 30,000Rp - Pembersihan karang gigi 20,000Rp 30,000Rp 50,000Rp - per rahang (atas/bawah)- Perawatan dry socket 18,000Rp 12,000Rp 30,000Rp - Ginggivectomy per regio 38,500Rp 31,500Rp 70,000Rp - Odontectomy/ringan 41,250Rp 33,750Rp 75,000Rp - Odontektomy / komplikasi 110,000Rp 90,000Rp 200,000Rp - Frenectomy 24,750Rp 20,250Rp 45,000Rp - Papilectomy 24,750Rp 20,250Rp 45,000Rp - Epulis kecil 24,750Rp 20,250Rp 45,000Rp - Operasi Kista a. Besar 160,000Rp 240,000Rp 400,000Rp b. Kecil 108,000Rp 162,000Rp 270,000Rp - Apex Reseksi 120,000Rp 180,000Rp 300,000Rp - Epulis Besar & Komplikasi 100,000Rp 150,000Rp 250,000Rp - Squesterectomy 52,000Rp 78,000Rp 130,000Rp - Fractur Rahang sederhana (spalting)/per rahang 160,000Rp 240,000Rp 400,000Rp - Tindakan medik besar disesuaikan dengan tindakan kamar operasi

2 Tindakan Medik di Poli Spesialis Mata- Epilasi 20,000Rp 30,000Rp 50,000Rp - Irigasi 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp - Corpus Alinum / Exterpasi 40,000Rp 60,000Rp 100,000Rp - Angkat Jahitan / Hecting 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp - Injeksi Sub Conjungtiva 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI RAWAT JALAN


- Incisi Hordeolum / Chalasion 80,000Rp 120,000Rp 200,000Rp - Exterpasi Granuloma / Naevus Cyste 100,000Rp 150,000Rp 250,000Rp - Exterpasi Pterygeum 140,000Rp 210,000Rp 350,000Rp

3 Tindakan Medik di Poli THT- Cautik 18,000Rp 27,000Rp 45,000Rp - Corpal 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp - Ekstraksi polip hidung 104,000Rp 156,000Rp 260,000Rp - Ekstraksi corpus alienum hidung dan telinga 11,250Rp 13,750Rp 25,000Rp - Othematom telinga 16,000Rp 24,000Rp 40,000Rp - Insisi politonsiler abses 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp - Irigasi serumen 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp - Laboloplasti 1 telinga 38,000Rp 57,000Rp 95,000Rp - Labolosplasti 2 telinga 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp - Parasentase membran thympani 18,000Rp 27,000Rp 45,000Rp - Pasang tambon boor 2 dep THT 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp - Pasang tanpon telinga 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp - Pengobatan epistaxis 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp - Tampon hidung 18,000Rp 27,000Rp 45,000Rp - Reposisi trauma hidung sederhana 40,000Rp 60,000Rp 100,000Rp - Cuci sinus (perawatan) 16,000Rp 24,000Rp 40,000Rp

4 Tindakan Medik di Poli Spesialis Bedah- Fore slab/back slab 40,000Rp 60,000Rp 100,000Rp - Angkat K-Wire 30,000Rp 45,000Rp 75,000Rp - Fiksasi rancel verban 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp - Circumcisi 40,000Rp 60,000Rp 100,000Rp - Exterpasi 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp - Pemasangan RUB 28,000Rp 42,000Rp 70,000Rp - Pemasangan Gips 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp - Pelepasan Gips Sirculair 28,000Rp 42,000Rp 70,000Rp - Pemasangan Elastic Bandage 8,000Rp 12,000Rp 20,000Rp - Pemasangan Fixasi dada 30,000Rp 45,000Rp 75,000Rp - Injeksi intra artikulair 60,000Rp 90,000Rp 150,000Rp

5 Tindakan Medik di Poli Spesialis Dalam- ECG 18,000Rp 12,000Rp 30,000Rp

6 Tindakan Medik Poli Spesialis Kandungan- Aktipan / Ginekologi 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp - Pasang Implan Tusuk(tidak termasuk implant) 20,000Rp 30,000Rp 50,000Rp - Pelepasan Implan Tusuk 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp - Pasang IUD (tidak termasuk alkon) 24,000Rp 36,000Rp 60,000Rp - Pelepas IUD 22,000Rp 33,000Rp 55,000Rp - Pap Smear 17,500Rp 17,500Rp 35,000Rp - Suntik KB (tidak termasuk alkon) 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp - Pasang Pesarium (tidak termasuk pesarium) 40,000Rp 60,000Rp 100,000Rp

7 Tindakan Medik di Poli Spesialis Anak- Imunisasi Dasar 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp - Imunisasi Hepatitis 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp - Imunisasi MMR 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp - Imunisasi Miningitis 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp - Tes Tubercoli 3,000Rp 2,000Rp 5,000Rp * ket : Bahan Vaksin MMR, Meningitisdan tes tubercoli beli sendiri Imunisasi dasar dan Hepatitis vaksin program pemerintahjika program tidak ada Px harus beli sendiri

