BAHAN LBM 7 BLOK 17ISTIANAHPerawatan Bedah Periodontal.

1.Definisi Suatu tindakan perawatan periodontal untuk mengontrol dan menghilangkan penyakit periodontal sehingga tercipta kesehatan mulut yang sehat,memperbaiki fungsi pengunyahan dan estetis.

2.Macama.Kuretase: suatu tindakan pengambilan jaringan lunak dinding dalam poket yang mengalami inflamasi.b.Gingivektomi: penghilangan dinding jaringan lunak pada pocket dan mengeliminasi gingival enlargement.c.Gingivoplasti:tindakan bedah untuk mengembalikan kontur gingival fisiologis yang dapat mencegah kambuhnya penyakit periodontal.d.Reseksi tulang : prosedur yang dirancang untuk memperbaiki dan membentuk kembali cacat dan kelainan bentuk tulang yang mengelilingi gigi.-Osteotomi: pembuangan tulang pendukung gigi (tulang yang berisi serabut-serabut ligemen periodontium)-Osteoplasti : pembuangan tulang yang bukan pendukung gigi untuk memperbaiki kontur fisiologis.e.Bone graf: mengembalikan bentuk tulang yang hilang denga upaya memicu regenerasi tulang dan perlekatan ligamennya terhadap gigi.f.Flap : suatu lembaran jaringan mukosa yang terdiri dari jaringan gingival,mukosa alveolar dan jaringan periosteum yang dilepaskan dari permukaan tilang alveolar.g.Frenektomi: prosedur memperbaiki dan mengoreksi perlekatan frenulum yang abnormal.

3.Tujuan bedah periodontal: a.Menciptakan keadaan mulut yang baik,memperbaiki kondisi mulut pasien guna sehingga mudah untuk memelihara kesehatan gigi pasien,kenyamanan,dan fungsi pengunyahan.b.Untuk mengurangi dan menghilangkan pocket dan inflamasi pada gingival sehingga didapat kontur gingival yang normal baik anatomis maupun fisiologis.c.Memperbaiki jaringan periodontal dan bentuk tulang.d.Memperbaiki fungsi estetis.

Gingivektomi1.Definisia.Eksisi dinding jaringan lunak poket gingival sehingga terbentuk tepi/margin gingival yang baru.b.Penghilangan dinding jaringan lunak pada pocket dan mengeliminasi gingival enlargement.

2.Tujuana.Untuk mengurangi dan menghilangkan pocket dan inflamasi pada gingival sehingga didapat kontur gingival yang normal baik anatomis maupun fisiologis.

3.Indikasia.Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4mm yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali,dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingival yang adekuat.b.Adanya pembengkakan gingival yang menetap dimna pocket sesungguhnya dangkal namun terlihat pemebesaran gingival yang cukup besar (gingival enlargement).c.Pembesaran jaringan gingivanya merupakan jaringan fibrous dan keras ,maka gingivektomi merupakan perawatan yang cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.d.Adanya kerusakan furkasi(tanpa adanya cact tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingival yang cukup lebar.e.Abses gingival:abses yang terdpat pada jaringan lunak.f.Flap perikoronal.g.Hiperplasi inflamatif kronish.Fibromatosis herediteri.Perikoronitis.j.Hiperplasi dilantin

4.Kasus Indikasia.Abses gingival: abses yang terdapat didalam jaringan lunak.b.Fibromatosis herediter: factor keturunan,pada penderita ini gusi tampak normal pada saat lahir tapi mulai membesar saat erupsi gigi sulung akibat terdapat proliferasi jaringan fibrous yang berlebihan.c.Hiperplasi inflamatif kronis.:pembesaran gingival yang disebabkan oleh peningkatan produksi sel-sel akibat adanya inflamsi kronis.d.Hiperplasi dilantin.:pembesaran gingival yang disebakan karena peningkatan produksi sel-sel akibat pemakain obat-obatan(epilepsy)e.Perikoronitis