8 Pelayanan Konsultasi Khususa. Konsultasi Gizi 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp b. Konsultasi VCT 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp

c, Konsultasi KRR 4,000Rp 6,000Rp 10,000Rp

9 Pelayanan Rehabilitasi MedikSWD 18,750Rp 6,250Rp 25,000Rp MWD 18,750Rp 6,250Rp 25,000Rp Laser 75,000Rp 25,000Rp 100,000Rp Electrical Stimulasia. Sedang 11,250Rp 3,750Rp 15,000Rp b. Canggih 15,000Rp 5,000Rp 20,000Rp Ultra Sounda. Kecil 15,000Rp 5,000Rp 20,000Rp b. Besar 18,750Rp 6,250Rp 25,000Rp Exercisea. Lokal 4,500Rp 10,500Rp 15,000Rp b. General 7,500Rp 17,500Rp 25,000Rp Streaching 6,000Rp 14,000Rp 20,000Rp Terapi Manipulasia. lokal 6,000Rp 9,000Rp 15,000Rp b. General 10,000Rp 15,000Rp 25,000Rp Message 6,000Rp 14,000Rp 20,000Rp Massage Baby 7,500Rp 17,500Rp 25,000Rp Infra Red besar 14,000Rp 6,000Rp 20,000Rp Faradica. Sedang 10,500Rp 4,500Rp 15,000Rp b. Canggih 17,500Rp 7,500Rp 25,000Rp TENSa. Sedang 10,500Rp 4,500Rp 15,000Rp b. Canggih 17,500Rp 7,500Rp 25,000Rp Magneto Terapi 35,000Rp 15,000Rp 50,000Rp Chest Terapia. Anak 6,000Rp 14,000Rp 20,000Rp b. Dewasa 7,500Rp 17,500Rp 25,000Rp Konsultasi Fisioterapi/Edukasi Home program 6,000Rp 14,000Rp 20,000Rp Traksi Lumbal 17,500Rp 7,500Rp 25,000Rp Traksi Cervical 17,500Rp 7,500Rp 25,000Rp Paravin Bed 12,000Rp 8,000Rp 20,000Rp


NIP. 19640616 199011 1 003


KABUPATEN SAMPANG

NO URAIAN VOLUME JASA SARANA JASA TEHNIS TARIF RETRIBUSI

1 Sampah Medis RS Swasta Per Kg 10,000Rp 2,500Rp 12,500Rp 2 Sampah Medis Puskesmas Per Kg 8,000Rp 2,000Rp 10,000Rp 3 Sampah medis Dokter praktek Per Kg 8,000Rp 2,000Rp 10,000Rp

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANGNOMOR : 5 TAHUN 2011

TANGGAL : 1 JULI 2011

PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDISRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SAMPANG

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BIAYA TARIF PERAWAT SOPIR PENYEBERANGAN VOL SAT HARGA TOTAL RETRIBUSI

LUAR DAERAH1 Surabaya dan sekitarnya

Tol 100,000Rp 100,000Rp 100,000Rp 60,000Rp 30 lt 4,500Rp 135,000Rp 495,000Rp Kapal 100,000Rp 100,000Rp 100,000Rp 100,000Rp 30 lt 4,500Rp 135,000Rp 535,000Rp

2 Kamal 100,000Rp 50,000Rp 50,000Rp 25 lt 4,500Rp 112,500Rp 312,500Rp 3 Bangkalan 100,000Rp 50,000Rp 50,000Rp 20 lt 4,500Rp 90,000Rp 290,000Rp 4 Pamekasan 100,000Rp 40,000Rp 40,000Rp 10 lt 4,500Rp 45,000Rp 225,000Rp 5 Sumenep 100,000Rp 75,000Rp 75,000Rp 25 lt 4,500Rp 112,500Rp 362,500Rp 6 Kalianget 100,000Rp 75,000Rp 75,000Rp 29 lt 4,500Rp 130,500Rp 380,500Rp

DALAM DAERAHTorjun 22,500Rp 30,000Rp 30,000Rp 6 lt 4,500Rp 27,000Rp 109,500Rp Camplong 35,000Rp 30,000Rp 30,000Rp 6 lt 4,500Rp 27,000Rp 122,000Rp Pengarengan 40,000Rp 30,000Rp 30,000Rp 6 lt 4,500Rp 27,000Rp 127,000Rp Omben 40,000Rp 30,000Rp 30,000Rp 7 lt 4,500Rp 31,500Rp 131,500Rp Kedundung 40,000Rp 30,000Rp 30,000Rp 7 lt 4,500Rp 31,500Rp 131,500Rp Jrengik 40,000Rp 30,000Rp 30,000Rp 7 lt 4,500Rp 31,500Rp 131,500Rp Tanjung 45,000Rp 30,000Rp 30,000Rp 7 lt 4,500Rp 31,500Rp 136,500Rp Tambelangan 55,000Rp 40,000Rp 40,000Rp 8 lt 4,500Rp 36,000Rp 171,000Rp Robatal 60,000Rp 40,000Rp 40,000Rp 10 lt 4,500Rp 45,000Rp 185,000Rp Karangpenang 80,000Rp 40,000Rp 40,000Rp 15 lt 4,500Rp 67,500Rp 227,500Rp Sreseh 80,000Rp 50,000Rp 50,000Rp 20 lt 4,500Rp 90,000Rp 270,000Rp Ketapang 85,000Rp 50,000Rp 50,000Rp 20 lt 4,500Rp 90,000Rp 275,000Rp Banyuates 100,000Rp 60,000Rp 60,000Rp 25 lt 4,500Rp 112,500Rp 332,500Rp Sokobenah 100,000Rp 60,000Rp 60,000Rp 25 lt 4,500Rp 112,500Rp 332,500Rp Tamberuh 100,000Rp 60,000Rp 60,000Rp 25 lt 4,500Rp 112,500Rp 332,500Rp Sampang- Dalpenang 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Rongtengah 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Karangdalam 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Gunungsekar 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Banyuanyar 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Polagen 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Panggung 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Gunung Maddah 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN INSTALASI AMBULANCE


NO LOKASI/TUJUAN JASARJASA PELAYANAN BBM

- Tanggumung 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Baruh 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Aengsareh 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Kamoning 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Banyuates 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Tamansareh 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp - Pekalongan 22,500Rp 20,000Rp 20,000Rp 5 lt 4,500Rp 22,500Rp 85,000Rp

Keterangan :1. Biaya Penyeberangan (Tol/Kapal) disesuaikan dengan harga/biaya yang berlaku saat itu2. Jumlah dan total harga BBM yang tercantum dalam tabel adalah jumlah dan total harga BBM sampai tujuan

( wilayah perkotaan yang dituju : Sby, Kab(Pamekasan, Bangkalan, Sumenep); Kecamatan di Kabupaten Sampang selain Kecamatan Sampang)3. Jarak tujuan selebihnya dari tujuan pada poin 2, dikenakan tambahan biaya sebesar 1 lt BBM per 2 km j dan 40% dari tarif tersebut menjadi hak jasa

pelayanan untuk sopir dan perawat pengantar4. Harga BBM disesuaikan dengan harga pada saat itu

Jarak tujuan selebihnya dari tujuan pada poin 2, dikenakan tambahan biaya sebesar 1 lt BBM per 2 km j dan 40% dari tarif tersebut menjadi hak jasa

NO Jenis Pelayanan TARIF PERIODE1 Rumah Tangga

a. Kecil (luas bangunan s.d. 36 m2) 1,000Rp Per bulanb. Menengah (luas bangunan 37 s.d. 70 m2) 2,000Rp Per bulanc. Besar (luas bangunan lebih dari 71 m2) 3,000Rp Per bulan

2 Tempat Usahaa. Kios 2,500Rp Per bulanb. Toko/Ruko 3,000Rp Per bulanc. Toserba/Swalayan 20,000Rp Per buland. Mall/Supermarket 20,000Rp Per bulan

3 Hotela. Melati 15,000Rp Per bulanb. Bintang 1 20,000Rp Per bulanc. Bintang 2 25,000Rp Per buland. Bintang 3 50,000Rp Per bulane. Bintang 4 75,000Rp Per bulanf. Bintang 5 100,000Rp Per bulan

4 Rumah Makan *)a. Kelas I 25,000Rp Per bulanb. Kelas II 15,000Rp Per bulanc. Kelas III 5,000Rp Per bulan

5 Warung Makan 2,500Rp Per bulan6 Perkantoran

a. Pemerintah 25,000Rp Per bulanb. Swasta 20,000Rp Per bulan

7 Bengkel/Pencucian Mobil/Motor (Besar) 20,000Rp Per bulan8 Bengkel/Pencucian Mobil/Motor (Kecil) 15,000Rp Per bulan9 Industri Rumah Tangga 5,000Rp Per bulan10 Perusahaan Industri

a. Kecil 15,000Rp Per bulanb. Menengah 50,000Rp Per bulanc. Besar 100,000Rp Per bulan

11 Perusahaan Angkutan Orang/Baranga. Kecil (1 s.d. 5 buah) 20,000Rp Per bulanb. Menengah (6 s.d.10 buah) 50,000Rp Per bulanc. Besar (di atas 10 buah) 100,000Rp Per bulan

12 Pergudangan 50,000Rp Per bulan13 Tempat hiburan

a. Menetap 25,000Rp Per bulanb. Insidentil 50,000Rp Per hari

14 Pelayanan Kesehatana. Balai Pengobatan 10,000Rp Per bulanb. Poliklinik/RB/BKIA 15,000Rp Per bulanc. Puskesmas 20,000Rp Per buland. RS 35,000Rp Per bulan

15 Pedagang Kaki Limaa. Menetap 1,000Rp Per bulanb. Insidentil 1,000Rp Per hari

TARIF RETRIBUSI PERSAMPAHAN KEBERSIHAN

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANGNOMOR : 5 TAHUN 2011

TANGGAL : 1 JULI 2011

Catatan:*) Klasifikasi Rumah Makan Kelas I, II, dan III denganberdasarkan tingkat keramaian pengunjung.

BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG


TANGGAL : 1 J U L I 2011

TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

DAN CATATAN SIPIL

NO JENIS PELAYANAN WNI WNA

1.

2.

3.

4.

Pembuatan Kartu Keluarga

Pembuatan :

a. KTP

b. KTP (Elektronik)

Surat Keterangan Pindah :

a. Dalam Negeri

b. Luar Negeri

c. Datang Dalam Negeri

d. Datang Dari Luar Negeri

Kutipan Akta :

a. Perkawinan

b. Perceraian

c. Kematian

d. Pengesahan Anak

e. Pengakuan Anak

f. Adopsi

Rp.5.000,-

Rp.7.500,-

Rp.35.000,-

Rp.10.000,-

Rp.25.000,-

Rp.10.000,-

Rp.10.000,-

Rp.50.000,-

Rp.50.000,-

-

Rp.50.000,-

Rp.50.000,-

Rp.50.000,-

Rp.250.000,-

Rp.225.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG



TARIF RETRIBUSI PARKIR TEPI JALAN UMUM

NO KENDARAAN TARIF RETRIBUSI

I PARKIR TIDAK BERLANGGANAN :

1. Kendaran Barang

a. Kendaraan dengan JBB > 3500 kg

b. Kendaraan dengan JBB < 3500 kg

Rp. 3.000,- sekali parkir


2. Kendaraan Penumpang :





3. Sepeda Motor Rp. 1.000,- sekali parkir

4. Kendaraan tidak bermotor Rp. 500,- sekali parkir

II PARKIR BERLANGGANAN :

1. Alat berat Rp. 50.000 / tahun

2. Kendaraan Roda 4 (empat) atau lebih Rp. 35.000 / tahun

3. Kendaraan roda 2 (dua) Rp. 25.000 / tahun

BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG



TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

A. Penggunaan Fasilitas Pasar

1. Kios Pasar Kelas Kota Rp.6.000,00 x m² / bulan Pasar Kelas I Rp.5.000,00 x m² / bulan Pasar Kelas II Rp.4.000,00 x m² / bulan Pasar Kelas III Rp.3.500,00 x m² / bulan

2. Los Tertutup Pasar Kelas Kota Rp.5.000,00 x m² / bulan Pasar Kelas I Rp.4.500,00 x m² / bulan Pasar Kelas II Rp.3.500,00 x m² / bulan Pasar Kelas III Rp.2.500,00 x m² / bulan