5.Kontraindikasi:a.Adanya penyakit sistemik yang tidak terkontrol.b.Bila skaling dan permbersihan gigi dirumah yang menyeluruh dapat menghilangkan dan mengontrol lesi.c.Bila motivasi pasien jelas kurang adekuat.d.Bila ada infeksi akut.Bila ada infeksi akut maka harus dihilangkan dahulu infeksinya karena bila dilakukan pembedahan pada waktu terjadi infeksi akut,maka dikhawatirkan koloni bakteri yang banyak tersebut dapat masuk kedalam luka hasil bedah sehingga malah menyebabkan perluasan infeksi(memperberat tingkat infeksinya) serta rasa nyeri yang diderita pasien juga berlebih.e.Bila estetik pascaoperasi sangat buruk sehingga mengaganggu kejiwaan pasien.f.Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin untuk dicegah.g.Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni.h.Apabila gingival cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia sehingga jika gingivektomi dilakukan tepi gingival terbentuk dari mukosa alveolar.i.Apabila kedalaman pocket berada pada atau lebih ke apical dari pertautan mukogingivanya.j.Tidak dapat mempertahankan kebersihan mulut.k.Frekuensi malposisi yang tinggiFrekuensi malposisi yang tinggi ini dapat menyebabkan daerah sulit dibersihkan dan mudah terakumulasi plak dan impkasi makanan dan bila tidak dibersihkan maka deposit kalkuluspun menjadi meningkat dan terjadi inflamasi dan gingival enlargement.Dan apabila tidak dirawat malposisi gigi setelah dilakukan gingivektomi maka gingival enlargement dapat kambuh kembali.l.Frekuensi karies yang tinggiPlak jarang terletak pada permukaan oklusal gigi kecuali gigi tersebut sudah tidak berfungsi lagi sehingga merangsang timbunan plak yang banyak.Kavitas karies yang terutamanya terletak didekat tepi gingival dapat merangsang timbunan plak.sehingga apabila dilakukan perawatan gingivektomi maka bisa terjadi kekambuhan akibat timbunan plak yang berlebih.timbunan plak yang berlebih ini menyebabkan proses inflamasipun berlebih (terjadi gingivitis dengan gambaran klinis kemerahan pada margin gingival,pembengkakan/pembesaran dengan tingkat yang bervariasi,adanya perdarahan dan penambahan kedalaman saat probing serta terjadi perubahan bentuk gingival).selain itu pada karies yang besar/tinggal akar dapat mengganggu stabilitas gigi sehingga respon terhadap perawatan periodontalpun menjadi buruk.

6.Tehnik:a.Initial phaseMenghilangkan infeksi akut,melakukan dan memperbaiki restorasi gigi geligi.b.Ukur kedalaman poket dengan menggunakan dental probe.c.Anestesi local(infiltrasi/cytojet)d.Menandai poket dengan pocket marker.Untuk menghilangkan seluruh dinding poket,batas apical dari pocket harus diidentifikasi terlebih dahulu.ini digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi.e.Insisi gingivektomi.Insisi harus dibuat disebelah apical dari tanda yang sudah dibuat yaitu apical dasar pocket dan bersudut 45 sehingga blade dapat menembus gingival kedasar pocket.insisi yang kontinu dibuat dengan mengikuti dasar poket.insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping.setelah pembuatan insisi bevel maka selanjutnya dibuat insisi horizontal diantara setiap daerah interdental dengan menggunakan blade no 12.Jenis-jenis pisau yang dapat digunakan adalh:pisau Kirkland,pisau orbanatau pisau goldman fox dan blade disposable.f.Buang sisa jaringan gingival(fibrosa dan jaringan granulasi) dpat dibersihkan dengan kuret.g.Skaling dan root planning.Bersihkan deposit yang menempel pada permukaan akar dengan skeling dan root planing.pembersihan permukaan akar pada tahap ini menentukan keberhasilan seluruh prosedur bedah.h.Sempurnakan kontur gingival seperti yang diinginkan dengan pisau serta rapikan kontur jaringan tersebut dengan gunting .i.Bilas dengan air steril atau air saline untuk membersihkan partikel2 yang tersisa.j.Tekan daerah luka dengan kain kassa yang telah dibasahi air saline/air steril sekitar 2-3 menit untuk menghentikan perdarahan.k.Pasang dressing periodontal.Dressing harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental.dressing harus di muscle trimming dengan cara menggerakkan bibir,pipi,dan lidah dan kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan.Dressing ini berfungsi sebagai:untuk melindungi luka dari iritasi,untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih,untuk mengontrol perdarahan,untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan.

7.Hal-hal yang perlu diperhatikana.Sebelum pembedahan:-Persetujuan pasien(inform consent)-Indikasi dan kontraindikasi perawatan misalnya melihat riwayat kesehatan,besar kerusakan jaringan periodontal dan lain-lain.-Pengendalian infeksi/initial phase.-Pengendalian kecemasan -Asepsis operator.-Pemilihan anestesi yang tepat.b.Pembedahan:melakuakn tehnik2 pembedahan sesuai dengan prosedur serta ketenangan dan kecermatan.c.Pasca atau sesudah pembedahan. -Intruski pasien pasca operasi :Hindari makan atau minum selama satu jam. Jangan minum-minuman panas dan alcohol selama 24 jam,jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi. Jangan makan makan yang keras,kasar dan lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidek dioperasi. Minumlah analgesic bila pasien merasa sakit setelah efek anestesi hilang.Pengguanan aspirin merupakan kontraindikasi karena akan memperpanjang waktu perdarahan. Gunakan larutan kumur saline hangat setelah satu hari operasi.dan bila perlu gunakan obat kumur klorhexidin tiap pagi dan malam hari sebagai pengontrolan plak secara mekanis. Bila terjadi perdarahan,tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan,jangan berkumur dan segera hubungi dokter bila perdarahan belum berhenti. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja. Dan bila terjadi pembengkakan atau rasa sakit pasca perawatan segera hubungi dokter.