3. Los Terbuka Pasar Kelas Kota Rp.2.000,00 x m² / bulan Pasar Kelas I Rp.1.000,00 x m² / bulan Pasar Kelas II Rp. 750,00 x m² / bulan Pasar Kelas III Rp. 500,00 x m² / bulan

4. Pemakaian Pelataran Radius 0 – 300m Pasar Kelas Kota Rp.1.500,00 / hari Pasar Kelas I Rp.1.000,00 / hari Pasar Kelas II Rp. 750,00 / hari Pasar Kelas III Rp. 500,00 / hari

5. Pemakaian Meja Konter Pasar Kelas Kota Rp.1.500,00 / hari Pasar Kelas I Rp.1.000,00 / hari Pasar Kelas II Rp.1.000,00 / hari Pasar Kelas III Rp.1.000,00 / hari

6. Pemakaian Tenda Pasar Kelas Kota Rp.2.000,00 / hari

7. Pemakaian Lapangan Terbuka Siang Hari Pasar Kelas Kota Rp.1.500,00 / hari Pasar Kelas I Rp.1.000,00 / hari Pasar Kelas II Rp.1.000,00 / hari Pasar Kelas III Rp.1.000,00 / hari

8. Pemakaian .....

- 2 -

8. Pemakaian Lapangan Terbuka Malam Hari Pasar Kelas Kota Rp.1.500,00 / hari Pasar Kelas I Rp.1.000,00 / hari Pasar Kelas II Rp.1.000,00 / hari Pasar Kelas III Rp.1.000,00 / hari

9. Pemakaian Toilet/WC Mandi Rp.1.000,00 / penggunaan Buang Air Besar Rp.1.000,00 / penggunaan Buang Air Kecil Rp. 500,00 / penggunaan

10. Bongkar Muat Truck Rp.3.000,00 / kali Pick Up Rp.2.000,00 / kali Kendaraan lain Rp.1.000,00 / kali

11. Penggunaan untuk Keramaian, Pertunjukan, Perkenalan di Area Pasar Pasar Kelas Kota Rp.100.000,00 / kegiatan

12. Penggunaan untuk Pedagang Hewan Sapi, Kerbau, Kuda Rp.10.000,00 / ekor Kambing, Domba Rp. 3.000,00 / ekor Unggas (Burung, Ayam, Itik, Bebek dan sejenisnya)

Rp. 500,00 / ekor

B. Penggunaan Fasilitas Pasar (Baru)

1. Kios Pasar Kelas Kota Rp.150.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas I Rp.150.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas II Rp.100.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas III Rp. 75.000,00 x m² / 2 tahun

2. Los Tertutup Pasar Kelas Kota Rp.100.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas I Rp.100.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas II Rp. 75.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas III Rp. 50.000,00 x m² / 2 tahun

3. Los Terbuka Pasar Kelas Kota Rp.75.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas I Rp.75.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas II Rp.50.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas III Rp.25.000,00 x m² / 2 tahun

4. Pendataan .....

- 3 - 4. Pendataan Ulang Kios Pasar Kelas Kota Rp.100.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas I Rp.100.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas II Rp. 75.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas III Rp. 50.000,00 x m² / 2 tahun

5. Pendataan Ulang Los Tertutup Pasar Kelas Kota Rp.75.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas I Rp.75.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas II Rp.50.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas III Rp.25.000,00 x m² / 2 tahun

6. Pendataan Ulang Los Terbuka Pasar Kelas Kota Rp.50.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas I Rp.50.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas II Rp.35.000,00 x m² / 2 tahun Pasar Kelas III Rp.20.000,00 x m² / 2 tahun

7. Pemindahtanganan Kios Pasar Kelas Kota Rp.250.000,00 Pasar Kelas I Rp.250.000,00 Pasar Kelas II Rp.200.000,00 Pasar Kelas III Rp.150.000,00

8. Pemindahtanganan Los Tertutup Pasar Kelas Kota Rp.200.000,00 Pasar Kelas I Rp.200.000,00 Pasar Kelas II Rp.150.000,00 Pasar Kelas III Rp.125.000,00

9. Pendataan Ulang Los Terbuka Pasar Kelas Kota Rp.150.000,00 Pasar Kelas I Rp.150.000,00 Pasar Kelas II Rp.125.000,00 Pasar Kelas III Rp.100.000,00

BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG NOMOR : 5 TAHUN 2011 TANGGAL : 1 J U L I 2011

TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

NO MACAM PELAYANAN

RINCIAN JUMLAH

KETERANGAN TARIF / TARIF /

RITRIBUSI RITRIBUSI

1 Pengujian Berkala Pertama Kali

Kendaraan Bermotor

a. Kendaraan dengan JBB < 3500 kg

dengan rincian sebagai berikut :

1) Biaya Uji Berkla Pertama kali Rp. 17.500,-

2) Tanda Uji Rp. 15.000,-

3) Buku Uji Rp. 12.500,- RP. 45.000,-

Pengujian Berkala Kendaraan

Bermotor



1) Biaya Uji Berkala Rp. 17.500,-


3) Penggantian Buku UJI Bila Penuh Rp. 12.500,- Rp . 45.000,-

Pengujian Berkala Pertama Kali

Kendaraan Bermotor





3) Buku Uji Rp. 12.500,- Rp. 55.000,-

Pengujian Berkala Kendaraan

Bermotor





3) Penggantian Buku UJI Bila Penuh Rp. 12.500,- Rp . 55.000,-

2

Persetujuan untuk melakukan

Rekomendasi meliputi :

a. Kendaraan Baru Rp. 15.000,-

b. Mutasi Keluar Rp. 15.000,-

c. Perubahan Bentuk / Modifikasi / Uji

tipe Rp. 15.000,-

d. Numpang Uji Rp. 15.000,-

3 Pengecetan Tanda Samping/Lokasi Rp. 15.000,-

BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG



TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

Jenis Alat pemadam Spesifikasi Tarif unit/tahun Busa, super busa dan sejenisnya Isi 1 s/d 20 liter Rp 7.500 Isi 21 s/d 50 liter Rp 15.000 Isi lebih dari 51 liter Rp 25.000 Jenis Dry Powder (serbuk) CO2, Halon dan sejenisnya:

1). Berat 1 s/d 6 Kg Rp 5.000

2). Berat 7 Kg s/d 19 Kg Rp 10.000 3). Berat lebih dari 20 Kg Rp 25.000 Kendaraan Bermotor 1) Mobil penumpang

umum (angkot dan sejenisnya)

Rp 5.000

2) Mobil bus 1 s/d 21 kursi

Rp 10.000

3) Mobil bus 22 s/d 42 kursi

Rp 15.000

4) Mobil Truck 4 s/d 6 roda

Rp 10.000

5) Mobil truck trailer, tronton (alat berat)

Rp 15.000

6) Mobil pick up Rp 5.000 fire hydrant Rp 50.000, sprinkler Rp 50.000

BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG



RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

NO JENIS PETA CETAK PETA (UKURAN)

A0 A1 A2 A3 A4

1 PETA CITRA/FOTO Rp 400.000 Rp 350.000 Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 100.000

2 PETA DASAR Rp 400.000 Rp 350.000 Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 100.000

3 PETA TEMATIK Rp 400.000 Rp 350.000 Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 100.000

4 PETA TEKNIS Rp 400.000 Rp 350.000 Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 100.000

BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

2. Tarif Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus Mobil Tinja Untuk Bisnis dan Industri per 3.000 m³

T. Teknis Asisten Sopir

Kel. Dalpenang 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Kel. Rongtengah 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Kel. Kr. Dalem 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Kel. Gn. Sekar 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Kel. Banyuanyar 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Kel. Polagan 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Ds. Panggung 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Ds. Gn. Maddah 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Ds. Tanggumong 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Ds. Baruh 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Ds. Aeng Sareh 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Ds. Kamoning 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Ds. Banyumas 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Ds. Taman Sareh 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Ds. Pakalongan 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Torjun 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Camplong 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Omben 100,000 50,000 75,000 60,000 40,000 325,000

Pangarengan 100,000 50,000 85,000 70,000 47,500 352,500

Kedungdung 100,000 50,000 85,000 70,000 47,500 352,500

Jrengik 100,000 50,000 85,000 70,000 47,500 352,500

Tanjung 100,000 50,000 85,000 70,000 47,500 352,500

Tambelangan 100,000 50,000 85,000 70,000 52,500 357,500

Robatal 100,000 50,000 85,000 70,000 52,500 357,500

Karangpenang 100,000 50,000 85,000 70,000 52,500 357,500

Sreseh 100,000 50,000 85,000 70,000 52,500 357,500

Ketapang 100,000 50,000 90,000 75,000 70,000 385,000

Banyuates 100,000 50,000 90,000 75,000 70,000 385,000

Sokobanah 100,000 50,000 90,000 75,000 70,000 385,000

Tamberuh 100,000 50,000 90,000 75,000 70,000 385,000

Catatan:

LUAR KECAMATAN SAMPANG

Js. PelayananTotal

KECAMATAN SAMPANG

Lokasi PelayananJasa

RetribusiBy. Survey

Tarif tersebut tidak termasuk biaya BBM. Biaya BBM tersebut dikenakan sesuai kesepakatan bersama.

BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

156

1. Tarif Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus Mobil Tinja Untuk Rumah Tangga per 3.000 m³

T. Teknis Asisten Sopir

Kel. Dalpenang 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Kel. Rongtengah 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Kel. Kr. Dalem 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Kel. Gn. Sekar 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Kel. Banyuanyar 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Kel. Polagan 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Ds. Panggung 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Ds. Gn. Maddah 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Ds. Tanggumong 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Ds. Baruh 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Ds. Aeng Sareh 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Ds. Kamoning 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Ds. Banyumas 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Ds. Taman Sareh 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Ds. Pakalongan 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Torjun 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Camplong 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Omben 70,000 30,000 75,000 60,000 40,000 275,000

Pangarengan 70,000 30,000 85,000 70,000 47,500 302,500

Kedungdung 70,000 30,000 85,000 70,000 47,500 302,500

Jrengik 70,000 30,000 85,000 70,000 47,500 302,500

Tanjung 70,000 30,000 85,000 70,000 47,500 302,500

Tambelangan 70,000 30,000 85,000 70,000 52,500 307,500

Robatal 70,000 30,000 85,000 70,000 52,500 307,500

Karangpenang 70,000 30,000 85,000 70,000 52,500 307,500

Sreseh 70,000 30,000 85,000 70,000 52,500 307,500

By. Survey

KECAMATAN SAMPANG

LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANGNOMOR : 5 TAHUN 2011TANGGAL : 1 JULI 2011

TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN / ATAU PENYEDOTAN KAKUS MOBIL TINJA

LUAR KECAMATAN SAMPANG

Js. PelayananTotalLokasi Pelayanan

Jasa Retribusi

157Ketapang 70,000 30,000 90,000 75,000 70,000 335,000

Banyuates 70,000 30,000 90,000 75,000 70,000 335,000

Sokobanah 70,000 30,000 90,000 75,000 70,000 335,000

Tamberuh 70,000 30,000 90,000 75,000 70,000 335,000

LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG

NOMOR : 5 TAHUN 2011 TANGGAL : 1 JULI 2011

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG (KALIBRASI ALAT – ALAT UKUR, TAKAR TIMBANG DAN PERLENGKAPANNYA SERTA PENGUJIAN BARANG DALAM KEADAAN TERBUNGKUS)

1. BIAYA PENGUJIAN A. RETRIBUSI UTTP

No Jenis Retribusi Satuan

Tera Tera Ulang Pengujian/ Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran

Pengujian/

Penjustiran

Tarif (Rp)

Tarif (Rp)

Tarif (Rp)

Tarif (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 A.

1.

2.

Biaya Tera dan Tera Ulang UKURAN PANJANG a. Sampai dengan 2 m b. Lebih dari 2 m sampai 10 m, tarif 10 m ditambah untuk tiap 10 m

atau bagiannya untuk : 1) Salib ukur 2) Balok ukur 3) Mikrometer 4) Jangka sorong 5) Alat ukur tinggi orang 6) Counter meter 7) Rol tester 8) Komparator

ALAT UKUR PERMUKAAN CAIR (LEVEL GAUGE) a. Mekanik b. Elektronik

Buah

Buah

Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah

Buah Buah

2000

4000

4000 5000 6000 6000 5000

10000 5000 5000

50000 100000

-

-

- - - - - - - -

12500 25000

1000

2000

2000 5000 3000 3000 2500

10000 5000 5000

50000 100000

-

-

- - - - - - - -

12500 25000

1 2 3 4 5 6 7 3.

4.

5.

TAKARAN (BASAH/KERING) a. Sampai dengan 2L b. Lebih dari 2L sampai 25L c. Lebih dari 25L

TANGKI UKUR a. Bentuk Silinder Tegak

1) Sampai dengan 500 kL 2) Lebih dari 500 kL dihitung sbb :

a. 500 kL pertama b. Selebihnya, dari 500 kL sampai dengan 1000 kL, setiap kL c. Selebihnya, dari 1000 kL sampai dengan 2000 kL, setiap kL d. Selebihnya, dari 2000 kL sampai dengan 10000 kL, setiap kL e. Selebihnya, dari 10000 kL sampai dengan 20000 kL, setiap kL f. Selebihnya, dari 20000 kL, setiap kL Bagian – bagian dari kL dihitung satu kL

b. Bentuk Silinder Datar 1) Sampai dengan 10 kL 2) Lebih dari 10 kL dihitung sbb :

a. 10 kL pertama b. Selebihnya, dari 10 kL sampai dengan 50 kL, setiap kL c. Selebihnya, dari 50 kL, setiap kL

Bagian – bagian dari kL dihitung satu kL c. Bentuk Bola dan Speroidal


a. 500 kL pertama b. Selebihnya, dari 500 kL sampai dengan 1000 kL, setiap kL c. Selebihnya, dari 1000 kL, setiap kL

Bagian – bagian dari kL dihitung satu kL TANGKI UKUR GERAK a. Tangki ukur mobil dan Tangki ukur wagon

1) Kapasitas sampai dengan 5 kL 2) Lebih dari 5 kL dihitung sbb :

a. 5 kL pertama b. Selebihnya, dari 5 kL, setiap kL

Bagian – bagian dari kL dihitung satu kL

Buah Buah Buah

Buah

Buah Buah Buah Buah Buah Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah Buah

200 400

2000

100000

100000 150 100 20 10 5

200000

200000 2000 1000

200000

200000 300 200

20000

20000 2000

- - -

-

- - - - - -

-

- - -

-

- - -

-

- -

200 400

2000

100000

100000 150 100 20 10 5

200000

200000 2000 1000

200000

200000 300 200

20000

20000 2000

- - -

-

- - - - - -

-

- - -

-

- - -

-

- -

1 2 3 4 5 6 7

6.

7.

8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

b. Tangki ukur tongkang, Tangki ukur pindah dan Tangki ukur apung dan kapal


a. 50 kL pertama b. Selebihnya, dari 50 kL sampai dengan 75 kL, setiap kL c. Selebihnya, dari 75 kL sampai dengan 100 kL, setiap kL d. Selebihnya, dari 100 kL sampai dengan 250 kL, setiap kL e. Selebihnya, dari 250 kL sampai dengan 500 kL, setiap kL f. Selebihnya, dari 500 kL sampai dengan 1000 kL, setiap kL g. Selebihnya, dari 1000 kL sampai dengan 5000 kL, setiap kL Bagian – bagian dari kL dihitung satu kL

ALAT UKUR DARI GELAS a. Labu ukur, Buret dan Pipet b. Gelas ukur

dengan tarif minimum c. Alat suntik

BEJANA UKUR a. Sampai dengan 50 L b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L c. Lebih dari 200 L sampai dengan 500 L d. Lebih dari 500 L sampai dengan 1000 L e. Lebih dari 1000 L biaya pada huruf d angka ini ditambah tiap 1000 L Bagian – bagian dari 1000 L digitung 1000 L METER TAKSI SPEEDOMETER METER REM TACHOMETER TERMOMETER DENSIMETER VISKOMETER ALAT UKUR LUAS ALAT UKUR SUDUT ALAT UKUR CAIRAN MINYAK a. Meter bahan bakar minyak

a.1 Meter Induk Untuk setiap media uji

Buah

Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah

Skala Skala Buah Buah

Buah Buah Buah Buah Buah

Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah

80000

80000 1200 1000 700 500 200 50

300 300

3000 50

10000 20000 30000 40000 10000

10000 15000 15000 30000 6000 6000 6000 5000 5000

-

- - - - - - -

- - - -

- - - - -

- - - - - - - - -

80000

80000 1200 1000 700 500 200 50

- - - -

5000 10000 20000 30000 5000

5000 7500 7500

15000 3000 3000 3000 2500 2500

-

- - - - - - - - -

- - - -

- - - - -

- - - - - - - - -

1 2 3 4 5 6 7

18. .