8.Definisi kegagalan gingivektomi:Apabila perawatan yang dilakukan tidak sempurna ssehingga menyebabkan inflamasi dapat kembali terulang. Kegagalan inidapat terjadi akibat:Seleksi kasus yang tidak sesuai(indikasi dan kontraindikasinya) misalnya pada kasus infrabony dan kelainan tulang. Menandai pocketnya dengan pocket markernya kurang sempurna atau salah. Tidak sempurnanya dalam mengeliminasi pocket. Insisi kurang sempurna sehingga irisan gingivanya tidak rata/bergerigi. Pemasangan dressing yang terlalu longgar. Dressing lepas. Kurangnya penggunaan dressing guna menutupi lukanya. .Kegagalan untuk menghilangkan factor etiologic seperti kalkulus,plak. Adanya kegagalan untuk mengeliminasi atau mengontrol factor predisposisi.dan lain-lain.9.Apabila terjadi kegagalan berakibat apaa.Penyakit(pocket dan gingival enlargement) kambuh lagi bila ada dinding jaringan poket tetap tertinggal akibat insisi,skaling dan root planning yang tidak sempurna.b.Adanya proliferasi jaringan granular akibat insisi yang tidak sempurna(ini dapat terjadi karean pisau yang digunakan kurang tajam)c.Akan memperburuk keadaan jaringan periodontal.d.Adaya inflamasi kambuhan.

10.Mekanisme penyembuhan gingival setelah dilakukan gingivektomi.Luka jaringan ikat tertutup beku darah.daerah dibaliknya akan mengalami faseinflamasi akut yang singkat,diikuti dengan demolisi dan organisasi.sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka ke balik beku darah.sel akan menutupi luka dalam waktu 7 -14 hari dan terkeratinisasi setelah 2-3 minggu.pemntukan perlekatan epitel yang baru berlangsung selama 4 minggu.keberhasilan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini.

Bekuan darah diatas jaringan ikat yang terbuka, setelah beberapa jam, jaringan ikat membentuk jaringan granulasi(jaringan ikat yang berproliferasi ditandai dengan aktivitas mitotic pada fibroblast,sel2 endotelial kapiler serta sel2 mesenkhim yang tidak berdiferensiasi), jaringan granulasi naik ke permukaan dan diinfiltrasi dan diselimuti oleh sel-sel neutrofil, (urut-urutan permukaan luka yang menyembuh ini adalah:jaringan ikat,jaringan granulasi,selapis tipis zona neutrofil,bekuan darah).Dari tepi luka,epitel berproliferasi dan bermigrasi melewati zona granulasi dan zona neutrofil dan berada dibawah beku darah hingga mencapai permukaan gigi, immatureFibroblast pada jaringa granulasi, memproduksi kolagen, immature/belum sempurna, bekuan darah mengelupas.Epitel dan fibroblasi berproliferasi terus , hingga mature ,kemudian membentuk kembali sulkus gingival normal bila tidak teriritasi adanya agen bakteri, bundel serabut-serabut sembuh dengan sempurna dan teratur.