1) Sampai dengan 25 m3/h 2) Lebih dari 25 m3/h dihitung sbb:

a. 25 m3/h pertama b. Lebih dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500 m3/h,

setiap m3/h d. Selebihnya dari 500 m3/h, setiap m3/h

Bagian – bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.2 Meter Kerja Untuk setiap media uji


a. 15 m3/h pertama b. Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500 m3/h,

setiap m3/h d. Selebihnya dari 500 m3/h, setiap m3/h

Bagian – bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.3 Pompa Ukur Untuk setiap badan ukur

ALAT UKUR GAS a. Meter Induk


a. 100 m3/h pertama b. Lebih dari 100 m3/h sampai dengan 500 m3/h, setiap m3/h c. Selebihnya dari 500 m3/h sampai dengan 1000 m3/h, setiap

m3/h d. Selebihnya dari 1000 m3/h sampai dengan 2000 m3/h, setiap

m3/h e. Selebihnya dari 2000 m3/h, setiap m3/h Bagian – bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah

40000

40000 2000 1000

500

20000

20000 1000 500

300

20000

20000

20000 100 50

20

10

20000

16000 - -

-

10000

10000 - -

-

10000

10000

10000 - -

-

-

40000

20000 2000 1000

500

20000

20000 1000 500

300

10000

10000

20000 100 50

20

10

20000

8000 - -

-

10000

10000 - -

-

5000

5000

10000 - -

-

-

1 2 3 4 5 6 7

19.

20.

b. Meter Kerja 1) Sampai dengan 50 m3/h 2) Lebih dari 100 m3/h dihitung sbb:

a. 50 m3/h pertama b. Lebih dari 50 m3/h sampai dengan 500 m3/h, setiap m3/h c. Selebihnya dari 500 m3/h sampai dengan 1000 m3/h, setiap

m3/h d. Selebihnya dari 1000 m3/h sampai dengan 2000 m3/h, setiap

m3/h e. Selebihnya dari 2000 m3/h, setiap m3/h

Bagian – bagian dari m3/h dihitung satu m3/h c. Meter gas orifice dan sejenisnya

(termasuk satu sistem/unit alat ukur)

d. Pelerngkapan meter gas orifice (jika dijui tersendiri), setiap alat perlengkapan

e. Pompa Ukur Bahan Bakar Gas (BBG), Elpiji, untuk setiap badan ukur

METER AIR a. Meter Induk

1) Sampai dengan 15 m3/h 2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h

b. Meter Kerja 1) Sampai dengan 10 m3/h 2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h

METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR a. Meter Induk

1) Sampai dengan 15 m3/h 2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah Buah Buah

Buah Buah Buah

2000

2000

20 15

10

5

100000

20000

20000

20000 40000 50000

500 4000

10000

30000 50000 60000

-

- - -

-

-

50000

10000

10000

10000 20000 25000

250 2000 5000

15000 25000 30000

2000

2000

20 15

10

5

100000

20000

20000

20000 40000 50000

500 4000

10000

30000 50000 60000

-

- - -

-

-

50000

10000

10000

10000 20000 25000

250 2000 5000

15000 25000 30000

1 2 3 4 5 6 7

21.

22.

23.

24.

25.

26.

b. Meter Kerja 1) Sampai dengan 15 m3/h 2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h

PEMBATAS ARUS AIR ALAT KOMPENSASI SUHU : SUHU (ATC)/ TEKANAN/KOMPENSASI LAINNYA METER PROVER a. Sampai dengan 2000 L b. Lebih dari 2000 L sampai dengan 10000 L c. Lebih dari 10000 L Meter prover yang mempunyai 2 (dua) seksi atau lebih, maka setiap seksi dihitung sebagai satu alat ukur METER ARUS MASSA a. Meter Kerja

Untuk setiap media uji : 1) Sampai dengan 10 kg/min 2) Lebih dari 10 kg/min, setiap kg/min dihitung sbb:

a. 10 kg/min pertama b. Lebih dari 10 kg/min sampai dengan 100 kg/min, setiap kg/min c. Selebihnya dari 100 kg/min sampai dengan 500 kg/min, setiap

kg/min d. Selebihnya dari 500 kg/min sampai dengan 1000 kg/min, setiap

kg/min e. Selebihnya dari 1000 kg/min, setiap kg/min

Bagian – bagian dari m3/h dihitung satu kg/min ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE) Untuk setiap jenis media : 1. Sampai dengan 4 alat pengisi 2. Selebihnya dari 4 alat pengisi, setiap alat pengisi METER LISTRIK (Meter kWh) a. Meter Induk/kelas 0.2 atau kurang

1) 3 (tiga) phasa 2) 1 (satu) phasa

Buah Buah Buah

Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah

Buah Buah

Buah Buah

1500 5000

12000

1000

10000

100000 200000 300000

50000

50000 500 200

100

50

20000 5000

40000 12000

750

2500 6000

500

5000

- - -

10000

10000 - -

-

-

10000 -

15000 5000

1500 5000

12000

-

-

100000 200000 300000

50000

50000 500 200

100

50

20000 5000

40000 12000

750

2500 6000

-

-

- - -

-

- - -

-

-

10000 -

15000 5000

1 2 3 4 5 6 7

27.

28.

29.

30.

31.

b. Meter Kerja kelas 1, kelas 0.5 1) 3 (tiga) phasa 2) 1 (satu) phasa

c. Meter Kerja kelas 2

1) 3 (tiga) phasa 2) 1 (satu) phasa

Meter energi listrik lainnya, biaya pemeriksaan, pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah kapasitas menurut tarif pada angka 27 huruf a, b, c PEMBATAS ARUS LISTRIK STOP WATCH METER PARKIR ANAK TIMBANGAN a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3)

1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg

b. Ketelitian halus (kelas F2 dan M1)

1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg

c. Ketelitian khusus (kelas E2 dan F1) 1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg

Buah Buah

Buah Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah Buah Buah

Buah Buah Buah

5000 3000

3000 2500

-

1000

1000

6000

300 600

1000

1000 2000 5000

5000 7500

10000

2000 1200

1200 1000

-

500

-

2500

100 300 500

500 1000 2500

2500 5000 7500

5000 3000

3000 2500

-

1000

1000

6000

200 300 500

500 1000 2500

2500 5000 7500

2000 1200

1200 1000

-

500

-

2500

100 200 300

300 500

1000

1000 2500 5000

1 2 3 4 5 6 7

32.

33.

TIMBANGAN a. Sampai dengan 3000 kg

1) Ketelitian sedang dan biasa (kelas III dan IIII) a. Sampai dengan 25 kg b. Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg c. Lebih dari 150 kg sampai dengan 500 kg d. Lebih dari 500 kg sampai dengan 1000 kg e. Lebih dari 1000 kg sampai dengan 3000 kg

2) Ketelitian halus (kelas II) a. Sampai dengan 1 kg b. Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg c. Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg d. Lebih dari 100 kg sampai dengan 1000 kg e. Lebih dari 1000 kg sampai dengan 3000 kg

3) Ketelitian khusus (kelas I)

b. Sampai dengan 3000 kg

1) Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton 2) Ketelitian khusus dan halus, setiap ton

c. Timbangan ban berjalan

1) Sampai dengan 100 ton/h 2) Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500 ton/h 3) Lebih besar dari 500 ton/h

d. Timbangan dengan dua skala (multi range) atau lebih, dan dengan sebuah alat penunjuk yang penunjukannya dapat diprogram untuk penggunaan setiap skala timbang, biaya, pengujian, peneraan atau peneraan ulang dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitasnya masing – masing serta menurut tarif pada angka 33 a, b dan c

a. Dead Weight Testing Machine

1) Sampai dengan 100 kg/cm2 2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1000 kg/cm2 3) Lebih besar dari 1000 kg/cm2



Buah

Buah Buah

Buah Buah Buah

Buah Buah Buah

1500 2000 3000 4000

10000

10000 12000 14000 16000 20000

36000

4000 5000

100000 200000 300000

5000 10000 15000

500 1000 1500 2500 5000

5000 6000 7000 8000

10000

15000

2000 2500

50000 100000 150000

- - -

1000 1500 2000 3000 7500

5000 7500

10000 12000 15000

20000

2000 3000

100000 200000 300000

5000 10000 15000

500 1000 1000 1500 3000

2500 3000 5000 6000 7500

10000

1000 -

50000 100000 150000

- - -

1 2 3 4 5 6 7

34.

35.

36.

b. 1) Alat ukur tekanan darah 2) Manometer minyak

a. Sampai dengan 100 kg/cm2 b. Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1000 kg/cm2 c. Lebih besar dari 1000 kg/cm2

3) Pressure Calibrator 4) Pressure Recorder

a. Sampai dengan 100 kg/cm2 b. Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1000 kg/cm2 c. Lebih besar dari 1000 kg/cm2

PENCAP KARTU (Printer/Recorder) OTOMATIS METER KADAR AIR a. Untuk biji – bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi b. Untuk biji – bijian tidak mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap

komoditi c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai 35, atau benda/barang bukan UTTP, dihitung berdasarkan lamanya pengujian dengan minimum 2 jam, setiam jam/bagian dari jam dihitung 1 jam.

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah Buah

Buah

Buah

5000

5000 7500

10000

20000

5000 10000 15000

10000

10000 15000

20000

2500

2500

2500 3000 5000

10000

2500 5000 7500

5000

2500 5000

10000

-

2500

2500 5000 7500

20000

5000

10000 15000

2500

5000 7500

10000

2500

1000

1000 2500 3000

10000

2500 5000 7500

1500

2500 3000

5000

-

B. BIAYA PENELITIAN

No Jenis Retribusi Satuan Tarif (Rp) Keterangan

1 2 3 4 5

1. Biaya penelitian dalam rangka ijin tipe dan ijin tanda pabrik atau pengukuran atau penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada poin A

Jam 2500

C. BIAYA TAMBAHAN


1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

UUTP yang memiliki konstruksi tertentu yaitu: a. Timbangan milisimal, sentisimal,

desimal, bobot ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya sama dengan atau lebih 25kg

b. Timbangan cepat, pengisi (curah) dan timbangan pencampuran untuk semua kapasitas

c. Timbangan ekeltronik untuk semua kapasitas

UUTP yang memerlukan pengujian tertentu, disamping pengujian yang biasa dilakukan terhadap UUTP tersebut UUTP yang ditanam UUTP yang mempunyai sifat atau konstruksi khusus UUTP termasuk anak timbangan, yang tidak ditanam tetapi terkumpul dalam suatu tempat dengan jumlah sekurang – kurangnya lima alat UUTP termasuk anak timbangan, yang tidak ditanam terdapat ditempat UUTP yang ditanam atau terdapat ditempat UUTP yang mempunyai sifat dan atau konstruksi khusus

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

100% dari tarif yang tercantum dari poin A 150% dari tarif yang tercantum dari poin A 200% dari tarif yang tercantum dari poin A 100% dari tarif yang tercantum dari poin A 10% dari tarif yang tercantum dari poin A 25% dari tarif yang tercantum dari poin A 50% dari tarif yang tercantum dari poin A 50% dari tarif yang tercantum dari poin A

II. SERTIFIKASI DAN TABEL


1 2 3 4 5

1.

2.

Biaya penggantian sertifikasi/surat keterangan Biaya pengantian tabel TUT adalah : a. Sampai dengan 500 kL b. Diatas 500 kL

Lembar

Buku Buku

5000

100000 100000

III. PENGUJIAN BDKT


1 2 3 4 5

1.

Biaya pengujian

Jenis 2000/h

IV. KALIBRASI


1 2 3 4 5

1.

Biaya Kalibrasi buah 300% tarif tera

BUPATI SAMPANG,

NOER TJAHJA

perda nomor 4 tahun 2011 tentang pajak...

Documents