Scenario1.Hubungan gingivektomi dengan penyakit sistemik?Contohnya: Diabetes mellitus dapat menurunkan sintesa kolagen dan bertambahnya aktivitas kolagenese selain sehingga dikhawatirkan bila melakukan tindakan gingivektomi pada pasien diabetes tidak terkontrol akan mengakibatkan penyembuhan luka bedah atau regenerasi yang lama sehingga rentan terjadinya invasi bakteri.Kelainan darah: misalnya trombositopenia bila dilakukan perawatan gingivektomi akan menyebabkan waktu perdarahan menjadi panjang setelah prosedur perawatan dan proses pemebekuan darah terganggu sehingga proses regenerasi dalam penyembuhan luka menjadi terganggu.Pengguanaan obat-obatan sistemik:a.Pembesaran gingival karena fenitoin(dilantin) sebagai obat-obatan antiepilepsi,siklosporin sebagai imunosupresif untuk menghindari adanya penolakan terhadap transplatasi organ, dan nifedipine sebagai calcium blokers( penghambat kalsium) guna perawatan hipertensi ini dapat menyebabkan gingival enlargement sehingga apabila dilakasanakan gingivektomi tanpa adanya penggantian obat alternative lain maka bila dilakukan perawatan bedah maka gingival enlargement ini dapat kembali terjadi(kambuh).b.Mekanisme obat-obatan ini dapat menyebabkan gingival enlargement belum jelas tetapi menurut teori ini disebutkan bahwa:-Pengaruh obat atau metabolit secara tidak langsung.Obat ini menstimulasi diproduksinya IL 2 dan sel T oleh fibroblast gingival sehingga yang akan menstimulasi proliferasi atau sintesa kolagen.-Pengaruh obat secara langsung.Obat ini secara langsung dapat menstimulasi proliferasi fibroblast gingival,sintesa protein dan produksi kolagen.-Adanya pengmabtan aktivitas kolagenase dan degradasi kolagenase.2.Kenapa tidak dapat dilakukan perawatan ortho ketika terjadi gingival enlargement?Karena gingival enlargement sudah menutupi bagian permukaan gigi,sedangkan pemasangan braket sendiri harus berada pada bagian tengah permukaan gigi guna pergerakan gigi.sehingga sebelum dilakuan perawatan ortho harus digingivektomi terlebih dahulu untuk memberikan ruang bagi kawat braket agar bisa dipasang secara sempurna.3.Apakah perawatan kasus ini Cuma gingivektomi?-Tidak,disertai perawatan Gingivoplasti: tindakan bedah untuk mengembalikan kontur gingival fisiologis yang dapat mencegah kambuhnya penyakit periodontal.4.Apa penyebab pasien menderita gingival enlargement?Ini terjadi pasien menderita fibromatosis herediterseperti ayah dan adiknya (kelainan karena factor keturunan,pada penderita ini gusi tampak normal pada saat lahir tapi mulai membesar saat erupsi gigi sulung akibat terdapat proliferasi jaringan fibrous yang berlebihan.)5.Apakah terdapat hubungan gigi yang berjejal terhadap gingival enlargement?Iya ada karena gigi berjejal ini dapat menyebabkan proses pembersihan gigi geligi menjadi kurang sempurna sehingga akumulasi plak,impaksi makanan dan kalkulus menjadi banyak sehingga menyebabkan gingival enlargement akibat inflamasi.a.Plak: Adalah:suatu massa dari microbial dan sisa-sisa produk dari bakteri yang melekat pada gigi dan gingival.dan akan bertambah banyak massa ini bila seseorang mengabaikan keberihan gigi dan mulut. Penyakit periodontal yang berkaitan dengan plak ditandai adanya inflamasi. Respon inflamsi ini terjadi karena produk bakteri dan enzim2 dari bakteri sehingga dapat mengaktivasi system komplemen yang menimbulkan pembentukan protein aktif secra biologi.protein aktif ini menstimulasi peningkatan permeabilitas vascular yang disertai migrasi sel-sel radang dari pembuluh darah,respon kemotaktik,perlekatan sel dan fagositosis sehingga bila system imun humoral dan seluler lemah maka gingival enlargement atau gingivitis pun muncul dan bila terjadi penyebaran atau perluasan inflamasi karena bakteri plak maka penyakitpun dapat berlanjut.b.Impaksi makanan: Adanya makanan yang tersisa didalam mulut ini menyebabkan akumulasi plak menjadi tinggi pada daerah tersebut. Akumulasi plak dan sisa makanan ini dapat mempercepat proses karies dan penyakit periodontal menjadi lebih tinggi.selain itu sisa makanan ini dpat memperparah penyakit periodontal jika debris makanan ini dapat masuk kedalam pocket gigi.c.Kalkulus:Adalah plak yang terkalsifikasi yang biasanya tertutup oleh lapisan lunak plak bakteri.Kalkulus yang permukaan kasar ini memungkinkan terbentuknya akumulasi plak pada daerah tersebut.sehingga kalkulus yang terselimuti plak ini dapat mengiritasi gingival dan terjadinya pembentukan poket.

6.Terdapat pembesaran tetapi tidak disertai inflamasi?Ini terjadi karena pasien menderita fibromatosis herediter yang terjadi karena factor keturunan,pada penderita ini gusi tampak normal pada saat lahir tapi mulai membesar saat erupsi gigi sulung akibat terdapat proliferasi jaringan fibrous yang berlebihan.Pada tipe pemebesaran gingival ini adalah hyperplasia yaitu pembesaran gingival karena pertambahan produksi sel-sel karena factor keturunan bukan karena inflamasi yaitu dengan tipe pembesaran hipertrofi. 7.Hubungan apa gingival enlargement dengan gigi yang direstorasi.a.Gigi yang direstorasi merupakan initial phase karena apabila gigi karies maka dapat merangsang timbunan plak yang banyak.Kavitas karies yang terutamanya terletak didekat tepi gingival. timbunan plak yang berlebih ini menyebabkan proses inflamasipun berlebih (terjadi gingivitis dengan gambaran klinis kemerahan pada margin gingival,pembengkakan/pembesaran dengan tingkat yang bervariasi,adanya perdarahan dan penambahan kedalaman saat probing serta terjadi perubahan bentuk gingival).selain itu pada karies yang besar/tinggal akar dapat mengganggu stabilitas gigi sehingga respon terhadap perawatan periodontalpun menjadi buruk.oleh sebab itulah frekuensi karies harus diminimalisir dengan mnelkukan penambaln/restorasi.b.Restorasi yang keliru misalnya overhanging(tepi yang menggemper),permukaan yang kasar dan kontur yang buruk dapat menyediakan tempat untuk pembentukan dan perlekatan plak.selain itu karena restorasi yang keliru juga pembersihan plak sulit untuk dilakukan sehingga menjadi tempat perkembangbiakan bakteri dan proses inflamasi semakin berlebih.inflamasi yang berkelanjutan dapat menyebabkan gingival enlargement.

8.Relasi gigi molar klas 2 terhadap gingival enlargement.Iya ada karena dengan adanya relasi molar yang menyebabkan maoklusi ini dapat menyebabkan proses pembersihan gigi geligi menjadi kurang sempurna sehingga akumulasi plak,impaksi makanan dan kalkulus menjadi banyak sehingga menyebabkan gingival enlargement akibat inflamasi.d.Plak:Adalah:suatu massa dari microbial dan sisa-sisa produk dari bakteri yang melekat pada gigi dan gingival.dan akan bertambah banyak massa ini bila seseorang mengabaikan keberihan gigi dan mulut. Penyakit periodontal yang berkaitan dengan plak ditandai adanya inflamasi. Respon inflamsi ini terjadi karena produk bakteri dan enzim2 dari bakteri sehingga dapat mengaktivasi system komplemen yang menimbulkan pembentukan protein aktif secra biologi.protein aktif ini menstimulasi peningkatan permeabilitas vascular yang disertai migrasi sel-sel radang dari pembuluh darah,respon kemotaktik,perlekatan sel dan fagositosis sehingga bila system imun humoral dan seluler lemah maka gingival enlargement atau gingivitis pun muncul dan bila terjadi penyebaran atau perluasan inflamasi karena bakteri plak maka penyakitpun dapat berlanjut.e.Impaksi makanan: Adanya makanan yang tersisa didalam mulut ini menyebabkan akumulasi plak menjadi tinggi pada daerah tersebut. Akumulasi plak dan sisa makanan ini dapat mempercepat proses karies dan penyakit periodontal menjadi lebih tinggi.selain itu sisa makanan ini dpat memperparah penyakit periodontal jika debris makanan ini dapat masuk kedalam pocket gigi.Kuretase, ENAP dan Gingivektomi A. KuretaseKuretase adalah membuang atau membersihkan jaringan yang rusak, sementum nekrotik, serta jaringan yang dapat mengiritasi gingival yang merupakan dinding dari poket.Indikasi1. Poket supraboni yang dangkal dengan dinding poket yang meradang dan oedematus ( 5 mm).2. Poket infraboni yang dapat dicapai oleh alat (misalnya: gigi anterior).Kontraindikasi1. Dinding poket fibrotik2. Poket yang dalam3. Keterlibatan percabangan akar4. Daerah yang sulit dijangkau/asesibilitasProsedur1. Skeling dan root planing kunjungan I2. Anaestesi lokal dgn cytoject3. Masukkan kuret // aksisi gigi sampai dasar poket, sisi tajam pada epitel sulkuler4. Lakukan pengerokan (kuret) beberapa kali5. Irigasi6. Tekan daerah operasi 3-5 menit7. Suturing tentative8. Aplikasi periodontal dressing9. Kontrol 1 mingguPada pelaksanaannya kuretase dapat dilakukan dalam 2 tahap : Kuretase gingivalMembuang jaringan yang rusak, jaringan granulasi pada gingival yang merupakan dinding dari poket. Pada tahap ini perlu dilakukan secara hati-hati agar gingival tidak rusak atau sobek. Kuretase subgingivalMenghilangkan epithelial attachment dengan jalan memasukkan skeler di bagian apeks dari epithelial attachment sehingga terjadi luka baru blood clot re-attachment. Karena pembuatan luka ini maka pada kuretase perlu dilakukan anestesi.Ket. A. Menghilangkan dinding poket. B. Menghilangkan epithelium junction dan jaringan granulasi. C. Prosedur selesai.B. Excisional New Attachment Procedure (ENAP)ENAP adalah modifikasi kuretase dengan insisi dinding poket.Indikasi1. Indikasiumum=kuretase 1. Jika diperlukan eksisi2. Gingiva keratin adekuat3. Localized regio anterior, papilla interdental4. Periodontitis ringan/sedangKontraindikasi1. Periodontitis berat poket dalam2. Poket infrabony3. Gingiva keratin sempit4. Kerusakan tulang alveolar5. Jaringan hiperplastik6. Keterlibatan furkasi7. Daerah interproksimal sulit dijangkauProsedur1. Anestesi (blok/infiltrasi)2. Diukur kedalaman poket dengan poket probe3. Dilakukan insisi di bagian dalam dari dinding poket (internal bevel incision) dari margin gingival menuju dasar poket.4. Dilakukan eksisi dan penghalusan permukaan akar.5. Dilakukan irigasi dengan larutan salin atau H2O2 3%6. Bila gingival di bagian bukal dan lingual bisa ketemu dilakukan penjahitan, bila tidak kontur dari tulang dibentuk (rekonturing) hingga gingival di bagian bukal dan lingual dapat bertemu dan dijahit.7. Luka ditutup dengan periodontal pek. Periodontal pek dilepas setelah 1 minggu dan dianjurkan untuk melakukan oral fisioterapi dengan baik.Ket. A. Insisi bevel internal sampai ke bawah dasar poket. B. Setelah eksisi, dilakukanlah skaling dan root planning.C. GingivektomiGingivektomi adalah pengambilan jaringan gingival yang tidak sehat yang membentuk dinding dari poket dengan disertai skeling dan rootplanning.Indikasi1. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat.2. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.3. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di mana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar.4. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak.5. Flap perikoronal.Kontraindikasi1. Adanya kelainan (poket) dimana diperlukan pembentukan/perbaikan kontur dari tulang untuk memperbaiki morfologi.2. Dasar poket terletak di daerah mukogingival junction.3. Pada keadaan yang mementingkan estetik, seperti pada bagian anterior maksila.Prosedur1. AnestesiAnestesi dapat dilakukan dengan blok/infiltrasi. Dapat juga dilakukan dengan anestesi di tiap interdental papil dan margin gingival.1. Menandai poketUntuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apikal dari poket harus diidentifikasi terlebih dahulu dan diberi tanda dengan menggunakan tang penanda poket atau sebuah probe periodontal. Beberapa tanda yang dibuat pada gingiva fasial dan lingual dapat digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi.1. Insisi gingivektomiInsisi dapat dibuat dengan bantuan beberapa buah pisau seperti misalnya; Swann-Morton No. 12 atau 15 pada pegangan skapel konvensional; pisau Blake yang menggunakan blade disposable; pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban atau pisau Goldman-Fox yang harus diasah setiap akan digunakan. Pemilihan jenis pisau yang akan digunakan adalah tergantung pada operator masing-masing, namun bila memungkinkan selalu menggunakan blade yang disposable.Insisi harus dibuat di sebelah apical dari tanda yang sudah dibuat yaitu di apical dasar poket dan bersudut 450 sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang kontinu (tidak berupa insisi sabit yang terputus) dibuat mengikuti dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pasca operasi yang kurang memuaskan. Kesalahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali. Setelah pembuatan insisi bevel, dapat dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan menggunakan blade yang mempunyai pegangan skapel konvensional, untuk memisahkan sisa jaringan periodontal.1. Pemotongan JaringanBila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk membuka permukaan akar. Di sini dibutuhkan penyedotan yang efisien namun bila jaringan granulasi sudah dibersihkan seluruhnya perdarahan umumnya akan sangat berkurang.1. Skaling dan root planningPermukaan akar harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus diskaling dan dilakukan root planning. Bila perlu, gingiva dapat dirampingkan dan dibentuk ulang kembali dengan menggunakan skapel, gunting kecil atau diatermi. Kasa steril dapat ditempatkan di atas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga dapat dipasang dressing periodontal pada daerah luka yang relative sudah cukup kering.Dressing periodontal harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental. Dressing harus dimuscle trimming dengan cara menggerakkan bibir, pipi dan lidah dan semua kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan.1. Perawatan pascaoperasiPasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis.1. Hindari makan atau minum selama 1 jam.2. Jangan minum-minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi.3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.4. Minumlah analgesik bila anda merasa sakit setelah efek anestesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.5. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi dan rokok harus dihindari bila anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain.6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur; hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti.7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.8. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda.Antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan dan luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian.Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat.Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengen interval 3-6 bulan kemudian.D. Bedah Flap Periodontal untuk Perawatan PoketFlap periodontalFlap periodontal adalah memisahkan gingival/mukosa dengan jaringan dibawahnya sehingga pandangan terhadap permukaan tulang dan akar gigi menjadi luas sehingga jaringan granulasi, semen yang nekrotik maupun kalkulus subgingiva akan mudah dikeluarkan.Bedah flap periodontal dapat dilakukan:1. Partial thickness flap, yaitu pemisahan gingival tanpa mengikutsertakan perios, sehingga permukaan tulang masih tertutup dengan periosIndikasi : Semua tipe periodontitis Kedalaman poket lebih 6 mmKontra indikasi : Attached gingiva sempit Jika diperlukan tindakan osteoplasty/ostectomy1. Full thickness flap, yaitu semua jaringan lunak termasuk perios dipisahkan dari tulang.Indikasi : Kerusakan tulang tidak teratur Jika diperlukan osteoplasty Hemiseksi gigi/reseksi akar gigi Keperluan implantKontra indikasi : Kasus-kasus partial flap reflectionKet. A. Full thickness flap. B. Partial thickness flapProsedur1. Anestesi dapat blok atau infiltrasi2. Menentukan kedalaman dari poket3. Dibuat irisan vertikalDibuat dari margin gingival menuju mukobukalfold dikedua sisi lateral dari daerah operasi 5 mm dari puncak interdental papil. Insisi vertikal ini dibuat untuk kasus dimana poket-poket dalam dan untuk melihat kelainan di apikal sangat sulit.1. Dibuat irisan horizontalDengan memotong tiap interdental papil atau secara internal bevel incision untuk memisahkan gingival di bagian bukal dan lingual.1. Flap dibuat dengan cara melepaskan gingival dari tulang.2. Jaringan granulasi diambil dengan kuret. Kalkulus, semen yang nekrotik dibersihkan. Flap bagian dalam dikuret sehingga bersih dari jaringan granulasi atau yang mengalami kerusakan.3. Margin gingival yang tidak sempurna bentuknya dipotong untuk mendapatkan bentuk yang baik.4. Dilakukan irigasi dengan larutan salin atau H2O2 3 %.5. Setelah terbentuk blood clots dengan hati-hati flap dikembalikan, ditekan-tekan dengan kasa steril dan dijahit pada tiap-tiap interdental papil dan pada irisan vertical.6. Luka ditutup dengan periodontal pek.Flap GinginvaFlap gingiva adalah kuretase subgingiva yang dikerjakan dengan pisau. Bagian yang terletak lebih dalam (epitel, perlekatan epitel dan jaringan granulomatus) pada poket periodontal dieksisi dan jaringan gingiva yang tersisa dilekatkan kembali ke permukaan akar gigi yang telah dibersihkan, agar membentuk perlekatan baru selama proses penyembuhan. Flap gingiva tidak pernah dibuat melebihi partautan mukogingiva. Jadi, gingiva tetap melekat ke tulang alveolar.Indikasi1. Poket subraboni dengan kedalaman dangkal hingga moderat (5 mm atau kurang) dapat memiliki lebar serta ketebalan jaringan berkeratin yang cukup.2. Regio anterior, dimana estetik menjadi pertimbangan dan diperlukan akses yang baik ke permukaan akar untruk melakukan root planing.Kontraindikasi1. Zona jaringan berkeratin yang tersedia tidak mencukupi.2. Terdapat cacat tulang yang memerlukan koreksi.3. Terdapt poket palsu yang memerlukan koreksi.Prosedur PembedahanSetelah pasien dapat menjalankan pengendalian plak yang baik dan fase pengendalian bakteri telah selesai dilaksanakan, maka langkah-langkah yang harus dilakukan adalah:1. Anestesi daerah yang akan dibedah.2. Buat insisi internal dengan bevel menggunakan pisau bedah dari mulai tepi jaringan gingiva ke arah apikal hingga mencapai puncak tulang alveolar.3. Gerakkan pisau bedah ke arah interproksimal baik pada aspek fasial dan lingual sedemikian rupa, hingga papila interdental dapat dipertahankan sebanyak mungkin. Maksud dari langkah ini adalah untuk memotong bagian dalam dinding jaringan lunak poket, di sekeliling permukaan gigi. Flap tidak dilepaskan seluruhnya dari perlekatannya ke tulang alveolar (berbeda dari flap mukoperiosteal).4. Insisi sekunder dibuat dari dasar poket melewati serabut puncak tulang alveolar ke arah puncak tulang alveolar dan ke arah interproksimal melewati serabut transeptal.5. Buang jaringan yang telah dieksisi dengan kuret.6. Bersihkan semua sementum nekrotik denga cermat. Permukaan akar harus menjadi keras dan halus, bebas dari plak dan kalkulus. Serabut jaringan ikat yang mendukung lebar biologis dan masih melekat ke permukaan gigi sekitar 1-2 mm koronal terhadap puncak alveolar tidak boleh dihilangkan.7. Bilas daerah operasi dengan air steril atau larutan normal saline steril, kemudian periksa kembali permukaan akar, apakah masih ada plak atau kalkulus yang tertinggal dan hilangkan bekuan darah yang terlampau besar.8. Lekatkan kembali tepi flap ke permukaan akar. Apabila tepi-tepi tersebut tidak dapat beradaptasi dengan baik, bentuklah tulang di bawahnya hingga tercapai perlekatan tepi flap yang baik.9. Jahit di bagian interproksimal dengan jahitan terputus atau matras vertikal.10. Tekan bagian fasial dan lingual daerah operasi selama 2-3 menit. Gunakan kain kasa yang telah direndam larutan saline, agar bekuan darah yang terbentuk di antara gigi dan jaringan lunak berukuran sekecil mungkin.11. Pasang dresing periodontal menutupi daerah operasi, jaga jangan sampi dresing masuk di antara gigi dan jaringan.12. Lepaskan dresing dan buka jahitan pada hari ke 7 hingga ke 10, dan poles daerah tersebut.13. Ulangi instruksi pengendalian plak di daerah operasi pada pasien. Latih pasien untuk menyikat gigi dan menggunakan benang gigi di daerah tersebut dengan cermat dan hati-hati. Teknik menyikat gigi roll dan penggunaan benang gigi di daerah tepi gingiva selama periode penyembuhan awal dapat memberikan kontrol plak yang baik tanpa mengganggu proses penyembuhan jaringan gingiva terhadap permukaan gigi. Kebersihan bergantung pada pengendalian plak selama masa kritis 4 mingu pertama proses penyembuhan.14. Poles permukaan gigi seminggu sekali, selam 4 minggu pascaoperasi.15. Jangan lakukan probing selama waktu 3 bulan pascaoperasi, agar perlekatan epitel dan serabut jaringan ikat ke permukaan gigi terbentuk dengan sempurna.E. Cara Mengukur Kedalaman PoketPemeriksaan poket periodontal harus mempertimbangkan: keberadaan dan distribusi pada semua permukaan gigi, kedalaman poket, batas perlekatan pada akar gigi, dan tipe poket (supraboni atau infaboni; simple, compound atau kompleks). Metode satu-satunya yang paling akurat untuk mendeteksi poket peridontal adalah eksplorasi menggunakan probe peridontal. Poket tidak terdeteksi oleh pemeriksaan radiografi. Periodontal poket adalah perubahan jaringan lunak. Radiografi menunjukkan area yang kehilangan tulang dimana dicurigai adanya poket. Radiografi tidak menunjukkan kedalaman poket sehingga radiografi tidak menunjukkan perbedaan antara sebelum dan sesudah penyisihan poket kecuali kalau tulangnya sudah diperbaiki. Ujung gutta percha atau ujung perak yang terkalibrasi dapat digunakan dengan radiografi untuk menentukan tingkat perlekatan poket peridontal.Menurut Carranza (1990), kedalaman poket dibedakan menjadi duajenis, antara lain:1. Kedalaman biologisKedalaman biologis adalah jarak antara margin gingiva dengan dasar poket (ujung koronal dari junctional epithelium).1. Kedalaman klinis atau kedalaman probingKedalaman klinis adalah jarak dimana sebuah instrumen (probe) masuk kedalam poket. Kedalaman penetrasi probe tergantung pada ukuran probe, gaya yang diberikan, arah penetrasi, resistansi jaringan, dan kecembungan mahkota. Kedalaman penetrasi probe dari apeks jaringan ikat ke junctional epithelium adalah 0.3 mm. Gaya tekan pada probe yang dapat ditoleransi dan akurat adalah 0.75 N. Teknik probing yang benar adalah probe dimasukkan pararel dengan aksis vertikal gigi dan berjalan secara sirkumferensial mengelilingi permukaan setiap gigi untuk mendeteksi daerah dengan penetrasi terdalam (Carranza, 1990). Jika terdapat banyak kalkulus, biasanya sulit untuk mengukur kedalaman poket karena kalkulus menghalangi masuknya probe. Maka,dilakukan pembuangan kalkulus terlebih dahulu secara kasar (gross scaling) sebelum dilakukan pengukuran poket (Fedidkk, 2004)Ket. Probe berjalan untuk mengetahui poket dan perluasannya.(Carranza, 1990)Untuk mendeteksi adanya interdental craters, maka probe diletakkan secara oblique baik dari permukaan fasial dan lingual sehingga dapat mengekplorasi titik terdalam pada poket yang terletak di bawah titik kontak (Carranza, 1990).Ket. Insersi probe secara vertikal (kiri) tidak mendeteksi interdental crater; probe dengan posisi oblique (kanan) mencapai titik terdalam crater. (Carranza, 1990)Pada gigi berakar jamak harus diperiksa dengan teliti adanya keterlibatan furkasi. Probe dengan desain khusus (Nabers probe) memudahkan dan lebih akurat untuk mengekplorasi komponen horizontal pada lesi furkasi (Carranza, 1990).Ket. Eksplorasi dengan probe periodontal (kiri); Nabers probe (kanan) (Carranza, 1990)Selain kedalaman poket, hal lain yang penting dalam diagnostik adalah penentuan tingkat perlekatan (level of attachment). Kedalaman poket adalah jarak antara dasar poket dan margin gingiva. Kedalaman poket dapat berubah dari waktu ke waktu walaupun pada kasus yang tidak dirawat sehingga posisi margin gingiva pun berubah. Poket yang dangkal pada 1/3 apikal akar memiliki kerusakan yang lebih parah dibandingkan dengan poket dalam yang melekat pada 1/3 koronal akar. Cara untuk menentukan tingkat perlekatan adalah pada saat margin gingiva berada pada mahkota anatomis, tingkat perlekatan ditentukan dengan mengurangi kedalaman poket dengan jarak antara margin gingiva hingga cemento-enamel junction (Carranza, 1990).Insersi probe pada dasar poket akan mengeluarkan darah apabila gingiva mengalami inflamasi dan epithelium poket atrofi atau terulserasi. Untuk mengecek perdarahan setelah probing, probe perlahan-lahan dumasukkan ke dasar poket dan dengan berpindah sepanjang dinding poket. Perdarahan seringkali muncul segera setelah penarikan probe, namun perdarahan juga sering tertunda hingga 30-60 detik setelah probing (Carranza, 1990).

12